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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Condrosarcoma

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Cuello femoral, Mano 0 comentários

Diagnóstico de tumores

Diagnóstico de tumores

Parámetros para guiar el diagnóstico de tumores:

1. Introducción:

Si se sospecha neoplasia, el paciente debe ser analizado inicialmente con valoración clínica, pruebas de laboratorio, métodos de imagen y examen anatomopatológico. Este estudio multidisciplinar es necesario para un diagnóstico certero, que permitirá un manejo adecuado en cada caso.

Datos como el sexo, la edad y la localización, asociados a la radiografía simple, son los parámetros iniciales, que permiten las primeras hipótesis diagnósticas. Se debe realizar tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear, así como gammagrafía, para evaluar la ubicación, extensión, número de lesiones y sus relaciones con las estructuras vecinas.

Diagnóstico de tumores.

2. Parámetros:

Debemos analizar los siguientes aspectos de la lesión:

1) Identificar el hueso o huesos comprometidos;

2) En cuanto al número de heridos:  

          2.1) Localizado en un hueso: monotópico;

          2.2) Lesión en varios huesos: monotópica y poliostótica;

          2.3) Lesiones múltiples en un hueso: politópicas y monostóticas;

          2.4) Lesiones múltiples en diferentes huesos: politópicas y poliostóticas.

3) Respecto a la localización en el hueso:

          3.1) Epífisis, metáfisis o diáfisis;

          3.2) Región cortical, esponjosa, subperióstica, paraóstica o yuxtacortical;

          3.3) Central o excéntrica.

4) Límites de la lesión ósea:

          4.1) Precisa, imprecisa, infiltrativa o permeativa, rodeada o no de esclerosis reaccionaria;

          4.2) Va más allá de la corteza con una lesión extraósea;

          4.3) Llega a los tejidos blandos (sí/no) (desplaza/infiltra);

          4.4) Supera la línea de crecimiento.

5) Respecto a otros aspectos de la lesión:

          5.1) Destructivo (osteolítico)

          5.2) Condensante u osteogénico

          5.3) Multiloculado, “en pompas de jabón”

          5.4) Calcificaciones: focales, difusas, estriadas

6) Tipo de reacción perióstica:

          6.1) En rodajas finas – “con piel de cebolla”

          6.2) En láminas gruesas

          6.3) Espiculadas – “en los rayos del sol” o “en un peine”

          6.4) Estudio perióstico interrumpido por el tumor – Triángulo de Codman

 

3. Diagnóstico:

 Métodos de estudio para el examen anatómico patológico:

 Citología:

Es el estudio de células descamadas obtenidas de secreciones, excreciones u obtenidas con agujas y realizando “imprints” (impresión de fragmentos de tejido en portaobjetos). Rara vez debe usarse para diagnosticar neoplasia ósea. Su importancia radica principalmente en la correlación citohistológica.

Biopsia por punción:

Recolección de material con trefinas para inclusión en parafina y examen microscópico. Aunque el material obtenido por este método es pequeño, cuando es recolectado de un área importante de la neoplasia y por un ortopedista con experiencia en el manejo de estas lesiones, posibilita un diagnóstico definitivo. El lugar de obtención de este material debe ser planificado por el cirujano, con el fin de evitar la alteración del equilibrio del tumor en los tejidos vecinos, evitando su diseminación.

Biopsia incisional:

Es el método más utilizado para diagnosticar tumores óseos. Se debe planificar el sitio de la biopsia, no sólo en términos del área que permitirá un mejor diagnóstico histológico sino también para predecir la resección futura del tumor, que debe incluir la piel de la región biopsiada. La biopsia no debe realizarse en localizaciones inadecuadas del tumor, como zonas de necrosis, hemorragia, triángulo de Codman o en zonas que sólo presenten esclerosis ósea reaccional peritumoral.

biopsia congelada

Se realiza durante el procedimiento quirúrgico. Este método no se recomienda cuando hay tejido óseo. En esta situación, la posibilidad de que se produzca un error de diagnóstico es alta. Los errores diagnósticos en numerosas lesiones óseas con células gigantes multinucleadas, en los diversos tumores de células indiferenciadas, de células pequeñas y de células redondas, la imposibilidad de un diagnóstico diferencial histológico cuando existe tejido óseo neoformado en el callo de fractura, el osteosarcoma y la miositis osificante, son algunos Ejemplos que contraindican el método. El examen congelado puede ser útil en casos de lesiones metastásicas y aun así, la velocidad del método no alterará el abordaje operatorio.

Estudio microscópico:

Los fragmentos obtenidos por punción o biopsia incisional deben incluirse en parafina y posteriormente teñirse con hematoxilina-eosina. Para el diagnóstico diferencial se suelen utilizar métodos especiales como el PAS (ácido de Schiff periódico) y la impregnación con plata para estudiar la reticulina, por ejemplo, entre sarcoma de Ewing, linfomas y PNET (tumor neuroectodérmico primitivo). El PAS, que demuestra glucógeno y una cantidad escasa de reticulina, es común para diagnosticar el sarcoma de Ewing. En los Linfomas la reticulina es abundante y el PAS es negativo. Las técnicas de inmunohistoquímica con inmunoperoxidasa están entrando en la rutina de los exámenes anatomopatológicos. Están indicados principalmente en la búsqueda del diagnóstico del órgano de origen de neoplasias metastásicas en los huesos. El uso de marcadores que permiten identificar el origen de la célula neoplásica es cada vez más utilizado en la práctica diaria. Algunos ejemplos son el PSA, para identificar neoplasias originadas en la próstata, CK7 para neoplasias primitivas de pulmón, CK20 para neoplasias primitivas del tracto digestivo y receptores de estrógenos y progesterona para neoplasias de mama.

Piezas quirúrgicas:

Rutinariamente se debe examinar una muestra quirúrgica externamente y en los cortes. Externamente para análisis de márgenes quirúrgicos con el fin de verificar si la neoplasia fue extirpada por completo. En los cortes comprobamos la afectación del hueso, extensión y dimensiones de la neoplasia y sus principales caracteres macroscópicos para un adecuado estudio microscópico. (Figura 1) 

Cuando el estudio de una resección quirúrgica es de un paciente sometido a quimioterapia preoperatoria, particularmente en osteosarcoma y sarcoma de Ewing, el estudio de la pieza debe seguir un examen sistematizado, ya que el objetivo es analizar la respuesta de la neoplasia a la terapia. Las etapas del estudio serán las siguientes:

A) Se realizarán cortes de la pieza quirúrgica en toda su longitud con un espesor máximo de 0,5 cm,

B) Uno o más cortes deben reproducirse en un “escáner” de computadora o fotografiarse y radiografiarse,

C) Esta reproducción debe ser cuadriculada desde el extremo proximal al distal,

D) Los fragmentos de cada zona accidentada deben examinarse minuciosamente al microscopio para cuantificar la necrosis de la neoplasia y la persistencia de células tumorales histológicamente viables,

E) El informe final del estudio de toda la muestra debe calificarse según la respuesta a la quimioterapia preoperatoria según los criterios de Huvos.

Criterios de Huvos:

Grado I: hasta un 50% de necrosis tumoral;

Grado II: 50 a 90% de necrosis tumoral;

Grado III: más del 90% de necrosis;

Grado IV: 100% necrosis tumoral – Ausencia de células neoplásicas histológicamente viables.

Con esta titulación, el oncólogo podrá orientar el tratamiento postoperatorio teniendo en cuenta el peor pronóstico estadístico en los casos de grúas I y II y mejor en los de III y IV.

Vídeo: Diagnóstico de lesiones óseas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

Condroma
Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fémur, Rodilla 0 comentários

Condroma yuxtacortical

Condroma: tumor benigno del cartílago de los huesos

El condroma es un tumor cartilaginoso benigno que suele afectar a los huesos cortos de las manos y los pies (fig. 18). Esencialmente, es una masa que se forma a partir de tejido cartilaginoso. Puede aparecer como una única lesión o, en casos más graves, afectar a varios huesos, formando lo que se conoce como encondromatosis.

La encondromatosis unilateral es una forma específica de displasia ósea, llamada enfermedad de Ollier (fig. 19a; 19b; 19c), caracterizada por la presencia de múltiples condromas en un lado del cuerpo. Por otro lado, el síndrome de Maffucci es una afección aún más rara, caracterizada por la presencia de múltiples encondromas asociados a hemangiomas.

Aunque es menos común, el condroma también puede desarrollarse en huesos largos, como el fémur distal (fig. 20), el húmero proximal y la tibia. En estas localizaciones, el diagnóstico diferencial entre el condroma y otras enfermedades, como el infarto óseo y el condrosarcoma central, puede resultar complicado. El infarto óseo, generalmente indoloro, puede detectarse mediante exámenes radiológicos, mientras que el condrosarcoma central es sintomático, con erosión del hueso cortical interno. En estos casos, la observación clínica y radiológica es crucial antes de cualquier intervención terapéutica.

Radiográficamente, el condroma suele aparecer como un área de enrarecimiento, que puede presentar puntos de calcificación y eventualmente provocar deformidades óseas.

El tratamiento típico del condroma implica legrado de la lesión y, si es necesario, injerto óseo. Cuando el condroma afecta la superficie externa de los huesos se le conoce como condroma yuxtacortical y generalmente se trata con resección quirúrgica parietal (fig. 21).

En definitiva, el condroma es una patología benigna, pero su presencia y comportamiento deben ser monitorizados y tratados cuidadosamente para evitar complicaciones.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Author drpprb@gmail.com Categories Ilíaco, Pelvis, Técnicas 0 comentários

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total. Paciente femenina de 19 años que consulta por malestar y aumento de volumen en pelvis izquierda. Clínicamente se presentó dolor leve a la palpación del ala ilíaca, palpándose una tumoración dura y adherente. Respondido el 18 de diciembre de 2002, con los siguientes exámenes de imagen: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 1: Radiografía del 18/12/2002, pelvis anterior, con lesión condensante afectando la ilíaca izquierda
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 2: Radiografía de la cuenca en let, mostrando numerosos focos de calcificación.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figura 3: Radiografía alar, tumor extracortical, intra y extrapélvico de gran tamaño.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 6: Gammagrafía ósea, fase tardía, frontal, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 7: Gammagrafía ósea, tardía, fase posterior, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 8: Gammagrafía de pelvis localizada, detallando la afectación de la ilíaca derecha.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 9: Resonancia magnética axial, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 10: Resonancia magnética coronal, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 11: Resonancia magnética T2 axial de alta señal, con un gran tumor extracortical, que afecta las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Resonancia magnética coronal, con alta señal en T2, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 13: RMN espir axial T1, con supresión grasa, que muestra reacción perióstica en espículas y focos de calcificación.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 14: RMN axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Otro corte axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RMN coronal T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 17: Tomografía axial, densidad ósea, tumor de gran tamaño que afecta al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografía axial, densidad de tejidos blandos, tumor de gran tamaño que afecta a la ilíaca izquierda.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografía coronal, densidad ósea, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografía coronal, densidad de tejidos blandos, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 21: Paciente en decúbito lateral derecho, demarcación del colgajo de piel que será resecado en bloque, junto con el tumor. La flecha señala la biopsia realizada en otro servicio por un cirujano general, en dirección perpendicular a la incisión quirúrgica, complicando el abordaje.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 22: Incisión amplia para permitir una resección con margen de seguridad, para garantizar la curación de este condrosarcoma, ya que la cirugía es el único recurso para tratar esta lesión. Tenga en cuenta el gran colgajo de piel que debe eliminarse debido a la incisión de la biopsia errónea.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 23: Disección con hemostasia cuidadosa, seccionando y ligando los segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 24: Aislamiento del nervio femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 25: Disección de los vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 26: Exposición de la vena ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 27: Ligadura de la vena ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura de la arteria ilíaca interna.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 29: Disección de la región sacroilíaca y preparación para la osteotomía.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 30: Disección del tendón del músculo psoas, separándolo del músculo ilíaco, que será retirado junto con la pieza quirúrgica, como margen de seguridad oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 31: Resección en bloque de la hemipelvis izquierda y revisión de la hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 32: Aspecto de la reconstrucción, con el colgajo de piel para cerrar la herida quirúrgica.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 33: Aspecto de la pieza quirúrgica, resecada en bloque, junto con la piel, el trayecto de la biopsia y los tejidos blandos sanos circundantes, a modo de margen.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 34: Vista del anillo obturador y el segmento de la sínfisis púbica en el lado izquierdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 35: Vista de la superficie ventral de la hemipelvis resecada, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la cadera, mostrando el gran volumen tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 36: Radiografía del postoperatorio inmediato, tras resección completa de la hemipelvis izquierda, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la articulación de la cadera izquierda.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 37: Radiografía de la pieza quirúrgica, mostrando el tumor extracortical, afectando la tabla interna y la tabla externa del hueso ilíaco izquierdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 38: Radiografía de la pieza quirúrgica, que muestra el acetábulo y la cabeza femoral resecados en bloque.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 39: Radiografía de la pieza quirúrgica, en alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 40: Aspecto de la pieza quirúrgica con tejidos blandos macroscópicamente sanos que rodean el tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 41: Sección de la pieza quirúrgica que muestra la lesión rodeada de tejido sano.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figura 42: Valoración de la pieza quirúrgica por parte del servicio de Patología.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 43: Varios cortes para estudiar los márgenes.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 44: En mayor aumento, detallando la apariencia macroscópica de este condrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 45: Los distintos cortes permiten una mejor evaluación de la pieza de resección.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 46: Corte que muestra la cubierta de piel y tejido celular subcutáneo, el tumor y la cabeza femoral resecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 47: Paciente de 20 años, un año de postoperatorio. Carga completa con ayuda de muletas.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 48: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista frontal.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 49: Un año después de la operación, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil izquierdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 50: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil derecho, buena función.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 51: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista frontal.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 52: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 53: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 54: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 55: Después de un año y seis meses, carga completa con flexión de miembros inferiores.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 56: ¡¡¡Carga total en una sola pierna en el miembro operado!!! Buena recuperación funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 57: Radiografía al año y seis meses postoperatoria. El miembro inferior izquierdo parece flotar, pero en realidad hay una fibrosis cicatricial que sostiene el miembro e impide un mayor ascenso.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 58: RM coronal T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RMN axial T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, dos años después de la cirugía, sin signos de recurrencia.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 61: RMN axial T2 Stir, dos años después de la cirugía, buena apariencia local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 62: RMN coronal T2, dos años después de la cirugía.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RMN axial T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía, buen aspecto, sin recurrencia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografía de tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Resonancia magnética del tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 69: Tres años postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 70: Vista de perfil tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 71: Postoperatorio de tres años. El acortamiento del lado izquierdo se compensa fácilmente con un tacón tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 72: Vista de perfil tres años después de la operación. El acortamiento se compensa con el tacón Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 73: Caderas y rodillas en flexión, con carga completa, sin ayuda de muletas, con compensación en los zapatos.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figura 74: Carga total en una sola pierna en la extremidad operada, tres años después de la operación.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 75: Aspecto clínico del paciente a cuatro años de la cirugía, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 76: Cuatro años después de la cirugía, compensación con zapatos.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 77: 12 años y tres meses después de la cirugía, buen aspecto clínico, discrepancia de miembros inferiores sin cambios.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 78: Carga total en una sola pierna, sin asistencia, soportando el miembro operado, 12 años y tres meses después de la cirugía.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 79: Flexión de miembro inferior con carga, muy buena función, Pelvectomía sin reconstrucción.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figura 80: El 12/05/2015, 12 años y tres meses después de la cirugía. Aspecto estable de la discrepancia. Muy buen resultado cosmético y funcional.
La paciente muestra felizmente su vida sin limitaciones importantes. Muestra superación completa del déficit funcional, realizando con soltura las actividades de la vida diaria, figuras 81 a 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 81: Picnic con amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 82: Disfrutando de la Cascada.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 83: Citas felices.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 84: ¡¡¡Jugando a los bolos!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 85: Mostrando felizmente el embarazo.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 86: Bautizando a la hija.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 87: Paseo por el parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 88: Familia completa. De vuelta a la cascada.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 89: ¡¡¡Ups!!! ¡Apoyando el Mundial 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 90: Disfrutando del campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 91: Radiografías de pelvis, mostrando la pelvectomía interna izquierda, el 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 92: Postoperatorio a 12 años y tres meses de pelvectomía izquierda. Aspecto de la adaptación MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 93: Escanometría que muestra el acortamiento del MIE de 5,08 cm, el 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 94: Radiografía de la pelvis que muestra el ascenso proximal del MIE, sostenido por tejido cicatricial fibroso.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 95: Radiografía con carga, el 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 96: Radiografía de la cuenca de Lowenstein, el 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 97: Informe radiológico del 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 98: Resonancia magnética de tórax normal, el 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 99: Resonancia magnética de tórax, sin cambios, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 100: Resonancia magnética de pelvis que muestra acomodación del MIE, el 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: Resonancia magnética de pelvis, coronal con saturación grasa, con cambios adaptativos de MIE, el 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 102: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 104: Informe de resonancia magnética de pelvis, de fecha 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 105: Informe de resonancia magnética de pelvis, del 16/06/2015, parte b.

Vídeo 1 : Marcha con apoyo total en la extremidad operada, carga en una sola pierna con buen equilibrio, buena función de flexión de caderas y rodillas con carga. Excelente resultado funcional de una hemipelvectomía interna total, sin reconstrucción, a 12 años y tres meses de la cirugía.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Hombro, Pelvis 0 comentários

Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos

Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos. Historia:  En 1920, el Comité de Registro de Sarcoma Óseos de Colegio Americano de Cirugía, compuesto por Ewing, Codman y Bloodgood, publicó la primera clasificación sistemática de los tumores óseos. Esta clasificación englobó una gran variedad de entidades clínico-patológicas que se subdividían básicamente en: 

Condrosarcoma - Condroma: Historia, Aspectos Clínicos, Clasificación, Diagnóstico Diferencial, Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

– Tumores primarios de los huesos.
– Tumores desarrollados en tumores óseos pre-existentes.
– Tumores  derivados de radiación ionizante.
– Tumores que invaden los huesos originados en los tejidos blandos.
– Tumores primarios de las articulaciones.
– Tumores metastásicos no esqueléticos23.

     En 1925, Keiller y posteriormente Phemister, 1930, fueron los primeros en separar el Condrosarcoma de los sarcomas osteogénicos, considerando la distinción entre sus características morfológicas y clínico-radiológica, evolución más lenta y mejor pronóstico. En 1939 el ¨Comité de Registro de Sarcomas óseos¨, incluyó al Condrosarcoma como una entidad distinta.

     Lichtenstein y Jaffe, en 1943, establecen la clara diferencia entre Osteosarcoma y Condrosarcoma. El Osteosarcoma es un tumor productor de osteóide neoplásico, en cambio el Condrosarcoma ocurre a partir del cartílago totalmente desarrolado, muchas veces presentando calcificaciones y osificaciones, pero nunca produciendo osteóide neoplásico2. 

     Definición:El Condrosarcoma e una neoplasia maligna de naturaleza mesenquimal, productora desustancia intersticial y células que asumen aspecto de cartílago hialino, con grados variables de inmadurez y focos de calcificación frecuente. Es la lesión maligna más frecuente después del Osteosarcoma23,24 y el tumor de Ewing (silabus), puede aparecer en cualquier edad, con predominio entre los 30 y 40 años7,11,22, con relatos en la literatura entre 3 y 73 años15.

     El Condrosarcoma ocurre en los huesos de origen endocondral, principalmente en la raíz de los miembros: hombro (Figuras 1 a 3), pelvis (Figuras 4 a 10), costillas y esqueleto axial1, siendo raro en los huesos de origen membranoso11,14,15,24.

     La mayoría de los casos son indoloros y no causan déficit motor. La ocurrencia de fracturas es poco frecuente7,10,13,22 y los pacientes buscan atención después de muchos años de aparecido el tumor, pues los síntomas surgen tardíamente. Huvus11 relató un caso de Condrosarcoma de costilla que progreso durante 15 años, antes de que el paciente buscara atención médica. 

     Las figuras 1 a 10 ilustran grandes Condrosarcomas de la cintura escapular y la cintura pélvica, que evolucionaron lentamente.

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Figura 1: Condrosarcoma con lesión en borde medial de la escápula.
Figura 2: Extensión del tumor a región anterior de la axila.
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Figura 3: En perfil, prominencia superior de la lesión. Neoplasia de crecimiento lento y muchas veces indolora.
Figura 4: Grande condrossarcoma implantado no ramo íliopúbico
Figura 4: Gran condrosarcoma implantado en rama iliopúbica.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral. Figura 6: Radiografia após ressecção, com função normal do quadril.
Figura 5: Corte de la pieza resecada, evidenciando los márgenes y el tejido neoplasico irregular de aspecto cartilaginoso, con áreas de calcificación y necrosis tumoral.
Figura 6: Radiografía después de la resección con función normal de la cadera.
Figura 7: Outro exemplo no ilíaco - radiografia com lesão na pelve esquerda. Figura
8: Tomografia com focos de calcificação.
Figura 7: Otro ejemplo en Ilíaco - radiografía con lesión de la pelvis izquierda.
Figura 8: Tomografía con focos de calcificación.
Figura 9: Ressonância T1 evidenciando grande volume tumoral intra-pélvico.
Figura 10: Captação de contraste pela lesão.
Figura 9: Resonancia T1 evidenciando gran volumen tumoral intra-pelvico.
Figura 10: Captación de contraste de la lesión.

Clasificación: Pueden ser clasificados en cuanto a la localización, histología y origen.

     En cuanto a la localización pueden ser:

A- central (Figuras 11 a 15);
B- juxtacortical, paraostal o periostal2,6,23,24 (Figuras 16 y 17);
C- periférico o exofitico, que ocurre sobre osteocondroma28 (Figuras 18 y 19);
D- de tejidos blandos13 (Figuras 20 a 31).

GI=253]

Figura 11: Tumor central, com focos de calcificação, erosão da cortical e alargamento do canal medular.
Figura 11: Tumor central, con focos de calcificación, erosión de la cortical y ensanchamiento del canal medular.
Figura 12: Ressonância magnética com focos de calcificação.
Figura 13: Forte captação de contraste no local da lesão.
Figura 12: Resonancia magnética con focos de calcificación.
Figura 13: Fuerte captación de contraste en el lugar de la lesión.
Figura 14: Corte da peça cirúrgica evidenciando tumor que infiltrou os tecidos moles, pelo trajeto da agulha de biópsia.
Figura 14: Corte de la pieza quirúrgica que muestra un tumor que ha infiltrado los tejidos blandos, siguiendo el trayecto de la aguja de biopsia.
Figura 15: As células cartilaginosas nutrem-se por embebição, implantando-se com facilidade. Em detalhe a disseminação iatrogênica do tumor.
Figura 15: Las células cartilaginosas se nutren por imbibición, implantándose con facilidad. En detalle, la diseminación iatrogénica del tumor.
Figura 16: Radiografia de condrossarcoma justacortical, com grande tumor provocando impressão na cortical lateral do úmero.
Figura 16: Radiografía de condrosarcoma juxtacortical, con gran tumor produciendo impresión de la cortical lateral del húmero.
Figura 17: Corte da peça evidenciando lesão cartilaginosa com erosão da cortical. O periósteo contorna externamente o tumor.
Figura 17: Corte de la pieza evidenciando lesión cartilaginosa con erosión de la cortical. El periostio contornea externamente al tumor.
Figura 18: Condrossarcoma periférico do fêmur esquerdo, secundário à malignização de osteocondromatose. Observe os osteocondromas na região metafisáriado fêmur direito (um pediculado na face lateral e outro séssil medialmente).
Figura 18: Condrosarcoma periférico de fémur izquierdo secundario a malignización de osteocondromatosis. Observe los osteocondromas en la región metafisaria del fémur derecho ( uno pediculado en cara lateral y otro sésil medialmente).
Figura 19: Na ressonância magnética o condrossarcoma periférico secundário à osteocondromatose do fêmur esquerdo apresenta heterogeinicidade e intensa captação de contraste tanto na periferia como no interior da lesão.
Figura 19: Resonancia magnética con condrosarcoma periférico secundario a osteocondromatosis del fémur izquierdo presenta heterogenicidad e intensa captación de contraste tanto en la periferia como en el interior de la lesión.
Figura 20: Condrossarcoma de tecidos moles da mão.
Figura 21: Apresentando baixo sinal em T1.
Figura 20: Condrosarcoma de tejidos blandos de la mano.
Figura 21: Presentando baja señal en T1.
Figura 22: Alto sinal em DP e imagem heterogênea com realce intenso pelo contaste em T1.
Figura 23: Com supressão de gordura e contraste (gadolíneo).
Figura 22: Alta señal en DP e imagen heterogenea con realce intenso a través de contraste en T1.
Figura 23: Con supresión grasa y contraste (gadolinio).
Figura 24: Condrossarcoma de tecidos moles na face lateral da coxa esquerda, próximo à patela (abaulamento lateral).
Figura 25: O paciente realizou biópsia em outro Hospital, por incisão horizontal, inadequada.
Figura 24: Condrosarcoma de tejidos blandos en cara lateral del muslo izquierdo, próximo a la rótula (abultamiento lateral).
Figura 25: Al paciente le realizaron biopsia en otro Hospital, con incisión transversal inadecuada.
Figura 26: Cintilografia com hipercaptação nos tecidos moles.
Figura 27: Rm mostra a cortical do fêmur preservada.
Figura 26: Centellografía con hipercaptación de los tejidos blandos.
Figura 27: RM muestra la cortical del fémur preservada.
Figura 28: RM de Condrossarcoma extra ósseo. Cortes axiais,com lesão apresentando baixo sinal em T1, acometendo a fascia lata.
Figura 29: Em T2 apresenta alto sinal, heterogênio, com evidente infiltração e destruição da fascia.
Figura 28: RM de Condrosarcoma extra óseo. Cortes axiales, con lesión presentando baja señal en T1, comprometiendo la fascia lata.
Figura 29: En T2 presenta alta señal, heterogenea, con evidente infiltración y destrucción de la fascia.
Figura 30: Em T1 com supressão verificamos alto sinal.
Figura 31: Captação intensa de contraste.
Figura 30: En T1 con supresión grasa verificamos alta señal.
Figura 31: Captación intensa de contraste.

En cuanto a la HISTOLOGÍA presentan diferentes aspectos, y podemos separarlos en:

A) Grado de Anaplasia: clasificándose en grado I, II y III, dependiendo de la celularidad y mitosis atípicas11,24, siendo: 

–Condrosarcoma grado I, bien diferenciado, estructura semejante al cartílago hialino pero con celularidad aumentada, distribución irregular de las lagunas y número variado de células por laguna, por veces binucleadas, hipercomaticas y polimórficas (Figura 10.32);

–Condrosarcoma grado II, moderadamente diferenciado, mayor número de células por lagunas con gran pleomorfismo y desarrollo celular (Figura 10.33);

–Condrosarcoma grado III, indiferenciado, acentuada anaplasia, áreas mixoides, células iniferenciadas y escasa matriz hialina (Figura 34).

B)  Desdiferenciado: áreas nítidas de cartílago maduro y otras áreas de inmadurez, presentando alta celularidad y mitosis atípicas8 (Figura 35);

C)  Mesenquimal: raro, presentando campos de cartílago hialino entrecruzado por neoplasia indiferenciada de células pequeñas y redondas8 (Figura 35);

D)  Células Claras: raro, presentando células redondas con citoplasma claro y vascularizado y con poca atípia celular2 (Figura 37).

GI=265]

     En cuanto al ORIGEN pueden ser:

1- Primario, cuando ocurre en un tejido que no ha tenido lesión previa (Figura 38 y 39).

2- Secundario, que se origina sobre una lesión cartilaginosa benigna preexistente2,3,6,8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 32: Condrossarcoma grau I, que pode apresentar dificuldade no diagnóstico diferencial histológico com o condroma.
Figura 32: Condrosarcoma grado I, que puede presentar dificultad en el diagnóstico diferencial histológico con el condroma
Figura 33: Condrossarcoma grau II, maior número de mitoses e desordem.
Figura 34: Condrossarcoma grau III, maior celularidade e atipia.
Figura 33: Condrosarcoma grado II, mayor número de mitosis y desorden.
Figura 34: Condrosarcoma grado III, mayor celularidad y atipia.
Figura 35: Condrossarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrossarcoma mesenquimal.
Figura 35: Condrosarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrosarcoma mesenquimal.
Figura 37: Condrossarcoma de células claras.
Figura 37: Condrosarcoma de células claras

Quanto à ORIGEM podem ser:

1- Primário, quando ocorre em tecido que não havia lesão prévia (Figuras 38 e 39).

2- Secundário, que se origina sobre uma lesão cartilaginosa benigna preexistente2,3,6.8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 38: Radiografia de condrossarcoma primário no anel obturador da pelve direita.
Figura 38: Radiografía de condrosarcoma primario en agujero obturador de la pelvis derecha.
Figura 39: Tomografia da lesão.
Figura 39: Tomografía de la lesión.
Figura 40: Observe o aspecto do quadril esquerdo deste paciente, portador de Ollier, aos três anos de idade.
Figura 40: Observe el aspecto de la cadera izquierda de este paciente, portador de Ollier, a los tres años d edad.
Figura 41: Paciente com 14 anos.
Figura 42: Após seis anos a lesão cartilaginosa da região trocanteriana apresentou degeneração sarcomatosa, condrossarcoma secundário.
Figura 41: Paciente de 14 años.
Figura 42: Después de seis años, la lesión cartilaginosa de la región trocanterica presenta degeneración sarcomatosa, condrosarcoma secundario.
Figura 43: Aos vinte anos, paciente com encondromatose múltipla, unilateral (doença de Ollier). A lesão do quadril degenerou-se para condrossarcoma.
Figura 43: A los veinte años, paciente con encondromatosis múltiple, unilateral (enfermedad de Ollier). La lesión en la cadera ha degenerado en condrosarcoma
Figura 44: Ressecado o 1/3 proximal do fêmur com a musculatura glútea (com margem). Reconstruido com prótese total do quadril constrita.
Figura 44: Resección de 1/3 proximal del fémur con la muscilatura glútea (con margen). Reconstrucción con prótesis total de cadera constreñida.

 El condrosarcoma secundario ocurre en la enfermedad de Ollier o en el Sindrome de Maffucci en 20 a 30% de los casos2,29
pudiendo ocurrir también a partir de un encondroma único, aunque es rara esta situación.

     Puede incluso ocurrir a partir de la capa cartilaginosa de un osteocondroma solitario, menos de 1%, o en la osteocondromatosis múltiple, cerca del 10%2 y más raramente secundario a la enfermedad de Paget.

     Cuando en un osteocondroma se observa aumento de la lesión después de la maduración esquelética,  se debe pensar en la posibilidad de malignización.

     Esta malignización es caracterizada por aumento del espesor de la capa cartilaginosa mayor de 2cm29, calcificaciones irregulares, aparición de dolor y aspecto heterogéneo de la lesión2,6.

     Debido a las características morfológicas y del comportamiento clínico distintos, consideramos didáctico discutir individualmente sobre la incidencia, aspectos clínicos, radiográficos y anatomopatólogos de cada subtipo: 

1. Condrosarcoma Central o Convencional:

     Es el más frecuente de los condroarcomas, correspondiendo al 90%. Representa entre 10,0 a 14,5% de todos los tumores malignos primarios2,23.

     Según Dahlin y Jaffe afecta a hombres y mujeres igualmente, en cuanto para otros autores la prevalencia por el sexo masculino varia de 10%6,9,14,29 a cerca de 70% conforme Schajowicz2.

     Ocurre mas frecuentemente en adultos entre 30 a 60 años2,14,24,29.

     Su localización es mas frecuente en el segmento proximal del fémur, del húmero y de la tibia; siendo raro en huesos cortos2,23.

     El dolor puede ser un síntoma insidioso por varios años, evolucionando con crecimiento lento, aumento de volumen, restricción de la movilidad, permaneciendo la piel a veces roja y caliente23. Por ser poco sintomático, muchas veces la fractura patológica es la primera manifestación de dolencia2,24.

     La radiografía muestra lesión metafisáriaradiolúcida, sustituyendo la medular ósea. El tumor crece en dirección de la epífisis a la diáfisis y rodea la cortical interna, provocando lesiones en saca bocado. Puede ocurrir expansión de la porción medular del hueso, con insuflación cortical (Figuras 45 y 46). 

Figura 45: Lesão radiotransparente, erosão da cortical interna, insuflação e expansão da porção medular do osso com espessamento da cortical medial.
Figura 45: Lesión radiolúcida, erosión de la cortical interna, insuflación y expansión de la porción medular del hueso con engrosamiento de la cortical medial.
Figura 46: coloração branco-azulada, focos de calcificação e lóbulos. Neste caso houve erosão da cortical e extravazamento do tumor.
Figura 46: Coloración blanco-azulada, focos de calcificación y lóbulos. En este caso hubo erosión y extravasamiento del tumor.

   A radiografia evidencia calcificações frequentes (Figura 47 ). Esta decorre da neoangiogênese do tecido cartilaginoso, que se degenera. Este processo é acelerado nos condrossarcomas e lento nas lesões cartilaginosas benignas e de baixo grau. As calcificações podem ser salpicadas, em flocos de algodão ou anelares23,2,24,13,6,29,5.

   O mapeamento ósseo auxilia no estadiamento do tumor (Figura 48 ). A ressonância magnética e a tomografia são importantes para a avaliação da extensão intramedular e comprometimento extra-ósseo da lesão2.

   A macroscópia apresenta coloração brancoazulada com focos de calcificação amarelada, formando lóbulos separados por septos de tecido conjuntivo e áreas de necrose2,24,6,14 (Figura 49 e 50).

Figura 47: Lesão radiotransparente, com erosão da cortical interna em saca bocado, insuflação, expansão da porção medular do osso e focos de calcificação salpicados.
Figura 47: Lesión radiolúcida, con erosión de la cortical interna en saca bocado, insuflación, expansión de la porción medular del hueso y focos de calcificación salpicados.
Figura 48: Lesão única, hipercaptante no fêmur direito.
Figura 48: Lesión única, hipercaptante del fémur derecho.
Figura 49: foto de segmento da diáfise femoral. A cirurgia com ressecção oncológica é o procedimento mais importante para a cura deste tumor.
Figura 49: Foto del segmento de la diafisis femoral. La cirugía con resección oncológica es el procedimiento más importante para la cura de este tumor.
Figura 50: aspecto macroscópico do corte da peça. Verificamos focos de calcificação, espessamento e erosão em saca bocado da cortical interna.
Figura 50: Aspecto macroscópico del corte de la pieza. Verificamos focos de calcificación, engrosamiento y erosión en saca bocado de la cortical interna,

Histológicamente, el condrosarcoma central muestra hipercelularidad, núcleos grandes, a veces binucleados, polimorfismo, atipia, matriz mixoide intercelular y la invasión y destrucción del hueso trabecular adyacente. Esta histología puede también presentar bajo o alto grado de diferenciación.

      Las lesiones de bajo grado pueden confundirse con tumores cartilaginosos benignos, ya que la diferencia histológica de estos tumores  es sutil. Se considera una lesión de bajo grado cuando hay celularidad, atipia, polimorfismo y celulas binucleadas en grado moderado12 (Figura 51).

    En los de alto grado hay hipercelularidad, atípias y polimorfismo acentuado, con varias figuras mitóticas en matriz intercelular mixoide14,12.

Figura 51: Histologia do caso anterior com grau moderado de atipia celular. Condrossarcoma grau I / II.
Figura 51: Histología del caso anterior con grado moderado de atípia celular. Condrosarcoma grado I/II.

2. Condrosarcoma Yuxtacortical (o de superficie)
     También llamado parostal o periostal, estos tumores se desarrollan en la superficie ósea. Son raros, representan 20% de los condrosarcomas en general son de bajo grado e inciden en adultos jóvenes23. Se ubican en la región metadiafisaria de los huesos largos con preferencia a la región posterior y distal del fémur, anterior y proximal de la tibia y proximal del húmero14.

     La lesión envuelve la cortical, con márgenes mal definidos y crecen de modo mas rápido que un condrosarcoma convencional. Presentan consistencia endurecida, generalmente indolora y sin signos de flogosis en la piel subyacente23 (Figura 52 a 60).
En la  variable altamente maligna ha erosionado la cortical, presenta tumor palpable y tejidos blandos dolorosos2.

Figura 52: Radiografia da coxa direita, com lesão justacortical na face medial da diáfise femoral.
Figura 52: Radiografía de muslo derecho con lesión yuxtacortical en cara medial de la diáfisis femoral.
Figura 53: Tomografia mostrando lesão justacortical, sem comprometimento do canal medular.
Figura 53: Tomografía mostrando lesión yuxtcortical, sin compromiso del canal medular.
Figura 54: Tomografia com densidade para tecidos moles, evidenciando calcificações na musculatura da coxa e tumor heterogênio.
Figura 54: Tomografía con densidad para los tejidos blandos evidenciando calcificaciones en la musculatura del muslo y tumor heterogéneo.
Figura 55: Tomografia com densidade para osso, com tumor extracortical envolvendo a superfície do fêmur, na face lateral, anterior e medial.
Figura 55: Tomografía con densidades para hueso, con tumor extracortical envolviendo la superficie del fémur, en la cara lateral, anterior y medial.
Figura 56: Corte da peça cirúrgica com o condrossarcoma justacortical, apenas na superfície do osso. Observe que a medular óssea e a cortical interna apresentam aspecto normal.
Figura 56: Corte de la pieza quirúrgica con el condrosarcoma yuxtacortical, apenas en la superficie del hueso. Observe que la medular ósea de la cortical interna presenta aspecto normal.
Figura 57: Condrossarcoma justacortical da extremidade distal do fêmur.
Figura 58: RM em T1 verificamos o comprometimento anterior, lateral e posterior extracortical
Figura 57: Condrosarcoma yuxtacortical de la extremidad distal del fémur.
Figura 58: RM en T1 verificamos el comportamiento anterior, lateral y posterior extracortical.
Figura 59: corte da peça mostrando o envolvimento da superfície do osso, sem invasão da medular. Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 59: Corte de la pieza mostrando el envolvimiento de la superficie del hueso, sin invasión de la medular.
Figura 60: RM con fuerte captación de contraste.

En la radiografía se puede ver lesión de rarefacción ósea, transparente, con focos de calcificaciones entre la cortical ósea erosionada y el periostio elevado.

Macroscopicamente el diagnóstico es una lesión mayor de cinco centímetros, lobulada y adherida a la superficie del hueso.

La microscopia es similar al condrosarcoma convencional. Nódulos del tumor pueden invadir los tejidos blandos periféricos.

3. Condrosarcoma periférico o exofitico: Diferenciandose del tipo yuxtacortical, pues surge a partir de un osteocondroma pre-existente. Se debe considerar malignización de un osteocondroma cuando presenta crecimiento de la lesión después de la maduración esquelética, sin trauma previo o fricción repetitiva.

     La radiografía presenta tumores de gran volumen, con áreas radiopacas en la periferia, de aspecto globoso u ovoide, superficie lisa o multilobulada, calcificando la porción central, fuertemente implantado en el hueso huésped, aparentando ser un tumor vegetante o que no siempre se confirma, pues tiene limites externos bien definidos23.
     Crecen mas lentamente que el de tipo central y frecuentemente son grandes al diagnóstico12,14.
     Este tipo de condrosarcoma se trata con resección adecuada. Se debe hacer resección parietal de la porción ósea donde se  encuentra insertado el condrosarcoma29,12, evitándose la disección roma de la superficie de la lesión.

     En la degeneración sarcomatosa ocurre aumento del grosor de la capa cartilaginosa, con calcificaciones irregulares y dolor en donde anteriormente no había dolor2,4.

     Son más frecuentes en el ilíaco y en la escápula, seguido de la región proximal del fémur, distal del fémur, proximal del húmero y proximal de la tibia3,12,23,29.

     Las figuras 61 a 103 ilustran ejemplos de condrosarcoma periférico, secundarios a osteocondroma, con diferentes aspectos, las principales localizaciones en frecuencia. 

Figura 61: Condrossarcoma secundário à osteocondroma. Na TC observamos o aspecto característico da exostose (cortical do osso continuando-se com a cortical da lesão e a medular do osso com a medular da lesão).
Figura 61: Condrosarcoma secundario a osteocondroma. En TC observamos el aspecto característico de exostosis (cortical del hueso continuandose con la cortical de la lesión medular del hueso con medular de la lesión).
Figura 62: Na cintilografia a captação mostra atividade da lesão, após a maturidade esquelética.
Figura 62: En la centellografía la captación muestra actividad de la lesión, después de la madurez esquelética.
Figura 63: Queixa de dor e aumento da lesão na radiografia.
Figura 63: Queja de dolor y aumento de la lesión en la radiografía
Figura 64: A Ressonância em T1 é heterogênea e há grande captação de contraste.
Figura 65: A biópsia nem sempre é positiva e deve-se operar com margem oncológica, pois há áreas de osteocondroma e áreas de condrossarcoma.
Figura 64: La RM en T1 es heterogénea y es grande la captación de contraste.
Figura 65: La biopsia no siempre es positiva y se debe operar con margen oncológico, pues hay áreas de osteocondroma y condrosarcoma.
Figura 66: Na osteocondromatose a incidência de degeneração é dez vezes maior e é mais frequênte quando a lesão é na raíz do membro. O mapeamento mostra captação do lado esquerdo, no ilíaco e na perna.
Figura 66: En la osteocondromatosis la incidencia de degeneración es de diez veces mayor y más frecuente cuando la lesión es en la raiz del miembro. El mapeo muestra captación del lado izquierdo, en ilíaco de la pierna.
Figura 67: Na hemipelve esquerda trata-se de condrossarcoma.
Figura 68: A radiografia exibe a lesão da osteocondromatose na perna.
Figura 67: En la hemipelvis izquierda se trata de un condrosarcoma.
Figura 68: La radiografía exhibe la lesión de osteocondromatosis en la pierna.
Figura 69: TC destaca a agressividade da lesão do iliaco esquerdo. Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 69: TC destaca la agrasividad de la lesión del ilíaco izquierdo.
Figura 70: En la RM en T1 vemos áreas de baja señal y áreas de señal intermedia.
Figura 71: Em T2 sem supressão vemos áreas de alto sinal e de sinal intermediário.
Figura 72: T1 com supressão revela que a lesão é heterogenea.
Figura 71: En T2 sin supresión vemos áreas de alta señal y señal intermedia.
Figura 72: T1 con supresión grasa revela que la lesión es heterogénea.
Figura 73: Em T1, com supressão e contraste, verificamos a captação em um tumor sólido.
Figura 74: Em FFE destaca-se alguns focos de calcificação.
Figura 73: En T1, con supresión grasa y contraste, verificamos captación en un tumor sólido.
Figura 74: En FFE destacándose algunos focos de calcificaciones.
Figura 75: Hipercaptação na cintilografia óssea, sugerindo aumento de atividade metabólica.
Figura 76: A arteriografia revela hipervascularização.
Figura 75: Hipercaptación en centellografía ósea, sugiriendo aumento de actividad metabólica.
Figura 76: La arteriografía revela hipervascularización.
Figura 77: Aspecto cirúrgico do tumor, que deve ser ressecado com margem oncológica.
Figura 78: Radiografia do pós operatório imediato.
Figura 77: Aspecto quirúrgico del tumor, que debe ser resecado con margen oncológico.
Figura 78: Radiografía del post-operatorio inmediato.
Figura 79: Rx da peça
Figura 80: Comparando com o corte anatômico verificamos a correspondência das calcificações e da grande capa de cartilagem.
Figura 79: Rx de la pieza.
Figura 80: Comparando con el corte anatómico verificamos lo que corresponde a las calcificaciones y la gran capa de cartílago.
Figura 81: Osteocondromatose em paciente adulto, com aumento de volume da coxa esquerda. Discreto aumento da temperatura local e dor.
Figura 81: Osteocondromatosis en paciente adulto, con aumento de volumen del muslo izquierdo. Discreto aumento de la temperatura local y dolor.
Figura 82: Radiografia do fêmur esquerdo com volumoso osteocondroma séssil, com a superfície externa borrada, sem contornos nítidos.
Figura 82: Radiografía de fémur izquierdo con osteocondroma voluminoso sésil, con la superficie externa borrada, sin contornos nítidos.
Figura 83: TC com janela para osso.
Figura 84: TC com janela para tecidos moles.
Figura 83: TC con ventana para hueso.
Figura 84: TC con ventana para tejidos blandos.
Figura 85: Tumor na face medial, áreas de baixo sinal.
Figura 86: Calcificação, heterogenicidade e intensa captação na periferia e no interior da lesão.
Figura 85: Tumor en cara medial, áreas de baja señal.
Figura 86: Calcificaciones, heterogenicidad e intensa captación en la periferia y en el interior de la lesión.
Figura 87: Lesão na região metadiafisária proximal da tíbia, condensante, com bordas irregulares e focos de calcificação com aspecto algodonoso.
Figura 87: Lesión en región metafisaria proximal de tibia, densa, con bordes irregulares en focos de calcificación con aspecto algodonoso.
Figura 88: Radiografia mostrando continuidade da lesão com o osso e deformidade da cortical posterior, sugerindo degeneração de osteocondroma.
Figura 88: Radiografía mostrando continuidad de la lesión con el hueso y deformidad de la lesión cortical posterior, sugiriendo degeneración del osteocondroma.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: Tomografia caracterizando o osteocondroma pré-existente e a lesão irregular da degeneração sarcomatosa.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: TC caracterizando el osteocondroma pre-existente y la lesión irregular de la degeneración sarcomatosa.
Figura 91: RM em T1 com áreas de baixo sinal e sinal intermediário.
Figura 92: RM em T2 com aspecto heterogênio e alto sinal.
Figura 91: RM en T1 con áreas de baja señal y señal intermedia.
Figura 92: RM en T2 con aspecto heterogéneo y alta señal.
Figura 93: T1 com supressão e contraste caracterizando a agressividade da lesão. Áreas de baixo sinal com focos de calcificação, outras de sinal intermediário e alto sinal. Forte captação de contraste, principalmente na periferia do tumor. Isto é caracteristico neste tipo de condrossarcoma por aumento da capa cartilaginosa.
Figura 93: T1 con supresión grasa y contraste caracterizando la agresividad de la lesión. Áreas de baja señal con focos de calcificación, otras de señal intermedia y alta señal. Fuerte captación de contraste, principalmente en la periferia del tumor. Esto es característico en este tipo de condrosarcoma por aumento de la capa cartilaginosa.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesão heterogênea, exofítica, com bordas irregulares. A biópsia pode mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesión heterogénea, exofitica, con bordes irregulares. La biopsia puede mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 95: Nestes casos devemos tratar sempre como condrossarcoma e ressecar o tumor com margem.
Figura 96: Deve-se ressecar o tumor com margem, principalmente na superfície.
Figura 95: En estos casos debemos tratar siempre como condrosarcoma y resecar el tumor con margen.
Figura 96: Se debe resecar el tumor con margen, principalmente en la superficie.
Figura 97: A exposição deve ser ampla, sem abrir a fina camada de tecido frouxo que recobre a lesão, procurando-se evitar a recidiva local. A degeneração sarcomatosa é mais frequênte na superfície da lesão.
Figura 97: La exposición debe ser amplia, sin abrir la fina capa de tejido débil que cubre la lesión, procurandose evitar la recidiva local. La degeneración sarcomatosa es mas frecuente en la superficie de la lesión.
Figura 98: Aspecto após a ressecção parietal do tumor, removendo uma faixa de tecido ósseo sadio na profundidade da lesão. Observe o aspecto macroscópico normal do leito cirúrgico.
Figura 98: Aspecto después de la resección parietal del tumor, removiendo una fascia de tejido óseo sano en la profundidad de la lesión. Observe el aspecto macroscópico normal del lecho quirúrgico.
Figura 99: Peça ressecada em bloco.
Figura 100: Radiografia da peça cirúrgica realçando a heterogeneidade da lesão.
Figura 99: Pieza resecada en bloque.
Figura 100: Radiografía de pieza quirúrgica resaltando lo heterogéneo de la lesión.
Figura 101: Radiografia pós operatória em perfil, com bom aspecto, sem sinais de recorrência.
Figura 101: Radiografía lateral post-operatoria, con buen aspecto, sin signos de recurrencia.
Figura 102: Radiografia mostrando cicatrização do leito ósseo cruento, que se encontra em remodelação.
Figura 102: Radiografía mostrando cicatrización del lecho óseo cruento, que se encuentra en remodelación.
Figura 103: Paciente curado do condrossarcoma periférico, exofítico, que cresceu sobre um osteocondroma. Função normal do membro operado.
Figura 103: Paciente curado del condrosarcoma periférico exofitico, que crece sobre un osteocondroma.

El diagnóstico histológico del condrosarcoma bien diferenciado es un desafío.

     El mismo aspecto histológico de irregularidades la disposición del numero de células dentro de la matriz condróide, con alteraciones nucleares de hipercromasia, discreto pleomorfismo y alguna mitosis atípicas, pueden representar entidades diferentes: condrosarcoma, cuando están situados en raíces de miembros y condroma cuando se encuentran en los pies y manos.

     La microscopía ha descrito los condromas de las manos y los pies, semejantes al condrosarcoma central23.
     Los datos de la historia clínica, la localización y los aspectos de imagen deben ser valorizados para la conclusión del diagnóstico y la definición de la conducta adecuada12,14,23.

4. CondrosarcomaMesenquimal

     Descrito inicialmente por Lichtenstein y Bernstein en 195916, es extremadamente raro24. La mayor casuística, treinta casos, fue publicada por Salvador18.

     Caracterizado por áreas de cartílago diferenciada, alternadas por tejido mesenquimático con células redondeadas o fusiformes, altamente vascularizadas con patrón hemangiopericitico2 (Figura 104).  

     Presenta discreto predominio del sexo femenino, ocurre entre la segunda y tercera década de la vida2,6,14, surge frecuentemente en las extremidades inferiores, los maxilares, mandíbula y costillas. El dolor y el aumento de volumen son los principales síntomas clínicos2.

     Puede semejar al condrosarcoma convencional.

     Radiográficamente tiene aspecto agresivo29 con compromiso de los tejidos blandos y metástasis pulmonares frecuentes12.

     Presenta alto grado de malignidad, con pequeñas células azules redondeadas y fusiformes que rodean islas de cartílago, de apariencia benigna bien diferenciada, patrón semejante al hemangiopericitoma24,29.

     Las células asemejándose a condroblastos indiferenciados6.

     Macroscópicamente presentan áreas de coloración blanco-grisácea o colorada, de consistencia blanda alternada con áreas endurecidas, de aspecto cartilaginoso y focos de calcificación.

Figura 104: Histologia de condrossarcoma mesenquimal. Áreas de cartilagem diferenciada, entremeada por células redondas e fusiformes, com vasos de padrão hemangioperiocítico, encontrado no tecido mesenquimatoso.
Figura 104: Histología de condrosarcoma mesenquimal. Áreas de cartilago diferenciado, entrelazadas por células redondas y fusiformes, con vasos de patrón hemangiopericitico, encontrado en tejido mesenquimatoso.

5.Condrosarcoma de Células Claras.

     Neoplasia rara, localizada en las epífisis de los huesos largos y compuesto por células redondas con citoplasma abundante, claro y numerosas células gigantes2,24,29 (Figura 105).

     Afecta esencialmente a los adultos e involucra al fémur proximal, húmero y tíbia2,29.

     La radiografía muestra como una lesión epifisaria, bien definida, semejante al tumor de células gigantes (T.C.G)2 o al condroblastoma, interpretado por algunos autores como la evolución maligna de esta neoplasia4.

     La duda diagnóstica con un condroma puede ocurrir, debiéndose siempre considerar la agresividad radiográfica para la definición de la conducta adecuada.

Figura 105: Histologia de condrossarcoma de células claras. Células redondas, com citoplasma claro e células gigantes.
Figura 105: Histología de condrosarcoma de células claras. Células redondas, con citoplasma claro y células gigantes.

6. Condrosarcoma Desdiferenciado

     Es un sarcoma altamente anaplásico junto a un condrosarcoma maligno de bajo grado, presentando transición abrupta entre ambos29 (Figura 106).

     Puede tener aspecto de fibrohistiocitoma maligno, fobrosarcoma, osteosarcoma o rabdomiosarcoma2,29.

     Aparece en la pelvis y los huesos largos, particularmente al fémur o húmero. Ocurre en pacientes mayores de los veinte años de edad y presenta pico de incidencia entre los 40 y 50 años, sin predilección entre hombres o mujeres.

     En radiografía las lesiones son semejantes al condrosarcoma común, mas la presencia de un área mayor de destrucción cortical sugiere lesión agresiva29.

Figura 106: Histologia de condrossarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartilagem madura, com áreas de imaturidade, caracterizada por celularidade alta e mitoses atípicas.
Figura 106: Histología de condrosarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartílago maduro, con áreas de inmadurez, caracterizada por alta celularidad y mitosis atípicas.

Diagnóstico Diferencial:

    Presenta diagnóstico diferencial con la miositisosificante, o fibroma condromixóide, o T.C.G., o linfoma no Hodgkin6,23,29 y con un quiste óseo aneurismatoco, por ser de carácter multiloculado. Histológicamente, el subtipo cortical asemeja al condroma, al osteocondroma, al condroblastoma y al osteosarcoma de superficie16.

     El condrosarcoma de células claras tiene condrocitos malignos con citoplasma claro, células gigantes tipo osteoclastos y formación de hueso reactivo intralesional causando confusión con osteosarcoma.

     El osteosarcomamesenquimal es formado por islas de cartílago hialino bien diferenciado circundado por laminas de células pequeñas y redondas, que  asemejan al hemangiopericitoma y sarcoma de Ewing14.

     El condroma central de los huesos largos, o condrosarcoma y el infarto óseo son muchas veces de difícil diferenciación, necesitando acompañamiento clínico y radiológico para evaluar la progresión de una lesión, antes de definir la conducta. La biopsia muchas veces no es definitiva para el diagnóstico12,23,29.

Tratamiento:

     El tratamiento del condrosarcoma es quirúrgico25, dibiendo elegir una resección amplia, incluyendo el trayecto de la biopsia13,21.

     La radioterapia es ineficaz6, no controla esta neoplasia. Para las lesiones de alto grado se puede discutir la indicación de quimioterapia utilizando el protocolo para sarcomas de grandes células, basado en antraciclicos9999. Para el condrosarcomamesenquimal, que presenta predominio de células pequeñas e indiferenciadas, cuando esta indicada la quimioterapia recae sobre el protocolo de tratamiento del tumor de Ewing.888

     En ambos casos la respuesta a la quimioterapia suele ser mala6. El tratamiento de esta neoplasia debe ser particularizado para cada subtipo clínico: 

–    Condrosarcoma central:presenta altos índices de cura con la cirugía adecuada, por lo tanto no se puede subestimar su tratamiento con curetajeintralesional seguido de métodos adyuvantes complementarios, sea con fenol, nitrógeno liquido, electrotermia o laser CO221.

     De esta manera. En caso de dusa diagnóstica entre condroma y condrosarcoma de grado I es preferible observar la evolución de la lesión, pues es sabido que la biopsia no será concluyente, ya que el diagnóstico diferencial histológico entre condroma y condrosarcoma de grado I es difícil.

     En algunos casos, estas lesiones pueden ser tratados con cirugía conservadoras sin la realización de biopsia previa21. 

     Cuando los exámenes de imagen: radiografía, TAC y RM, muestran una lesión central, sin erosión de la cortical interna, de grosor normal y sin dolor, se debe reevaluar dentro de tres meses, si no hay  alteración se repite evaluación en seis meses y si permanece inalterado se programa reevaluaciones anuales.

     Si en cualquier momento hubiese alteración del cuadro clínico o de la imagen, se debe tratar como condrosarcoma central, realizándose la resección amplia de la lesión y reconstrucción con endoprótesis no convencional, osteosíntesis con injerto autólogo u homólogo o cirugía ablativa conforme a la necesidad de cada caso.

     En experiencia de esto autores no es necesario operar un condroma indoloro, cuando es hallazgo casual, sin características de agresividad radiologíca. Realizar curetajeintralesional, con adyuvante local e injerto o cemento, no dará necesidad de observación cuidadosa. En caso de que el examen anatomopatológico de toda el curetaje revele un condrosarcoma, será mucho peor volver a operar esta región ya manipulada quirúrgicamente. 

     Hay varios casos de ¨condroma¨ que  la histología del curetajeintralesional corroboró el aspecto de la biopsia de ¨condroma¨ y sin embargo tuvieron evolución desfavorable. El seguimiento de los exámenes de imagen de estos pacientes revelaran que estaba creciendo ¨nueva¨ lesión  local y que se trataba ahora de un condrosarcoma.

     En estos curetajes puede ocurrir diseminación local, a distancia y hasta diferenciación a condrosarcoma, empeorando significativamente el pronóstico.

–  CondrosarcomaYuxtacortical, el tratamiento es esencialmente quirúrgico, pudiéndose realizar la resección parcial parietal EJEMPLO cuando es posible , procedimiento eficaz y de menor morbilidad en relación a la resección segmentaria.

     El perimísio de los tejidos blandos alrededor debe ser removido como margen oncológico, para evitar la recurrencia local.

     Es importante resaltar que cuando ocurre crecimiento de una exostosis ósea después de la madurez esquelética, calcificaciones espesas, sin relación con fricción o trauma, probablemente se trate de un condrosarcoma.

     Esta situación, una muestra de biopsia negativa no excluye la posibilidad de malignidad de la lesión restante, debiéndose realizar la cirugía de resección con margen oncológico, con especial atención a la superficie de la lesión.

–  Condrosarcoma Mesenquimal,  tiene la necesidad del control local con cirugía amplia, pudiendo eventualmente tener indicación de quimioterapia con cisplastina y doxirubicina9999.

–  Condrosarcoma Desdiferenciado, como el Condrosarcoma de Células claras, se debe realizar el control local con cirugía amplia y quimioterapia con cisplatina y doxirubicina9999.

Complicaciones:

     El curetajeintralesional del condrosarcoma puede llevar a la recurrencia local de la enfermedad y a desdiferenciación histológica mas agresiva.

     Los casos de condrosarcomadesdiferenciados, las metástasis hematógenas para los pulmones son frecuentes, pudiendo presentar diseminación linfática y recidiva local29. Muchos condrosarcomas presentan tendencia de diseminación local14, consiguiendo tamaños enormes y tornándose inoperables, causando muerte por compresión o complicaciones de la propagación local.

     La recidiva local aumenta la incidencia de metástasis pulmomares21.

 

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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