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  HomeOncocirugia  |  Condroma

Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Condroma

Condroma
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Condroma

Condroma

El condroma es un tumor benigno que se desarrolla a partir de células cartilaginosas, siendo los huesos cortos de las manos y los pies sus principales lugares de aparición. Generalmente puede presentarse como una lesión solitaria o, en algunos casos, afectar a múltiples huesos, caracterizándose lo que se conoce como encondromatosis.

La encondromatosis unilateral, a su vez, es una forma de discondroplasia que se denomina enfermedad de Ollier. El síndrome de Maffucci se caracteriza por la presencia de múltiples encondromas asociados a hemangiomas.

Aunque el condroma tiene predilección por los huesos cortos, ocasionalmente se puede encontrar en huesos largos, como el fémur distal, el húmero proximal y la tibia. En estas localizaciones es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías, como el infarto óseo, que generalmente es asintomático y puede identificarse mediante hallazgos radiológicos, y el condrosarcoma central grado I, que es sintomático, evoluciona lentamente en el tiempo y provoca lesiones corticales. erosión dentro del hueso, haciéndose cada vez más grande. 

Diferenciar histológicamente entre condroma y condrosarcoma grado I puede ser un desafío, y es preferible un enfoque de observación clínica y radiográfica para determinar el manejo adecuado, ya que el condrosarcoma grado I es de evolución lenta, lo que permite la observación en períodos cortos de tiempo, de tres a seis meses, realizar exámenes de imagen. Si se producen cambios, con empeoramiento de las imágenes, la lesión debe considerarse como condrosarcoma grado I y tratarse como tal. El diagnóstico histológico de esta neoplasia es controvertido. 

Radiográficamente, el condroma se caracteriza por una lesión rara, ocasionalmente con focos de calcificación, que puede provocar deformidades óseas.

El tratamiento del condroma asintomático, descubierto por casualidad, sólo puede ser la observación, ya que generalmente no evoluciona y se comporta como una cicatriz, siendo sólo un hallazgo de la exploración. El legrado de un “condroma”, que en realidad era un condrosarcoma de grado I, puede provocar la diseminación del tumor, dificultando la correcta realización de una cirugía de resección con margen oncológico.

Cuando el condroma afecta la superficie externa de los huesos se denomina condroma yuxtacortical y suele requerir tratamiento quirúrgico mediante resección parietal parcial.

El condroma es un tumor cartilaginoso benigno, generalmente inofensivo, pero requiere seguimiento y, en algunos casos, si progresa, con aumento de la lesión, es necesaria la intervención quirúrgica, con resección del tumor con margen oncológico, para garantizar el mejor resultado para el paciente, evitando recurrencias.

Se debe realizar un seguimiento clínico del paciente asintomático con imágenes a los 3 meses, 6 meses y posteriormente cada año para un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado a tiempo de un posible condrosarcoma grado I, permitiendo tratar de forma adecuada y en buen estado esta lesión. tiempo. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Diagnóstico de tumores

Diagnóstico de tumores

Parámetros para guiar el diagnóstico de tumores:

1. Introducción:

Si se sospecha neoplasia, el paciente debe ser analizado inicialmente con valoración clínica, pruebas de laboratorio, métodos de imagen y examen anatomopatológico. Este estudio multidisciplinar es necesario para un diagnóstico certero, que permitirá un manejo adecuado en cada caso.

Datos como el sexo, la edad y la localización, asociados a la radiografía simple, son los parámetros iniciales, que permiten las primeras hipótesis diagnósticas. Se debe realizar tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear, así como gammagrafía, para evaluar la ubicación, extensión, número de lesiones y sus relaciones con las estructuras vecinas.

Diagnóstico de tumores.

2. Parámetros:

Debemos analizar los siguientes aspectos de la lesión:

1) Identificar el hueso o huesos comprometidos;

2) En cuanto al número de heridos:  

          2.1) Localizado en un hueso: monotópico;

          2.2) Lesión en varios huesos: monotópica y poliostótica;

          2.3) Lesiones múltiples en un hueso: politópicas y monostóticas;

          2.4) Lesiones múltiples en diferentes huesos: politópicas y poliostóticas.

3) Respecto a la localización en el hueso:

          3.1) Epífisis, metáfisis o diáfisis;

          3.2) Región cortical, esponjosa, subperióstica, paraóstica o yuxtacortical;

          3.3) Central o excéntrica.

4) Límites de la lesión ósea:

          4.1) Precisa, imprecisa, infiltrativa o permeativa, rodeada o no de esclerosis reaccionaria;

          4.2) Va más allá de la corteza con una lesión extraósea;

          4.3) Llega a los tejidos blandos (sí/no) (desplaza/infiltra);

          4.4) Supera la línea de crecimiento.

5) Respecto a otros aspectos de la lesión:

          5.1) Destructivo (osteolítico)

          5.2) Condensante u osteogénico

          5.3) Multiloculado, “en pompas de jabón”

          5.4) Calcificaciones: focales, difusas, estriadas

6) Tipo de reacción perióstica:

          6.1) En rodajas finas – “con piel de cebolla”

          6.2) En láminas gruesas

          6.3) Espiculadas – “en los rayos del sol” o “en un peine”

          6.4) Estudio perióstico interrumpido por el tumor – Triángulo de Codman

 

3. Diagnóstico:

 Métodos de estudio para el examen anatómico patológico:

 Citología:

Es el estudio de células descamadas obtenidas de secreciones, excreciones u obtenidas con agujas y realizando “imprints” (impresión de fragmentos de tejido en portaobjetos). Rara vez debe usarse para diagnosticar neoplasia ósea. Su importancia radica principalmente en la correlación citohistológica.

Biopsia por punción:

Recolección de material con trefinas para inclusión en parafina y examen microscópico. Aunque el material obtenido por este método es pequeño, cuando es recolectado de un área importante de la neoplasia y por un ortopedista con experiencia en el manejo de estas lesiones, posibilita un diagnóstico definitivo. El lugar de obtención de este material debe ser planificado por el cirujano, con el fin de evitar la alteración del equilibrio del tumor en los tejidos vecinos, evitando su diseminación.

Biopsia incisional:

Es el método más utilizado para diagnosticar tumores óseos. Se debe planificar el sitio de la biopsia, no sólo en términos del área que permitirá un mejor diagnóstico histológico sino también para predecir la resección futura del tumor, que debe incluir la piel de la región biopsiada. La biopsia no debe realizarse en localizaciones inadecuadas del tumor, como zonas de necrosis, hemorragia, triángulo de Codman o en zonas que sólo presenten esclerosis ósea reaccional peritumoral.

biopsia congelada

Se realiza durante el procedimiento quirúrgico. Este método no se recomienda cuando hay tejido óseo. En esta situación, la posibilidad de que se produzca un error de diagnóstico es alta. Los errores diagnósticos en numerosas lesiones óseas con células gigantes multinucleadas, en los diversos tumores de células indiferenciadas, de células pequeñas y de células redondas, la imposibilidad de un diagnóstico diferencial histológico cuando existe tejido óseo neoformado en el callo de fractura, el osteosarcoma y la miositis osificante, son algunos Ejemplos que contraindican el método. El examen congelado puede ser útil en casos de lesiones metastásicas y aun así, la velocidad del método no alterará el abordaje operatorio.

Estudio microscópico:

Los fragmentos obtenidos por punción o biopsia incisional deben incluirse en parafina y posteriormente teñirse con hematoxilina-eosina. Para el diagnóstico diferencial se suelen utilizar métodos especiales como el PAS (ácido de Schiff periódico) y la impregnación con plata para estudiar la reticulina, por ejemplo, entre sarcoma de Ewing, linfomas y PNET (tumor neuroectodérmico primitivo). El PAS, que demuestra glucógeno y una cantidad escasa de reticulina, es común para diagnosticar el sarcoma de Ewing. En los Linfomas la reticulina es abundante y el PAS es negativo. Las técnicas de inmunohistoquímica con inmunoperoxidasa están entrando en la rutina de los exámenes anatomopatológicos. Están indicados principalmente en la búsqueda del diagnóstico del órgano de origen de neoplasias metastásicas en los huesos. El uso de marcadores que permiten identificar el origen de la célula neoplásica es cada vez más utilizado en la práctica diaria. Algunos ejemplos son el PSA, para identificar neoplasias originadas en la próstata, CK7 para neoplasias primitivas de pulmón, CK20 para neoplasias primitivas del tracto digestivo y receptores de estrógenos y progesterona para neoplasias de mama.

Piezas quirúrgicas:

Rutinariamente se debe examinar una muestra quirúrgica externamente y en los cortes. Externamente para análisis de márgenes quirúrgicos con el fin de verificar si la neoplasia fue extirpada por completo. En los cortes comprobamos la afectación del hueso, extensión y dimensiones de la neoplasia y sus principales caracteres macroscópicos para un adecuado estudio microscópico. (Figura 1) 

Cuando el estudio de una resección quirúrgica es de un paciente sometido a quimioterapia preoperatoria, particularmente en osteosarcoma y sarcoma de Ewing, el estudio de la pieza debe seguir un examen sistematizado, ya que el objetivo es analizar la respuesta de la neoplasia a la terapia. Las etapas del estudio serán las siguientes:

A) Se realizarán cortes de la pieza quirúrgica en toda su longitud con un espesor máximo de 0,5 cm,

B) Uno o más cortes deben reproducirse en un “escáner” de computadora o fotografiarse y radiografiarse,

C) Esta reproducción debe ser cuadriculada desde el extremo proximal al distal,

D) Los fragmentos de cada zona accidentada deben examinarse minuciosamente al microscopio para cuantificar la necrosis de la neoplasia y la persistencia de células tumorales histológicamente viables,

E) El informe final del estudio de toda la muestra debe calificarse según la respuesta a la quimioterapia preoperatoria según los criterios de Huvos.

Criterios de Huvos:

Grado I: hasta un 50% de necrosis tumoral;

Grado II: 50 a 90% de necrosis tumoral;

Grado III: más del 90% de necrosis;

Grado IV: 100% necrosis tumoral – Ausencia de células neoplásicas histológicamente viables.

Con esta titulación, el oncólogo podrá orientar el tratamiento postoperatorio teniendo en cuenta el peor pronóstico estadístico en los casos de grúas I y II y mejor en los de III y IV.

Vídeo: Diagnóstico de lesiones óseas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fémur, Húmero 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fémur, Húmero, Técnicas 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos – Indicaciones – Planificación

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Hombro, Pelvis 0 comentários

Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos

Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos. Historia:  En 1920, el Comité de Registro de Sarcoma Óseos de Colegio Americano de Cirugía, compuesto por Ewing, Codman y Bloodgood, publicó la primera clasificación sistemática de los tumores óseos. Esta clasificación englobó una gran variedad de entidades clínico-patológicas que se subdividían básicamente en: 

Condrosarcoma - Condroma: Historia, Aspectos Clínicos, Clasificación, Diagnóstico Diferencial, Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

– Tumores primarios de los huesos.
– Tumores desarrollados en tumores óseos pre-existentes.
– Tumores  derivados de radiación ionizante.
– Tumores que invaden los huesos originados en los tejidos blandos.
– Tumores primarios de las articulaciones.
– Tumores metastásicos no esqueléticos23.

     En 1925, Keiller y posteriormente Phemister, 1930, fueron los primeros en separar el Condrosarcoma de los sarcomas osteogénicos, considerando la distinción entre sus características morfológicas y clínico-radiológica, evolución más lenta y mejor pronóstico. En 1939 el ¨Comité de Registro de Sarcomas óseos¨, incluyó al Condrosarcoma como una entidad distinta.

     Lichtenstein y Jaffe, en 1943, establecen la clara diferencia entre Osteosarcoma y Condrosarcoma. El Osteosarcoma es un tumor productor de osteóide neoplásico, en cambio el Condrosarcoma ocurre a partir del cartílago totalmente desarrolado, muchas veces presentando calcificaciones y osificaciones, pero nunca produciendo osteóide neoplásico2. 

     Definición:El Condrosarcoma e una neoplasia maligna de naturaleza mesenquimal, productora desustancia intersticial y células que asumen aspecto de cartílago hialino, con grados variables de inmadurez y focos de calcificación frecuente. Es la lesión maligna más frecuente después del Osteosarcoma23,24 y el tumor de Ewing (silabus), puede aparecer en cualquier edad, con predominio entre los 30 y 40 años7,11,22, con relatos en la literatura entre 3 y 73 años15.

     El Condrosarcoma ocurre en los huesos de origen endocondral, principalmente en la raíz de los miembros: hombro (Figuras 1 a 3), pelvis (Figuras 4 a 10), costillas y esqueleto axial1, siendo raro en los huesos de origen membranoso11,14,15,24.

     La mayoría de los casos son indoloros y no causan déficit motor. La ocurrencia de fracturas es poco frecuente7,10,13,22 y los pacientes buscan atención después de muchos años de aparecido el tumor, pues los síntomas surgen tardíamente. Huvus11 relató un caso de Condrosarcoma de costilla que progreso durante 15 años, antes de que el paciente buscara atención médica. 

     Las figuras 1 a 10 ilustran grandes Condrosarcomas de la cintura escapular y la cintura pélvica, que evolucionaron lentamente.

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Figura 1: Condrosarcoma con lesión en borde medial de la escápula.
Figura 2: Extensión del tumor a región anterior de la axila.
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Figura 3: En perfil, prominencia superior de la lesión. Neoplasia de crecimiento lento y muchas veces indolora.
Figura 4: Grande condrossarcoma implantado no ramo íliopúbico
Figura 4: Gran condrosarcoma implantado en rama iliopúbica.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral. Figura 6: Radiografia após ressecção, com função normal do quadril.
Figura 5: Corte de la pieza resecada, evidenciando los márgenes y el tejido neoplasico irregular de aspecto cartilaginoso, con áreas de calcificación y necrosis tumoral.
Figura 6: Radiografía después de la resección con función normal de la cadera.
Figura 7: Outro exemplo no ilíaco - radiografia com lesão na pelve esquerda. Figura
8: Tomografia com focos de calcificação.
Figura 7: Otro ejemplo en Ilíaco - radiografía con lesión de la pelvis izquierda.
Figura 8: Tomografía con focos de calcificación.
Figura 9: Ressonância T1 evidenciando grande volume tumoral intra-pélvico.
Figura 10: Captação de contraste pela lesão.
Figura 9: Resonancia T1 evidenciando gran volumen tumoral intra-pelvico.
Figura 10: Captación de contraste de la lesión.

Clasificación: Pueden ser clasificados en cuanto a la localización, histología y origen.

     En cuanto a la localización pueden ser:

A- central (Figuras 11 a 15);
B- juxtacortical, paraostal o periostal2,6,23,24 (Figuras 16 y 17);
C- periférico o exofitico, que ocurre sobre osteocondroma28 (Figuras 18 y 19);
D- de tejidos blandos13 (Figuras 20 a 31).

GI=253]

Figura 11: Tumor central, com focos de calcificação, erosão da cortical e alargamento do canal medular.
Figura 11: Tumor central, con focos de calcificación, erosión de la cortical y ensanchamiento del canal medular.
Figura 12: Ressonância magnética com focos de calcificação.
Figura 13: Forte captação de contraste no local da lesão.
Figura 12: Resonancia magnética con focos de calcificación.
Figura 13: Fuerte captación de contraste en el lugar de la lesión.
Figura 14: Corte da peça cirúrgica evidenciando tumor que infiltrou os tecidos moles, pelo trajeto da agulha de biópsia.
Figura 14: Corte de la pieza quirúrgica que muestra un tumor que ha infiltrado los tejidos blandos, siguiendo el trayecto de la aguja de biopsia.
Figura 15: As células cartilaginosas nutrem-se por embebição, implantando-se com facilidade. Em detalhe a disseminação iatrogênica do tumor.
Figura 15: Las células cartilaginosas se nutren por imbibición, implantándose con facilidad. En detalle, la diseminación iatrogénica del tumor.
Figura 16: Radiografia de condrossarcoma justacortical, com grande tumor provocando impressão na cortical lateral do úmero.
Figura 16: Radiografía de condrosarcoma juxtacortical, con gran tumor produciendo impresión de la cortical lateral del húmero.
Figura 17: Corte da peça evidenciando lesão cartilaginosa com erosão da cortical. O periósteo contorna externamente o tumor.
Figura 17: Corte de la pieza evidenciando lesión cartilaginosa con erosión de la cortical. El periostio contornea externamente al tumor.
Figura 18: Condrossarcoma periférico do fêmur esquerdo, secundário à malignização de osteocondromatose. Observe os osteocondromas na região metafisáriado fêmur direito (um pediculado na face lateral e outro séssil medialmente).
Figura 18: Condrosarcoma periférico de fémur izquierdo secundario a malignización de osteocondromatosis. Observe los osteocondromas en la región metafisaria del fémur derecho ( uno pediculado en cara lateral y otro sésil medialmente).
Figura 19: Na ressonância magnética o condrossarcoma periférico secundário à osteocondromatose do fêmur esquerdo apresenta heterogeinicidade e intensa captação de contraste tanto na periferia como no interior da lesão.
Figura 19: Resonancia magnética con condrosarcoma periférico secundario a osteocondromatosis del fémur izquierdo presenta heterogenicidad e intensa captación de contraste tanto en la periferia como en el interior de la lesión.
Figura 20: Condrossarcoma de tecidos moles da mão.
Figura 21: Apresentando baixo sinal em T1.
Figura 20: Condrosarcoma de tejidos blandos de la mano.
Figura 21: Presentando baja señal en T1.
Figura 22: Alto sinal em DP e imagem heterogênea com realce intenso pelo contaste em T1.
Figura 23: Com supressão de gordura e contraste (gadolíneo).
Figura 22: Alta señal en DP e imagen heterogenea con realce intenso a través de contraste en T1.
Figura 23: Con supresión grasa y contraste (gadolinio).
Figura 24: Condrossarcoma de tecidos moles na face lateral da coxa esquerda, próximo à patela (abaulamento lateral).
Figura 25: O paciente realizou biópsia em outro Hospital, por incisão horizontal, inadequada.
Figura 24: Condrosarcoma de tejidos blandos en cara lateral del muslo izquierdo, próximo a la rótula (abultamiento lateral).
Figura 25: Al paciente le realizaron biopsia en otro Hospital, con incisión transversal inadecuada.
Figura 26: Cintilografia com hipercaptação nos tecidos moles.
Figura 27: Rm mostra a cortical do fêmur preservada.
Figura 26: Centellografía con hipercaptación de los tejidos blandos.
Figura 27: RM muestra la cortical del fémur preservada.
Figura 28: RM de Condrossarcoma extra ósseo. Cortes axiais,com lesão apresentando baixo sinal em T1, acometendo a fascia lata.
Figura 29: Em T2 apresenta alto sinal, heterogênio, com evidente infiltração e destruição da fascia.
Figura 28: RM de Condrosarcoma extra óseo. Cortes axiales, con lesión presentando baja señal en T1, comprometiendo la fascia lata.
Figura 29: En T2 presenta alta señal, heterogenea, con evidente infiltración y destrucción de la fascia.
Figura 30: Em T1 com supressão verificamos alto sinal.
Figura 31: Captação intensa de contraste.
Figura 30: En T1 con supresión grasa verificamos alta señal.
Figura 31: Captación intensa de contraste.

En cuanto a la HISTOLOGÍA presentan diferentes aspectos, y podemos separarlos en:

A) Grado de Anaplasia: clasificándose en grado I, II y III, dependiendo de la celularidad y mitosis atípicas11,24, siendo: 

–Condrosarcoma grado I, bien diferenciado, estructura semejante al cartílago hialino pero con celularidad aumentada, distribución irregular de las lagunas y número variado de células por laguna, por veces binucleadas, hipercomaticas y polimórficas (Figura 10.32);

–Condrosarcoma grado II, moderadamente diferenciado, mayor número de células por lagunas con gran pleomorfismo y desarrollo celular (Figura 10.33);

–Condrosarcoma grado III, indiferenciado, acentuada anaplasia, áreas mixoides, células iniferenciadas y escasa matriz hialina (Figura 34).

B)  Desdiferenciado: áreas nítidas de cartílago maduro y otras áreas de inmadurez, presentando alta celularidad y mitosis atípicas8 (Figura 35);

C)  Mesenquimal: raro, presentando campos de cartílago hialino entrecruzado por neoplasia indiferenciada de células pequeñas y redondas8 (Figura 35);

D)  Células Claras: raro, presentando células redondas con citoplasma claro y vascularizado y con poca atípia celular2 (Figura 37).

GI=265]

     En cuanto al ORIGEN pueden ser:

1- Primario, cuando ocurre en un tejido que no ha tenido lesión previa (Figura 38 y 39).

2- Secundario, que se origina sobre una lesión cartilaginosa benigna preexistente2,3,6,8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 32: Condrossarcoma grau I, que pode apresentar dificuldade no diagnóstico diferencial histológico com o condroma.
Figura 32: Condrosarcoma grado I, que puede presentar dificultad en el diagnóstico diferencial histológico con el condroma
Figura 33: Condrossarcoma grau II, maior número de mitoses e desordem.
Figura 34: Condrossarcoma grau III, maior celularidade e atipia.
Figura 33: Condrosarcoma grado II, mayor número de mitosis y desorden.
Figura 34: Condrosarcoma grado III, mayor celularidad y atipia.
Figura 35: Condrossarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrossarcoma mesenquimal.
Figura 35: Condrosarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrosarcoma mesenquimal.
Figura 37: Condrossarcoma de células claras.
Figura 37: Condrosarcoma de células claras

Quanto à ORIGEM podem ser:

1- Primário, quando ocorre em tecido que não havia lesão prévia (Figuras 38 e 39).

2- Secundário, que se origina sobre uma lesão cartilaginosa benigna preexistente2,3,6.8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 38: Radiografia de condrossarcoma primário no anel obturador da pelve direita.
Figura 38: Radiografía de condrosarcoma primario en agujero obturador de la pelvis derecha.
Figura 39: Tomografia da lesão.
Figura 39: Tomografía de la lesión.
Figura 40: Observe o aspecto do quadril esquerdo deste paciente, portador de Ollier, aos três anos de idade.
Figura 40: Observe el aspecto de la cadera izquierda de este paciente, portador de Ollier, a los tres años d edad.
Figura 41: Paciente com 14 anos.
Figura 42: Após seis anos a lesão cartilaginosa da região trocanteriana apresentou degeneração sarcomatosa, condrossarcoma secundário.
Figura 41: Paciente de 14 años.
Figura 42: Después de seis años, la lesión cartilaginosa de la región trocanterica presenta degeneración sarcomatosa, condrosarcoma secundario.
Figura 43: Aos vinte anos, paciente com encondromatose múltipla, unilateral (doença de Ollier). A lesão do quadril degenerou-se para condrossarcoma.
Figura 43: A los veinte años, paciente con encondromatosis múltiple, unilateral (enfermedad de Ollier). La lesión en la cadera ha degenerado en condrosarcoma
Figura 44: Ressecado o 1/3 proximal do fêmur com a musculatura glútea (com margem). Reconstruido com prótese total do quadril constrita.
Figura 44: Resección de 1/3 proximal del fémur con la muscilatura glútea (con margen). Reconstrucción con prótesis total de cadera constreñida.

 El condrosarcoma secundario ocurre en la enfermedad de Ollier o en el Sindrome de Maffucci en 20 a 30% de los casos2,29
pudiendo ocurrir también a partir de un encondroma único, aunque es rara esta situación.

     Puede incluso ocurrir a partir de la capa cartilaginosa de un osteocondroma solitario, menos de 1%, o en la osteocondromatosis múltiple, cerca del 10%2 y más raramente secundario a la enfermedad de Paget.

     Cuando en un osteocondroma se observa aumento de la lesión después de la maduración esquelética,  se debe pensar en la posibilidad de malignización.

     Esta malignización es caracterizada por aumento del espesor de la capa cartilaginosa mayor de 2cm29, calcificaciones irregulares, aparición de dolor y aspecto heterogéneo de la lesión2,6.

     Debido a las características morfológicas y del comportamiento clínico distintos, consideramos didáctico discutir individualmente sobre la incidencia, aspectos clínicos, radiográficos y anatomopatólogos de cada subtipo: 

1. Condrosarcoma Central o Convencional:

     Es el más frecuente de los condroarcomas, correspondiendo al 90%. Representa entre 10,0 a 14,5% de todos los tumores malignos primarios2,23.

     Según Dahlin y Jaffe afecta a hombres y mujeres igualmente, en cuanto para otros autores la prevalencia por el sexo masculino varia de 10%6,9,14,29 a cerca de 70% conforme Schajowicz2.

     Ocurre mas frecuentemente en adultos entre 30 a 60 años2,14,24,29.

     Su localización es mas frecuente en el segmento proximal del fémur, del húmero y de la tibia; siendo raro en huesos cortos2,23.

     El dolor puede ser un síntoma insidioso por varios años, evolucionando con crecimiento lento, aumento de volumen, restricción de la movilidad, permaneciendo la piel a veces roja y caliente23. Por ser poco sintomático, muchas veces la fractura patológica es la primera manifestación de dolencia2,24.

     La radiografía muestra lesión metafisáriaradiolúcida, sustituyendo la medular ósea. El tumor crece en dirección de la epífisis a la diáfisis y rodea la cortical interna, provocando lesiones en saca bocado. Puede ocurrir expansión de la porción medular del hueso, con insuflación cortical (Figuras 45 y 46). 

Figura 45: Lesão radiotransparente, erosão da cortical interna, insuflação e expansão da porção medular do osso com espessamento da cortical medial.
Figura 45: Lesión radiolúcida, erosión de la cortical interna, insuflación y expansión de la porción medular del hueso con engrosamiento de la cortical medial.
Figura 46: coloração branco-azulada, focos de calcificação e lóbulos. Neste caso houve erosão da cortical e extravazamento do tumor.
Figura 46: Coloración blanco-azulada, focos de calcificación y lóbulos. En este caso hubo erosión y extravasamiento del tumor.

   A radiografia evidencia calcificações frequentes (Figura 47 ). Esta decorre da neoangiogênese do tecido cartilaginoso, que se degenera. Este processo é acelerado nos condrossarcomas e lento nas lesões cartilaginosas benignas e de baixo grau. As calcificações podem ser salpicadas, em flocos de algodão ou anelares23,2,24,13,6,29,5.

   O mapeamento ósseo auxilia no estadiamento do tumor (Figura 48 ). A ressonância magnética e a tomografia são importantes para a avaliação da extensão intramedular e comprometimento extra-ósseo da lesão2.

   A macroscópia apresenta coloração brancoazulada com focos de calcificação amarelada, formando lóbulos separados por septos de tecido conjuntivo e áreas de necrose2,24,6,14 (Figura 49 e 50).

Figura 47: Lesão radiotransparente, com erosão da cortical interna em saca bocado, insuflação, expansão da porção medular do osso e focos de calcificação salpicados.
Figura 47: Lesión radiolúcida, con erosión de la cortical interna en saca bocado, insuflación, expansión de la porción medular del hueso y focos de calcificación salpicados.
Figura 48: Lesão única, hipercaptante no fêmur direito.
Figura 48: Lesión única, hipercaptante del fémur derecho.
Figura 49: foto de segmento da diáfise femoral. A cirurgia com ressecção oncológica é o procedimento mais importante para a cura deste tumor.
Figura 49: Foto del segmento de la diafisis femoral. La cirugía con resección oncológica es el procedimiento más importante para la cura de este tumor.
Figura 50: aspecto macroscópico do corte da peça. Verificamos focos de calcificação, espessamento e erosão em saca bocado da cortical interna.
Figura 50: Aspecto macroscópico del corte de la pieza. Verificamos focos de calcificación, engrosamiento y erosión en saca bocado de la cortical interna,

Histológicamente, el condrosarcoma central muestra hipercelularidad, núcleos grandes, a veces binucleados, polimorfismo, atipia, matriz mixoide intercelular y la invasión y destrucción del hueso trabecular adyacente. Esta histología puede también presentar bajo o alto grado de diferenciación.

      Las lesiones de bajo grado pueden confundirse con tumores cartilaginosos benignos, ya que la diferencia histológica de estos tumores  es sutil. Se considera una lesión de bajo grado cuando hay celularidad, atipia, polimorfismo y celulas binucleadas en grado moderado12 (Figura 51).

    En los de alto grado hay hipercelularidad, atípias y polimorfismo acentuado, con varias figuras mitóticas en matriz intercelular mixoide14,12.

Figura 51: Histologia do caso anterior com grau moderado de atipia celular. Condrossarcoma grau I / II.
Figura 51: Histología del caso anterior con grado moderado de atípia celular. Condrosarcoma grado I/II.

2. Condrosarcoma Yuxtacortical (o de superficie)
     También llamado parostal o periostal, estos tumores se desarrollan en la superficie ósea. Son raros, representan 20% de los condrosarcomas en general son de bajo grado e inciden en adultos jóvenes23. Se ubican en la región metadiafisaria de los huesos largos con preferencia a la región posterior y distal del fémur, anterior y proximal de la tibia y proximal del húmero14.

     La lesión envuelve la cortical, con márgenes mal definidos y crecen de modo mas rápido que un condrosarcoma convencional. Presentan consistencia endurecida, generalmente indolora y sin signos de flogosis en la piel subyacente23 (Figura 52 a 60).
En la  variable altamente maligna ha erosionado la cortical, presenta tumor palpable y tejidos blandos dolorosos2.

Figura 52: Radiografia da coxa direita, com lesão justacortical na face medial da diáfise femoral.
Figura 52: Radiografía de muslo derecho con lesión yuxtacortical en cara medial de la diáfisis femoral.
Figura 53: Tomografia mostrando lesão justacortical, sem comprometimento do canal medular.
Figura 53: Tomografía mostrando lesión yuxtcortical, sin compromiso del canal medular.
Figura 54: Tomografia com densidade para tecidos moles, evidenciando calcificações na musculatura da coxa e tumor heterogênio.
Figura 54: Tomografía con densidad para los tejidos blandos evidenciando calcificaciones en la musculatura del muslo y tumor heterogéneo.
Figura 55: Tomografia com densidade para osso, com tumor extracortical envolvendo a superfície do fêmur, na face lateral, anterior e medial.
Figura 55: Tomografía con densidades para hueso, con tumor extracortical envolviendo la superficie del fémur, en la cara lateral, anterior y medial.
Figura 56: Corte da peça cirúrgica com o condrossarcoma justacortical, apenas na superfície do osso. Observe que a medular óssea e a cortical interna apresentam aspecto normal.
Figura 56: Corte de la pieza quirúrgica con el condrosarcoma yuxtacortical, apenas en la superficie del hueso. Observe que la medular ósea de la cortical interna presenta aspecto normal.
Figura 57: Condrossarcoma justacortical da extremidade distal do fêmur.
Figura 58: RM em T1 verificamos o comprometimento anterior, lateral e posterior extracortical
Figura 57: Condrosarcoma yuxtacortical de la extremidad distal del fémur.
Figura 58: RM en T1 verificamos el comportamiento anterior, lateral y posterior extracortical.
Figura 59: corte da peça mostrando o envolvimento da superfície do osso, sem invasão da medular. Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 59: Corte de la pieza mostrando el envolvimiento de la superficie del hueso, sin invasión de la medular.
Figura 60: RM con fuerte captación de contraste.

En la radiografía se puede ver lesión de rarefacción ósea, transparente, con focos de calcificaciones entre la cortical ósea erosionada y el periostio elevado.

Macroscopicamente el diagnóstico es una lesión mayor de cinco centímetros, lobulada y adherida a la superficie del hueso.

La microscopia es similar al condrosarcoma convencional. Nódulos del tumor pueden invadir los tejidos blandos periféricos.

3. Condrosarcoma periférico o exofitico: Diferenciandose del tipo yuxtacortical, pues surge a partir de un osteocondroma pre-existente. Se debe considerar malignización de un osteocondroma cuando presenta crecimiento de la lesión después de la maduración esquelética, sin trauma previo o fricción repetitiva.

     La radiografía presenta tumores de gran volumen, con áreas radiopacas en la periferia, de aspecto globoso u ovoide, superficie lisa o multilobulada, calcificando la porción central, fuertemente implantado en el hueso huésped, aparentando ser un tumor vegetante o que no siempre se confirma, pues tiene limites externos bien definidos23.
     Crecen mas lentamente que el de tipo central y frecuentemente son grandes al diagnóstico12,14.
     Este tipo de condrosarcoma se trata con resección adecuada. Se debe hacer resección parietal de la porción ósea donde se  encuentra insertado el condrosarcoma29,12, evitándose la disección roma de la superficie de la lesión.

     En la degeneración sarcomatosa ocurre aumento del grosor de la capa cartilaginosa, con calcificaciones irregulares y dolor en donde anteriormente no había dolor2,4.

     Son más frecuentes en el ilíaco y en la escápula, seguido de la región proximal del fémur, distal del fémur, proximal del húmero y proximal de la tibia3,12,23,29.

     Las figuras 61 a 103 ilustran ejemplos de condrosarcoma periférico, secundarios a osteocondroma, con diferentes aspectos, las principales localizaciones en frecuencia. 

Figura 61: Condrossarcoma secundário à osteocondroma. Na TC observamos o aspecto característico da exostose (cortical do osso continuando-se com a cortical da lesão e a medular do osso com a medular da lesão).
Figura 61: Condrosarcoma secundario a osteocondroma. En TC observamos el aspecto característico de exostosis (cortical del hueso continuandose con la cortical de la lesión medular del hueso con medular de la lesión).
Figura 62: Na cintilografia a captação mostra atividade da lesão, após a maturidade esquelética.
Figura 62: En la centellografía la captación muestra actividad de la lesión, después de la madurez esquelética.
Figura 63: Queixa de dor e aumento da lesão na radiografia.
Figura 63: Queja de dolor y aumento de la lesión en la radiografía
Figura 64: A Ressonância em T1 é heterogênea e há grande captação de contraste.
Figura 65: A biópsia nem sempre é positiva e deve-se operar com margem oncológica, pois há áreas de osteocondroma e áreas de condrossarcoma.
Figura 64: La RM en T1 es heterogénea y es grande la captación de contraste.
Figura 65: La biopsia no siempre es positiva y se debe operar con margen oncológico, pues hay áreas de osteocondroma y condrosarcoma.
Figura 66: Na osteocondromatose a incidência de degeneração é dez vezes maior e é mais frequênte quando a lesão é na raíz do membro. O mapeamento mostra captação do lado esquerdo, no ilíaco e na perna.
Figura 66: En la osteocondromatosis la incidencia de degeneración es de diez veces mayor y más frecuente cuando la lesión es en la raiz del miembro. El mapeo muestra captación del lado izquierdo, en ilíaco de la pierna.
Figura 67: Na hemipelve esquerda trata-se de condrossarcoma.
Figura 68: A radiografia exibe a lesão da osteocondromatose na perna.
Figura 67: En la hemipelvis izquierda se trata de un condrosarcoma.
Figura 68: La radiografía exhibe la lesión de osteocondromatosis en la pierna.
Figura 69: TC destaca a agressividade da lesão do iliaco esquerdo. Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 69: TC destaca la agrasividad de la lesión del ilíaco izquierdo.
Figura 70: En la RM en T1 vemos áreas de baja señal y áreas de señal intermedia.
Figura 71: Em T2 sem supressão vemos áreas de alto sinal e de sinal intermediário.
Figura 72: T1 com supressão revela que a lesão é heterogenea.
Figura 71: En T2 sin supresión vemos áreas de alta señal y señal intermedia.
Figura 72: T1 con supresión grasa revela que la lesión es heterogénea.
Figura 73: Em T1, com supressão e contraste, verificamos a captação em um tumor sólido.
Figura 74: Em FFE destaca-se alguns focos de calcificação.
Figura 73: En T1, con supresión grasa y contraste, verificamos captación en un tumor sólido.
Figura 74: En FFE destacándose algunos focos de calcificaciones.
Figura 75: Hipercaptação na cintilografia óssea, sugerindo aumento de atividade metabólica.
Figura 76: A arteriografia revela hipervascularização.
Figura 75: Hipercaptación en centellografía ósea, sugiriendo aumento de actividad metabólica.
Figura 76: La arteriografía revela hipervascularización.
Figura 77: Aspecto cirúrgico do tumor, que deve ser ressecado com margem oncológica.
Figura 78: Radiografia do pós operatório imediato.
Figura 77: Aspecto quirúrgico del tumor, que debe ser resecado con margen oncológico.
Figura 78: Radiografía del post-operatorio inmediato.
Figura 79: Rx da peça
Figura 80: Comparando com o corte anatômico verificamos a correspondência das calcificações e da grande capa de cartilagem.
Figura 79: Rx de la pieza.
Figura 80: Comparando con el corte anatómico verificamos lo que corresponde a las calcificaciones y la gran capa de cartílago.
Figura 81: Osteocondromatose em paciente adulto, com aumento de volume da coxa esquerda. Discreto aumento da temperatura local e dor.
Figura 81: Osteocondromatosis en paciente adulto, con aumento de volumen del muslo izquierdo. Discreto aumento de la temperatura local y dolor.
Figura 82: Radiografia do fêmur esquerdo com volumoso osteocondroma séssil, com a superfície externa borrada, sem contornos nítidos.
Figura 82: Radiografía de fémur izquierdo con osteocondroma voluminoso sésil, con la superficie externa borrada, sin contornos nítidos.
Figura 83: TC com janela para osso.
Figura 84: TC com janela para tecidos moles.
Figura 83: TC con ventana para hueso.
Figura 84: TC con ventana para tejidos blandos.
Figura 85: Tumor na face medial, áreas de baixo sinal.
Figura 86: Calcificação, heterogenicidade e intensa captação na periferia e no interior da lesão.
Figura 85: Tumor en cara medial, áreas de baja señal.
Figura 86: Calcificaciones, heterogenicidad e intensa captación en la periferia y en el interior de la lesión.
Figura 87: Lesão na região metadiafisária proximal da tíbia, condensante, com bordas irregulares e focos de calcificação com aspecto algodonoso.
Figura 87: Lesión en región metafisaria proximal de tibia, densa, con bordes irregulares en focos de calcificación con aspecto algodonoso.
Figura 88: Radiografia mostrando continuidade da lesão com o osso e deformidade da cortical posterior, sugerindo degeneração de osteocondroma.
Figura 88: Radiografía mostrando continuidad de la lesión con el hueso y deformidad de la lesión cortical posterior, sugiriendo degeneración del osteocondroma.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: Tomografia caracterizando o osteocondroma pré-existente e a lesão irregular da degeneração sarcomatosa.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: TC caracterizando el osteocondroma pre-existente y la lesión irregular de la degeneración sarcomatosa.
Figura 91: RM em T1 com áreas de baixo sinal e sinal intermediário.
Figura 92: RM em T2 com aspecto heterogênio e alto sinal.
Figura 91: RM en T1 con áreas de baja señal y señal intermedia.
Figura 92: RM en T2 con aspecto heterogéneo y alta señal.
Figura 93: T1 com supressão e contraste caracterizando a agressividade da lesão. Áreas de baixo sinal com focos de calcificação, outras de sinal intermediário e alto sinal. Forte captação de contraste, principalmente na periferia do tumor. Isto é caracteristico neste tipo de condrossarcoma por aumento da capa cartilaginosa.
Figura 93: T1 con supresión grasa y contraste caracterizando la agresividad de la lesión. Áreas de baja señal con focos de calcificación, otras de señal intermedia y alta señal. Fuerte captación de contraste, principalmente en la periferia del tumor. Esto es característico en este tipo de condrosarcoma por aumento de la capa cartilaginosa.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesão heterogênea, exofítica, com bordas irregulares. A biópsia pode mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesión heterogénea, exofitica, con bordes irregulares. La biopsia puede mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 95: Nestes casos devemos tratar sempre como condrossarcoma e ressecar o tumor com margem.
Figura 96: Deve-se ressecar o tumor com margem, principalmente na superfície.
Figura 95: En estos casos debemos tratar siempre como condrosarcoma y resecar el tumor con margen.
Figura 96: Se debe resecar el tumor con margen, principalmente en la superficie.
Figura 97: A exposição deve ser ampla, sem abrir a fina camada de tecido frouxo que recobre a lesão, procurando-se evitar a recidiva local. A degeneração sarcomatosa é mais frequênte na superfície da lesão.
Figura 97: La exposición debe ser amplia, sin abrir la fina capa de tejido débil que cubre la lesión, procurandose evitar la recidiva local. La degeneración sarcomatosa es mas frecuente en la superficie de la lesión.
Figura 98: Aspecto após a ressecção parietal do tumor, removendo uma faixa de tecido ósseo sadio na profundidade da lesão. Observe o aspecto macroscópico normal do leito cirúrgico.
Figura 98: Aspecto después de la resección parietal del tumor, removiendo una fascia de tejido óseo sano en la profundidad de la lesión. Observe el aspecto macroscópico normal del lecho quirúrgico.
Figura 99: Peça ressecada em bloco.
Figura 100: Radiografia da peça cirúrgica realçando a heterogeneidade da lesão.
Figura 99: Pieza resecada en bloque.
Figura 100: Radiografía de pieza quirúrgica resaltando lo heterogéneo de la lesión.
Figura 101: Radiografia pós operatória em perfil, com bom aspecto, sem sinais de recorrência.
Figura 101: Radiografía lateral post-operatoria, con buen aspecto, sin signos de recurrencia.
Figura 102: Radiografia mostrando cicatrização do leito ósseo cruento, que se encontra em remodelação.
Figura 102: Radiografía mostrando cicatrización del lecho óseo cruento, que se encuentra en remodelación.
Figura 103: Paciente curado do condrossarcoma periférico, exofítico, que cresceu sobre um osteocondroma. Função normal do membro operado.
Figura 103: Paciente curado del condrosarcoma periférico exofitico, que crece sobre un osteocondroma.

El diagnóstico histológico del condrosarcoma bien diferenciado es un desafío.

     El mismo aspecto histológico de irregularidades la disposición del numero de células dentro de la matriz condróide, con alteraciones nucleares de hipercromasia, discreto pleomorfismo y alguna mitosis atípicas, pueden representar entidades diferentes: condrosarcoma, cuando están situados en raíces de miembros y condroma cuando se encuentran en los pies y manos.

     La microscopía ha descrito los condromas de las manos y los pies, semejantes al condrosarcoma central23.
     Los datos de la historia clínica, la localización y los aspectos de imagen deben ser valorizados para la conclusión del diagnóstico y la definición de la conducta adecuada12,14,23.

4. CondrosarcomaMesenquimal

     Descrito inicialmente por Lichtenstein y Bernstein en 195916, es extremadamente raro24. La mayor casuística, treinta casos, fue publicada por Salvador18.

     Caracterizado por áreas de cartílago diferenciada, alternadas por tejido mesenquimático con células redondeadas o fusiformes, altamente vascularizadas con patrón hemangiopericitico2 (Figura 104).  

     Presenta discreto predominio del sexo femenino, ocurre entre la segunda y tercera década de la vida2,6,14, surge frecuentemente en las extremidades inferiores, los maxilares, mandíbula y costillas. El dolor y el aumento de volumen son los principales síntomas clínicos2.

     Puede semejar al condrosarcoma convencional.

     Radiográficamente tiene aspecto agresivo29 con compromiso de los tejidos blandos y metástasis pulmonares frecuentes12.

     Presenta alto grado de malignidad, con pequeñas células azules redondeadas y fusiformes que rodean islas de cartílago, de apariencia benigna bien diferenciada, patrón semejante al hemangiopericitoma24,29.

     Las células asemejándose a condroblastos indiferenciados6.

     Macroscópicamente presentan áreas de coloración blanco-grisácea o colorada, de consistencia blanda alternada con áreas endurecidas, de aspecto cartilaginoso y focos de calcificación.

Figura 104: Histologia de condrossarcoma mesenquimal. Áreas de cartilagem diferenciada, entremeada por células redondas e fusiformes, com vasos de padrão hemangioperiocítico, encontrado no tecido mesenquimatoso.
Figura 104: Histología de condrosarcoma mesenquimal. Áreas de cartilago diferenciado, entrelazadas por células redondas y fusiformes, con vasos de patrón hemangiopericitico, encontrado en tejido mesenquimatoso.

5.Condrosarcoma de Células Claras.

     Neoplasia rara, localizada en las epífisis de los huesos largos y compuesto por células redondas con citoplasma abundante, claro y numerosas células gigantes2,24,29 (Figura 105).

     Afecta esencialmente a los adultos e involucra al fémur proximal, húmero y tíbia2,29.

     La radiografía muestra como una lesión epifisaria, bien definida, semejante al tumor de células gigantes (T.C.G)2 o al condroblastoma, interpretado por algunos autores como la evolución maligna de esta neoplasia4.

     La duda diagnóstica con un condroma puede ocurrir, debiéndose siempre considerar la agresividad radiográfica para la definición de la conducta adecuada.

Figura 105: Histologia de condrossarcoma de células claras. Células redondas, com citoplasma claro e células gigantes.
Figura 105: Histología de condrosarcoma de células claras. Células redondas, con citoplasma claro y células gigantes.

6. Condrosarcoma Desdiferenciado

     Es un sarcoma altamente anaplásico junto a un condrosarcoma maligno de bajo grado, presentando transición abrupta entre ambos29 (Figura 106).

     Puede tener aspecto de fibrohistiocitoma maligno, fobrosarcoma, osteosarcoma o rabdomiosarcoma2,29.

     Aparece en la pelvis y los huesos largos, particularmente al fémur o húmero. Ocurre en pacientes mayores de los veinte años de edad y presenta pico de incidencia entre los 40 y 50 años, sin predilección entre hombres o mujeres.

     En radiografía las lesiones son semejantes al condrosarcoma común, mas la presencia de un área mayor de destrucción cortical sugiere lesión agresiva29.

Figura 106: Histologia de condrossarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartilagem madura, com áreas de imaturidade, caracterizada por celularidade alta e mitoses atípicas.
Figura 106: Histología de condrosarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartílago maduro, con áreas de inmadurez, caracterizada por alta celularidad y mitosis atípicas.

Diagnóstico Diferencial:

    Presenta diagnóstico diferencial con la miositisosificante, o fibroma condromixóide, o T.C.G., o linfoma no Hodgkin6,23,29 y con un quiste óseo aneurismatoco, por ser de carácter multiloculado. Histológicamente, el subtipo cortical asemeja al condroma, al osteocondroma, al condroblastoma y al osteosarcoma de superficie16.

     El condrosarcoma de células claras tiene condrocitos malignos con citoplasma claro, células gigantes tipo osteoclastos y formación de hueso reactivo intralesional causando confusión con osteosarcoma.

     El osteosarcomamesenquimal es formado por islas de cartílago hialino bien diferenciado circundado por laminas de células pequeñas y redondas, que  asemejan al hemangiopericitoma y sarcoma de Ewing14.

     El condroma central de los huesos largos, o condrosarcoma y el infarto óseo son muchas veces de difícil diferenciación, necesitando acompañamiento clínico y radiológico para evaluar la progresión de una lesión, antes de definir la conducta. La biopsia muchas veces no es definitiva para el diagnóstico12,23,29.

Tratamiento:

     El tratamiento del condrosarcoma es quirúrgico25, dibiendo elegir una resección amplia, incluyendo el trayecto de la biopsia13,21.

     La radioterapia es ineficaz6, no controla esta neoplasia. Para las lesiones de alto grado se puede discutir la indicación de quimioterapia utilizando el protocolo para sarcomas de grandes células, basado en antraciclicos9999. Para el condrosarcomamesenquimal, que presenta predominio de células pequeñas e indiferenciadas, cuando esta indicada la quimioterapia recae sobre el protocolo de tratamiento del tumor de Ewing.888

     En ambos casos la respuesta a la quimioterapia suele ser mala6. El tratamiento de esta neoplasia debe ser particularizado para cada subtipo clínico: 

–    Condrosarcoma central:presenta altos índices de cura con la cirugía adecuada, por lo tanto no se puede subestimar su tratamiento con curetajeintralesional seguido de métodos adyuvantes complementarios, sea con fenol, nitrógeno liquido, electrotermia o laser CO221.

     De esta manera. En caso de dusa diagnóstica entre condroma y condrosarcoma de grado I es preferible observar la evolución de la lesión, pues es sabido que la biopsia no será concluyente, ya que el diagnóstico diferencial histológico entre condroma y condrosarcoma de grado I es difícil.

     En algunos casos, estas lesiones pueden ser tratados con cirugía conservadoras sin la realización de biopsia previa21. 

     Cuando los exámenes de imagen: radiografía, TAC y RM, muestran una lesión central, sin erosión de la cortical interna, de grosor normal y sin dolor, se debe reevaluar dentro de tres meses, si no hay  alteración se repite evaluación en seis meses y si permanece inalterado se programa reevaluaciones anuales.

     Si en cualquier momento hubiese alteración del cuadro clínico o de la imagen, se debe tratar como condrosarcoma central, realizándose la resección amplia de la lesión y reconstrucción con endoprótesis no convencional, osteosíntesis con injerto autólogo u homólogo o cirugía ablativa conforme a la necesidad de cada caso.

     En experiencia de esto autores no es necesario operar un condroma indoloro, cuando es hallazgo casual, sin características de agresividad radiologíca. Realizar curetajeintralesional, con adyuvante local e injerto o cemento, no dará necesidad de observación cuidadosa. En caso de que el examen anatomopatológico de toda el curetaje revele un condrosarcoma, será mucho peor volver a operar esta región ya manipulada quirúrgicamente. 

     Hay varios casos de ¨condroma¨ que  la histología del curetajeintralesional corroboró el aspecto de la biopsia de ¨condroma¨ y sin embargo tuvieron evolución desfavorable. El seguimiento de los exámenes de imagen de estos pacientes revelaran que estaba creciendo ¨nueva¨ lesión  local y que se trataba ahora de un condrosarcoma.

     En estos curetajes puede ocurrir diseminación local, a distancia y hasta diferenciación a condrosarcoma, empeorando significativamente el pronóstico.

–  CondrosarcomaYuxtacortical, el tratamiento es esencialmente quirúrgico, pudiéndose realizar la resección parcial parietal EJEMPLO cuando es posible , procedimiento eficaz y de menor morbilidad en relación a la resección segmentaria.

     El perimísio de los tejidos blandos alrededor debe ser removido como margen oncológico, para evitar la recurrencia local.

     Es importante resaltar que cuando ocurre crecimiento de una exostosis ósea después de la madurez esquelética, calcificaciones espesas, sin relación con fricción o trauma, probablemente se trate de un condrosarcoma.

     Esta situación, una muestra de biopsia negativa no excluye la posibilidad de malignidad de la lesión restante, debiéndose realizar la cirugía de resección con margen oncológico, con especial atención a la superficie de la lesión.

–  Condrosarcoma Mesenquimal,  tiene la necesidad del control local con cirugía amplia, pudiendo eventualmente tener indicación de quimioterapia con cisplastina y doxirubicina9999.

–  Condrosarcoma Desdiferenciado, como el Condrosarcoma de Células claras, se debe realizar el control local con cirugía amplia y quimioterapia con cisplatina y doxirubicina9999.

Complicaciones:

     El curetajeintralesional del condrosarcoma puede llevar a la recurrencia local de la enfermedad y a desdiferenciación histológica mas agresiva.

     Los casos de condrosarcomadesdiferenciados, las metástasis hematógenas para los pulmones son frecuentes, pudiendo presentar diseminación linfática y recidiva local29. Muchos condrosarcomas presentan tendencia de diseminación local14, consiguiendo tamaños enormes y tornándose inoperables, causando muerte por compresión o complicaciones de la propagación local.

     La recidiva local aumenta la incidencia de metástasis pulmomares21.

 

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Manual de Oncologia Clinica do Brasil. Dendrix Edição e Design ltda. São Paulo (XI) Sarcomas Ósseos do Adulto, 560-79. 2013

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Condrosarcoma y Chondroma

Condrosarcoma y Chondroma. Para una mejor comprensión del diagnóstico diferencial de chondroma y condrosarcoma de grado I, vamos a discutir el caso:

Paciente femenino de 39 años de edad, odontóloga, diestra, quien refiere dolor en hombro derecho de 8 meses de evolución. Es evaluada por facultativo quien luego de solicitar estudio radiológico indica fisioterapia para manejo de cervicobraquialgia. (Figura 1). No obtiene mejoría clínica y se solicita estudio de Resonancia Magnética de columna cervical sin evidencia de alteración cervical. (Figura 2)

Condrosarcoma y Chondroma – Diagnóstico Diferencial, Conduta e Tratamento. Reconstrução do Úmero com Endoprótese.

Figura 1: Radiografia (RX) da coluna cervical, sem alterações.
Figura 1: Radiografía (Rx) de la columna cervical sin alteraciones.
Figura 2: Ressonância (RM) da coluna cervical sagital (sag) T1, normal.
Figura 2: Resonancia Magnética (Rm), columna cervical, sagital (sag) T1, normal.

Sin embargo, el análisis de este examen evidencia como hallazgo una lesión en metáfisis proximal del húmero, hipointensa en T1 e Hipertintensa en T2. (Figuras 3 y 4)

Figura 3: RM com lesão na metáfise proximal do úmero direito, apresentando sinal intermediário e áreas de baixo sinal em T1, que devem corresponder a focos de calcificação.
Figura 3: RM con lesión en metafisis de húmero Derecho, presentando señal intermedia y áreas Hipointensas en T1 pudiendo corresponder a focos de calcificación.
Figura 4: RM coronal (cor) T2, lesão heterogênea com áreas de alto sinal entremeadas com áreas de baixo sinal (focos de calcificação).
Figura 4: RMN coronal (cor) T2, lesión heterogenea con áreas hiperintensas y hipointensas pudiendo corresponder a focos decalcificación.

Luego de una semana se realiza nuevo estudio de resonancia magnética para evaluar este hallazgo, observando una lesión sólida, heterogénea hipointensa y de señal intermedia en T1, ocupando todo el ancho del canal endomedular (Figura 4.A). En corte sagital T1 spir, se observa erosión de la cortical interna, simulando lesiones en saca bocado (Figura 4.B).

El análisis cuidadoso de las imágenes de resonancia magnética mostraba las características agresivas de la lesión, apreciando erosión de la cortical interna, áreas hipointensas e hiperintensas, heterogéneas, con captación de contraste y focos de calcificación, que son más evidentes en resonancia con densidad de protones (DP) (Figuras 5.A – 5.D).

Figura 4.A: Ressonância coronal T1, evidenciando lesão meta-diafisária, sólida, heterogênea, com baixo sinal e sinal intermediário em T1, substituindo a gordura da medular óssea.
Figura 4.A: RMN coronal T1, evidenciando lesión metafisaria, sólida, heterogénea, hipo e hisointensa en T1, sustituyendo el tejiso graso del canal medular.
Figura 4.B: Ressonância em sagital T1 Spir, verifica-se erosão da cortical interna, lesões em saca bocado.
Figura 4.B: RMN en sagital T1 Spir, verificanso erosión de la cortical interna, lesión en saca bocado.
Figura 5.A: RM cor T1, lesão metafisária irregular, com áreas de baixo sinal.
Figura 5.B: RM ax DP: Lesão heterogênea com áreas de alto sinal e baixo sinal.
Figura 5.A: RMN coronal T1, lesión metafisaria irregular, con áreas de baja señal. Figura 5.B: RMN axial DP: lesión heterogénea con áreas de alta señal y baja señal.
Figura 5.C: RM T1 Spir, observam-se erosões em saca bocado da cortical interna.
Figura 5.D: RM cor spir, com forte captação de contraste.
Figura 5.C: RMN T1 Spir, observandose erosiones en saca bocado de la cortical interna. Figura 5.D: RMN coronal Spir, con fuerte captación de contraste.

La radiografía de esta lesión se realiza el 24 de Julio de 2003, dos semanas mas tarde, destaca la presencia de esta lesión metafisodiafisiaria, ocupando dos tercios de la extremidad proximal del húmero.

Esta imagen presenta áreas de rarefacción en “saca bocado”, ensanchamiento de la medular ósea debido a erosión de la cortical interna con áreas alternas radiopacas de aspecto algodonoso que sugieren focos de calcificación (Figura 6,A).

Después de este hallazgo fue referida a médico oncólogo el cual solicita estudios complementarios para estadiamiento de la lesión. Se realiza centellografía observandohipercaptación leve en húmero derecho. (Figura 6.B)

Fue entonces realizada la biopsia del húmero que reporta tejido cartilaginoso, sin atípias, y en cuyo informe sugirien nueva biopsia. (Figura 7).

Figura 6.A: Rx do úmero com lesão meta-diafisária, com focos de calcificação, alargamento da medular e erosão da cortical interna.
Figura 6.A: Rx de húmero con lesión meta-diafisaria, con focos de calcificación, ensanchamiento medular con erosión de corticval interna.
Figura 6.B: Cintilografia evidenciando hiper-captação na região proximal do úmero direito.
Figura 6.B: Centellografía con hipercaptación en región del húmero proximal derecho.
Figura 7: Relatório da anatomia patológica identificando tecido cartilaginoso, sugerindo nova biópsia.
Figura 7: Reporte de anatomía patológica identificando tejido cartilaginoso, sugiriendo nueva biopsia?

    Con un cuadro clínico de dolor en hombro y hallazgo de imagen de lesión agresiva con focos de calcificación surge la hipótesis de Condrosarcoma. En esta ocasión los diagnósticos diferenciales de condroma y mas remotamente de infarto óseo deben ser descartados debido a las siguientes considereciones:

  1. El paciente acudió al medico debido a dolor de carácter progresivo, no fue un hallazgo casual.
  2. La radiografía muestra ensanchamiento metafisiario, erosión cortical interna y focos de calcificación que asociados con el cuadro clínico indica que se trata de una lesión activa, con agresividad local que apunta a un diagnóstico de condrosarcoma.
  3. Los cortes de RMN aportan los datos de imagen que complementan el análisis apuntando a un mismo diagnóstico.
  4. La biopsia revela tratarse de “tejido cartilaginoso”, no se justifica realizar una nueva biopsia en esta situación.

   Una nueva  biopsia sería  académica, pues el diagnóstico histológico entre condroma y condrosarcoma de grado I es muchas veces difícil, y el tratamiento en este caso es la cirugía. Como sabemos que la cirugía es el único tratamiento que puede curar el condrosarcoma, este caso debe ser abordado y tratado como un condrosarcoma, independientemente de un eventual diagnóstico de condroma previo por biopsia. La biopsia puede tener indicación apenas para confirmar que se trata de una lesión cartilginosa.

   El primer médico opto por realizar una biopsia con aguja de JamShidi. El resultado del examen anatomopatológico fue una lesión cartilaginosa sin atipias. Preocupado con la imagen agresiva de la lesión no  sintió seguridad en tratar el caso como un condroma ni de asumir la conducta de tratar como un condrosarcoma. Propuso al paciente observación durante dos meses.

   Luego de este tiempo el paciente regresa con el mismo cuadro clínico. El medico solicita nueva RMN observando los mismos aspectos anteriores y el trayecto de la biopsia ahora presenta un tumor extracortical contaminando todo el tejido subcutáneo (Figuras 8.A, 8.B, 8.C y 9).

Figura 8.A: Rm cor T1, observa-se o levantamento periosteal e lesão extra cortical.
Figura 8.A: RMN coronal T1, observandose levantamiento periostal y lesión extra cortical.
Figura 8.B: Rm ax T1, contaminação do trajeto da biópsia.
Figura 8.C: Rm cor T2, com supressão de gordura evidencia tumor extra cortical, contaminando o espaço sub-periósteo.
Figura 8.B: RMN axial T1, contaminación del trayecto de la biopsia.
Figura 9: Rm ax T1, com saturação de gordura, evidencia o edema da cicatriz da biópsia e a implantação de tumor nos tecidos moles, no trajeto da biópsia.
Figura 8.C: RMN coronal T2, con supresión grasa evidenciando tumor extracortical, contaminando el espacio sub-periostico.

Después de este último examen el médico propone realizar una nueva biopsia. El paciente decide consultar con otro profesional buscando una segunda opinión y nos consulta.

El especialista en oncología ortopédica debe concluir el diagnóstico y definir la conducta en este momento. No debe realizar nueva biopsia, pues ¿que conducta tomará si la biopsia no es concluyente para condrosarcoma?¿qué hacer si es condroma?

Con datos clínicos que revelan dolor de carácter progresivo, estudios de imagen con lesión agresiva localque incluyen análisisanatomopatológico de lesión cartilaginosa, el especialista tiene todos los parámetros paraindicar el tratamiento de esta lesión como condrosarcoma , pues el diagnóstico histopatológico entre condroma y condrosarcoma de grado I es difícil y a veces controversial. (Figura 10 y 11).

Figura 10: lâmina de condroma
Figura 10: Lámina de condroma.
Figura 11: Lâmina de condrossarcoma grau I. Tecido cartilaginoso, com vacúolos contendo mais de um núcleo. Imagem de erosão do tecido ósseo pelo avanço do tumor
Figura 11: Lamina de condrosarcoma grado I. Tejido cartilaginoso, con vacuolas multinucleadas. Imagen de erosión del tejido óseo por la infiltración tumoral.

La misma lamina presentada al mismo patólogo después de algún tiempo puede ser interpretada como  transformación de condroma a condrosarcoma grado I o de condrosarcoma grado I a condroma. Aun presentando esta lamina a distintos anatomopatólogos, podemos obtener los dos diagnósticos diferentes.

    Sabemos que el diagnóstico final de estos tumores debe tener correlación CLINICA-RADIOLÓGICA y ANATOMOPATOLÓGICA. El patólogo generalmente solo analiza la lamina, y quien esta manejando el caso dispone de todos los datos, por tanto debemos evaluar los exámenes de imagen y todo el cuadro clínico en esta situación.

   Luego de estas consideraciones, el tratamiento quirúrgico se impone. El condrosarcoma no responde a quimioterapia ni a radioterapia. Puede curarse con la resección quirúrgica con margen oncológico, pues lamentablemente progresa localmente cuando este margen no se obtiene. La  recidiva puede ocurrir de forma desdiferenciada, invadiendo  los tejidos adyacentes que dificultan o impiden  la cirugía de salvamiento del miembro, y además  propicia la aparición de metástasis.

   No se puede perder la oportunidad de curar esta lesión con la cirugía adecuada

   El análisis cuidados de las imágenes de este caso indica la necesidad de una resección amplia con márgenes y sustitución por prótesis no convencional.

   Esta contraindicado el curetajeintralesional aun con adyuvancia local o relleno con cemento, pues la recurrencia a una desdiferenciación es frecuente con esta conducta.

   Después de explicar esto al paciente, realizamos la cirugía de resección de los dos tercios proximales del húmero incluyendo el trayecto de la biopsia, pues el condrosarcoma puede también implantarse en los tejidos blandos, y esto ya estaba ocurriendo en el trayecto de la biopsia de este caso.

   Para reconstruir el húmero empleamos una prótesis no convencional de polietileno. Estas son mas livianas que las metálicas, tienen elasticidad semejante a la ósea y permiten la realización de orificios donde fuese necesario para la reinserción de los ligamentos y músculos remanentes.  Alrededor del polietileno ocurre una reacción fibrótica que envuelve la prótesis y fija definitivamente los tejidos blandos reinsertados.

   En detalle presentamos los pasos de la cirugía, la reconstrucción con la endoprotesis y la anatomía patológica de la pieza (Figuras 12 a 23)

Figura 12: Paciente posicionada em decúbito dorsal horizontal. Assepsia e antissepsia, com exposição de todo o braço.
Figura 12: Paciente posicionada en decúbito dorsal horizontal. Asepsia y antisepsia, con exposición de todo el brazo.
Figura 13: Incisão antero-lateral do braço direito, abertura de pele, tecido celular sub-cutâneo e hemostasia. Dissecção do segmento afetado, incluindo todo o trajeto da biópsia.
Figura 13: Incisión antero-lateral del brazo derecho, insición a través del tejido celular subcutaneo y hemostasia. Disección del segmento afectado, incluyendo todo el trayecto de la biopsia.
Figura 14: Liberado os dois terços da extremidade proximal do úmero. Dissecção e hemostasia. Em detalhe o tendão longo do músculo bíceps, inserido na glenóide.
Figura 14: Liberación de los dos tercios de la extremidad proximal del húmero. Disección y hemostasia. En detalle el tendón de la porción larga del bíceps insertado a la glenoide.
Figura 15: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 15: Medición del segmento a ser resecado.
Figura 16: Segmento ressecado em conferência com a endoprótese confeccionada em polietileno e titânio, desenhada por Roberto Fabroni e produzida pela IMPOL, utilizada na reconstrução.
Figura 16: Segmento resecado en comparación con la endoprotesis confeccionada en polietileno y titanio, diseñada por Roberto Fabroni y producida por IMPOL, utilizada para la reconstrucción.
Figura 17: Após a osteotomia, realizamos o alargamento do canal medular, onde será cimentada a prótese.
Figura 17: Después de la osteotomía, realizamos el rimado del canal medular, donde será cementada la prótesis.
Figura 18: Após a cimentação da haste, realizamos a reinserção da cápsula articular e dos músculos remanescentes, nos orifícios do polietileno da prótese, para obtermos a melhor funcão.
Figura 18: Después del cementado del vastago, realizamos la reinserción de la cápsula articular de los músculos remanentes, a los orificios de polietileno de la prótesis para tener mejor función.
Figura 19: Reinserção do músculo deltóide e aproximação do subcutâneo.
Figura 19: Reinserción del músculo deltoides y aproximación del subcutaneo.
Figura 20: Em destaque o local da biópsia, a pele e todo o trajeto sendo ressecado, a mensuração do segmento a ser ressecado e a peça ressecada em bloco, com margem oncológica.
Figura 20: Se resalta la resección de la cicatriz y trayecto de la biópsia, medición del segmento a ser resecado y la pieza resecada en bloque con margen oncológico.
Figura 21.A: Segmento ressecado, incluindo o tecido celular subcutâneo e pele, do trajeto da biópsia.
Figura 21.A: Segmento resecado, incluyendo el tejido celular subcutaneo a través del trayecto de la biópsia.
Figura 21.B: Radiografia da peça documentando os tecidos moles ressecados.
Figura 21.B: Radiografía de la pieza documentando los tejidos blandos resecados.
Figura 22.A: Corte da peça. Observamos o tumor ocupando o segmento proximal do úmero.
Figura 22.A: Corte de la pieza. Observamos el tumor ocupando el segmento próximal del húmero.
Figura 22.B: Em maior aumento, a seta aponta a disseminação do tumor nos tecidos moles.
Figura 22.B: En mayor aumento, la flecha apunta la diseminación del tumor en los tejidos blandos.
Figura 23: Corte da peça ressecada com o trajeto da biópsia contaminado, a seta destaca a lesão extra cortical e a ossificação do periósteo e a lâmina da Histologia destaca a erosão da cortical pelo tumor.
Figura 23: Corte de la pieza resecada con el trayecto de la biópsia contaminado, la flecha indica la lesión extra cortical y la osificación del periostio, y la lámina histológica destaca la erosión de la cortical a través del tumor.

 La cirugía oncológica debe estar dirigida inicialmente a la resección  con márgenes adecuados disminuyendo las posibilidades de recurrencia local.  Conseguido este objetivo se debe realizar la mejor reconstrucción para restaurar la función lo mas parecido a lo normal. Con las prótesis no convencionales realizadas para reconstrucciones tumorales no podemos esperar la misma función que dan las prótesis convencionales utilizadas en artrosis y otras indicaciones , ya que en estos casos tenemos perdida mayor o menor de músculos y tejidos blandos sanos resecados por la necesidad de obtener márgenes oncológicos.

   La fisioterapia orientada por profesional que conozca la cirugía es fundamental para conseguir buenos resultados funcionales (Figuras 24 a 27).

Figura 24: Pós operatório de dois meses. observa-se boa cicatrização, diminuição do volume do ombro devido à perda de tecidos ressecados como margem e hipotrofia muscular
Figura 24: Postoperatorio de dos meses. Observandose buena cicatrización, disminución del volumen del hombro debido a la perdida de los rtejidos resecados como márgen e hipotrófia muscular.
Figura 25.A: A paciente consegue alcançar o queixo com a mão.
Figura 25.A: La paciente consigue alcanzar el mentón con la mano.
Figura 25.B: Limitação da rotação interna. A paciente alcança a nádega.
Figura 25.B: Limitación de la rotación interna. La paciente alcanza la nalga.
Figura 26.A: Pós operatório de sete meses, a paciente alcança a orelha.
Figura 26.A: Postoperatorio de siete meses, la paciente alcanza la oreja.
Figura 26.B: Melhora da rotação interna, alcançando L2.
Figura 26.B: Mejora la rotación interna, alcanzando L2.
Figura 27.A: Após um ano, alcançando a região da orelha.
Figura 27.A: Después de un año, alcanzando la región de la oreja.
Figura 27.B: Melhora da rotação interna, após um ano consegue chegar a T11.
Figura 27.B: Mejoría de la rotación interna, después de un año consigue llegar a T11.

   Podemos observar la función dinámica tres años después de la cirugía (Video 1)

Video 1: Paciente después de tres años de la cirugía y haciendo ejercicio y sus actividades profesionales.

   Después de año y siete meses la paciente no presenta ninguna queja. Se apoya de forma relajada en la poltrona sobre el codo derecho del brazo operado (Figura ), consigue elevar la mano hasta la boca (Figura), buena rotación interna (Figura)

Figura 28: Paciente após dez anos de cirurgia, apoiando descontraidamente sobre o braço operado.
Figura 28: Paciente después de diez años de cirugía, apoyando tranquilamente sobre el brazo operado.
Figura 29.A: Elevação da mão até a orelha, dez anos após.
Figura 29.A: Elevación de la mano hasta la oreja, diez años después.
Figura 29.B: Após dez anos da cirurgia, com excelente rotação interna, alcançando a escápula. Sem dificuldade para o exercício profissional de odontóloga
Figura 29.B: Después de diez años de la cirugía, con excelente rotación interna, alcanzando la escápula. Sin dificultad para el ejercicio profesional de odontóloga.

   La paciente presenta buena función y ejerce muy bien sin ninguna dificultad sus actividades profesionales. (Video 2 )

Video 2: Paciente con diez años después de la operación sin queja y trabajando en su profesión de odontóloga durante todos estos años.

REVISIÓN:

   El condrosarcoma es el tumor maligno primario de hueso más frecuente después del osteosarcoma (23,24). El subtipo central es el más común y su incidencia es cinco veces mayor que el periférico (3), siendo raros los subtipos de células claras y mesenquimal (2).

El en grado I no ocurre metastasis y és uno sarcoma pues és de naturaleza mesenquimal, portanto no se trata de cancer, que és derivado del tejido ectodermico. El condrosarcoma és el tumor ósseo maligno mas frequente después del osteosarcoma e del sarcoma de Ewing. 

   Surge normalmente en los huesos de origen endocondral y principalmente en la raíz de los miembros (hombro,pelvis, costillas y esqueleto axial (1) siendo raros los de origen membranoso (24,11,15,14). Son de crecimiento lento y el paciente muchas veces busca tratamiento cuando la lesión es de grandes proporciones. Este tumor puede aparecer a cualquier edad con predominio entre los 30 a 40 años (7,11,22), con referencias en la literatura desde los tres años (15) hasta los setenta y tres años de edad (1).

   Es una neoplasia maligna de naturaleza mesenquimal, productora de sustancia intersticial y células que asumen aspecto de cartílago hialino, con variados grados de inmadurez y focos de calcificaciones frecuentes pudiendo ocurrir en diferentes lugares.

   Pueden ser clasificados en cuanto a su Localización:  A- central, B- cortical (parostal o periostal)(23,2,24,6,3), C- periférico ( o exofítico, que recorre la capa cartilaginosa de un osteocondroma) (28) y D-de tejidos blandos (13); en cuanto a la histología:  A- grado de anaplasia: clasificadas en grados I,II, y III, B- desdiferenciado, C- mesenquimal y D- células claras; en cuanto a su origen:1- primario y 2- secundario que se origina localmente en una lesión benigna preexistente como la enfermedad de Ollier (encondromatosis) o el Sindrome de Maffuci , la transformación a condrosarcoma es frecuente (20 a 30%) (2,28), pudiendo ocurrir a partir de osteocondroma solitario (en menos de uno %) o múltiplo (10%) (2) y más raramente secundario a enfermedad de Paget.

   El dolor puede ser un síntoma insidioso durante varios años, evoluciona con crecimiento lento, aumento de volumen, restricción de la movilidad quedando a veces la piel  ruborizada y caliente. El primer síntoma muchas veces es la fractura del hueso patológico.

   La radiografía muestra lesiones metafisiarias radio transparentes sustituyendo la medular ósea que se extiende a la epífisis o diáfisis, erosionando la cortical interna (lesión en saca bocado), insuflando o expandiendo la porción medular del hueso pero permaneciendo delimitada por la cortical que se engrosa.

   La aparición de calcificaciones (salpicadas como nubes de algodón (5)o anillos) son frecuentes (23,2,24,13,6,28). Estas son derivadas de la degeneración del cartílago que recibe nueva vascularización o se calcifica. Este proceso es acelerado en los condrosarcomas y lento en las lesiones cartilaginosas benignas de bajo grado.

   El mapeo óseo ayuda al estadiamiento de la lesión y la resonancia magnética y la tomografía son importantes para valorar la extensión intramedualrextraosea de la lesión (2).

   El diagnóstico de condrosarcoma bien diferenciado presenta dificultades histológicas y los datos de la historia clínica, localización y aspectos de imagen deben ser valorados para la conclusión diagnostica  y definición de la conducta adecuada (23,14,12).  Los detalles histológicos de irregularidades en la disposición y el numero de células dentro de la matriz condroide, las alteraciones nucleares e hipercromasia, pleomorfismo y mitosis atípicas, cuando están situadas en los extremos de los miembros deben considerarse condrosarcomas de I grado, aunque estos mismos aspectos histológicos pueden ser encontrados en condroma benignos de manos y pies. La microscopía las descripciones son semejantes a  los condrosarcomas céntricos.

   Para el diagnóstico es preciso aun diferenciar las semejanzas anatomopatológicas clínicas y radiológicas con otras lesiones.

   Hacer diagnóstico con el quiste óseo aneurismático, por si carácter multiloculado, con el condroma, el osteocondroma, el condroblastoma, el osteosarcomaparostal y periostal (con el condrosarcomayuxtacortical) (16), miositisosificante, fibroma condromixoide, tumor de células gigantes y linfoma no Hodgkin (23,6,28). El condrosarcoma de células claras tiene formación intralesional de hueso reactivo pudiendo confundir con el osteosarcoma. El condrosarcomamesenquimal es formado por láminas de células pequeñas redondeadas que recuerdan al hemangiopericitoma y sarcoma de Ewing (14). El condroma central de los huesos largos, el condrosarcoma y el infarto óseo son muchas veces de difícil diagnóstico, necesitando periódicamente la evaluación clínica y radiológica para el acompañamiento de la evolución de la lesión y definición de la conducta.

   La biopsia muchas veces puede no ser definitiva para el diagnóstico (23,28,12)

   El tratamiento del condrosarcoma es exclusivamente quirúrgico (25), debiéndose elegir una resección amplia, incluyendo el trayecto de la biopsia (21,13). La radioterapia es ineficaz (6) no controla esta neoplasia. Para los casos de III grado se puede discutir la indicación de quimioterapia  con protocolo empleado para los sarcomas de grandes células de alto grado. En condrosarcomamesenquimal que presenta predominio de células pequeñas indiferenciadas, la quimioterapia discutida recae sobre un protocolo de tratamiento de sarcoma de Ewing. En ambos casos la respuesta a la quimioterapia suele ser pobre (6). El tratamiento de esta neoplasia debe ser particularizado para cada subtipo clínico.

   Como complicaciones ocurren metástasis hematógenas para los pulmones (28), pueden también presentar diseminación linfática y recidiva local. Muchos condrosarcomas presentan tendencia de invasión local (14), consiguiendo tamaños enormes, tornándose inoperables y causando la muerte por esta propagación local.

   La recidiva local aumenta la incidencia de metástasis pulmonares.

EJERCICIOS:

      1. ¿Cuales son las características radiográficas del condrosarcoma central?

a. Osificación intra y extra medular.

b. Lesión diafisiária con rarefacción ósea y triangulo de Codman con reacción lamelar gruesa

c. Áreas de rarefacción ósea, erosión de la cortical interna y focos de calcificación.

d. Áreas de condensación ósea con reacción periostal en hojas de cebolla.

Respuesta:c) el tejido cartilaginoso es mas radiopaco que el óseo y por tanto se presenta como rarefacción ósea que provoca expansión de la medular en saca bocado de la cortical interna, provocando erosiones. Este tejido cartilaginoso en reproducción recibe brotes vasculares y el cartílago entra en regresión calcificándose.

       2. ¿Cuáles son las características del condrosarcoma en la resonancia?

a. Hiper señal en T1, baja señal en T2  y captación de contraste.

b. Hipo señal en T1, hipo señal en T2 y captación del contraste.

c. Hipo señal en T1, hiper señal en T2 y sin captación del contraste.

d. Baja señal en T1, alta señal en T2 y captación del contraste.

Respuesta:d) el tejido cartilaginoso tienen señal baja e intermedia en T1. Intermedio a través del cartílago y bajo a través de los focos de calcificación. Presenta captación del contraste a través del aumento del metabolismo local debido a la neoplasia.

         3. ¿Cuales son los principales diagnósticos diferenciales del condrosarcoma central?

a. Infarto óseo y condroma.

b. Osteocondroma y sarcoma de Ewing

c. Osteomielitis y T.C.G.

d. Osteosarcoma y condroblastoma.

Respuesta:  a) el infarto óseo ocasiona lesión condensante en la medular ósea, mas no causa erosión de la cortical interna y no presenta dolor de carácter evolutivo. Generalmente es un hallazgo diagnostico en una radiografía ocasional. El mismo ocurre con el condroma que no evoluciona y representa apenas restos cartilaginosos de desarrollo.

         4. ¿Cuál es el tratamiento indicado para el condrosarcoma central?

a. Curetajeintralesional e injerto óseo autólogo.

b. Resección amplia y sustitución con endoprotesis no convencional.

c. Curetajeintralesional, adyuvante local con nitrógeno líquido e injerto óseo homologo.

d. Curetajeintralesional, adyuvante local con electrotermia y cemento óseo.

Respuesta:b) la cirugía de resección amplia segura y tratamiento oncológico y la reconstrucción con endoprótesis que confiera el mejor restablecimiento de la función.

      5. Histológicamente es difícil el diagnóstico diferencial entre:

a. osteosarcoma y granuloma eosinofilo.

b. Condrosarcoma de grado I y condroma.

c. T.C.G y sarcoma de Ewing.

d. Osteoblastoma y encondroma.

Respuesta:b) el condroma central de los huesos largos y el condrosrcoma de grado I son muchas veces de difícil diagnóstico histológico, necesitándose el respaldo radiográfico para definición y conducta.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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