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Prótesis Total de Húmero

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Prótesis total de húmero en osteosarcoma - Artroplastia de codo y hombro - Capsuloplastia glenoidea

Prótesis Total de Húmero. Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.
Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografía de húmero anterior izquierdo, que muestra la lesión metaepifisaria con un gran componente extracortical. El tumor se extiende distalmente a través de la diáfisis humeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografía oblicua de húmero izquierdo, con mineralización de la lesión por respuesta favorable a la quimioterapia preoperatoria.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Informe radiológico del húmero izquierdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Gammagrafía que muestra la lesión proximal del húmero izquierdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Gammagrafía del húmero izquierdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Gammagrafía en color que destaca la intensa captura de la lesión.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: TAC posquimioterapia con lesión en húmero izquierdo obliterando el canal espinal y con reacción perióstica espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Gran masa tumoral extracortical y afectación de tejidos blandos.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Amplia afectación del hombro y los músculos deltoides.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografía con densidad de tejido óseo, destacando el volumen tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar en el lado izquierdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Informe de TC, reportando la presencia de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Informe de resonancia magnética del brazo izquierdo.
El aspecto clínico y la función del miembro superior izquierdo se pueden observar en las figuras 27 a 29.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico después de la quimioterapia de inducción.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando el grado de elevación de los miembros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotación interna con movilidad satisfactoria.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Informe histológico.
El estudio de las imágenes y el análisis del examen clínico mostraron la afectación del músculo deltoides, pero con la factibilidad de una cirugía conservadora, con margen, siempre y cuando se reseque completamente el músculo involucrado y se reemplace completamente el húmero con un polietileno modular. endoprótesis. A pesar de la necesidad de sacrificio funcional parcial del hombro, y de la necesidad de reconstrucción artroplástica, con malla Marlex para cobertura proximal de la prótesis y estabilidad del hombro, la preservación del miembro superior fue nuestra indicación, con el objetivo de ofrecer un resto estético y funcional. aspecto del hombro. La cirugía de resección total del húmero izquierdo, incluyendo todo el músculo deltoides, y la reconstrucción con endoprótesis y malla de Marlex se pueden estudiar en las figuras 31 a 75.
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente en posición semisentada, “en posición de silla de playa”.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisión deltopectoral, que se extiende lateral y distalmente hasta el epicóndilo lateral del húmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Disección de piel y subcutánea, evitando el camino de la biopsia y realizando hemostasia con electrocauterio.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposición del epicóndilo lateral del húmero, distante de la afectación tumoral en la diáfisis.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Disección y desprendimiento de la porción inferior y lateral del tríceps y braquial, desprendiendo el periostio y exponiendo el extremo distal del húmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Disección cuidadosa del nervio radial, con una pequeña tira de tejido muscular, preservando la irrigación e integridad del nervio.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Apertura de la cápsula articular del codo en la superficie anterior y medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberación de la cápsula posterior y del nervio cubital, para una luxación segura del codo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Con ayuda de una pinza ósea rotamos internamente el húmero y separamos la piel y el tejido subcutáneo del músculo deltoides, que será resecado completamente como margen de seguridad en los tejidos blandos. En este desprendimiento utilizamos electrocauterio, realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Tras la exposición circunferencial del deltoides, abrimos la cápsula de la articulación glenohumeral y seccionamos, en este caso, el tendón del cable largo del bíceps. La piel, el tejido subcutáneo y todo el trayecto de la biopsia quedan adheridos a la pieza quirúrgica, que será extraída en bloque, con buen margen oncológico.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Luego de seccionar el cable largo del bíceps, realizamos rotación interna del húmero y seccionamos la cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A continuación realizamos rotación externa, completamos la capsulotomía anterior y comenzamos a liberar el haz vascular-nervioso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberación del haz vascular. Las pinzas apuntan al nervio radial, sin pasar por el húmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberación de tejidos blandos de la diáfisis humeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Húmero, tumor, tejidos blandos y trayecto de biopsia resecados con margen oncológico.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Lecho quirúrgico después de la escisión del tumor. Buena hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Muestra quirúrgica, superficie anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Cara posterolateral de la pieza quirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparación del muñón de inserción del cable largo del bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserción del cable largo del bíceps.
El video 1 demuestra la reinserción del cable largo del músculo bíceps braquial.
Vídeo 1: Sutura de malla de Marlex alrededor de la glenoides.
Como pudimos observar se resecó todo el músculo deltoides y el tracto de biopsia, junto con la cápsula articular. Sólo quedó piel y tejido celular subcutáneo para la cobertura proximal de la reconstrucción humeral. Es necesario crear una contención alrededor de la glenoidea para estabilizar la prótesis, evitando su desplazamiento. Este mecanismo de contención debe permitir los movimientos de rotación del húmero para proporcionar una función adecuada. Para obtener este resultado describiremos nuestra técnica en detalle. El video 2 ilustra la sutura de una malla Marlex alrededor de la glenoides, con el objetivo de crear un punto de fijación para la porción proximal de la prótesis humeral que utilizamos en esta reconstrucción.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura de malla de Marlex alrededor de la cavidad glenoidea.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observa el detalle del plisado que se produce cuando cosemos una estructura rectangular sobre una esférica.
Video 2: Fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoidea.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalle de la fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoides, internamente dejando libre el cable largo del bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementación de la sutura de malla en la superficie posterior e inferior de la glenoides.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamiento de la prótesis y alineación del cable largo del bíceps en la ranura de la prótesis, para prueba.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótesis modular de polietileno, utilizada en esta reconstrucción con sus componentes: cabeza humeral de metal, cuerpo de polietileno y vástago proximal y cuerpo distal de titanio (polietileno), con articulación de codo de metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalle del encaje de la cabeza humeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalle del componente cefálico posicionado.
Vídeo 3: Cementación y montaje de la prótesis de húmero proximal, definiendo en este punto 20 grados de rotación interna. Hay un respiradero distal para que escape el exceso de cemento.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Cuerpos proximales y distales cementados, prestando atención a posicionar el segmento proximal en 20 grados de rotación interna, observando como parámetro la alineación del surco bicipital.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: La cabeza humeral gira libremente en el cuerpo de polietileno. En este caso utilizamos el tamaño más pequeño, para facilitar la cobertura por la retirada total de la cápsula articular.
La prótesis de polietileno es más adecuada por su ligereza que una totalmente metálica. El polietileno tiene una elasticidad similar a la del hueso y nos permite crear orificios en puntos estratégicos para la reinserción de tendones y ligamentos, que pueden haber quedado acortados por la necesidad de un margen quirúrgico durante la resección.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fijación del segmento distal de la prótesis, con la superficie metálica para sustituir los cóndilos humerales, en la cápsula articular remanente del codo, con hilos de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: En primer lugar dejamos planchados y reparados los hilos alrededor de la cápsula articular del codo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamiento y reducción de la prótesis de codo sobre olécranon y cabeza radial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Pasando los alambres de ethibond por los orificios de inserción de la prótesis de polietileno, comenzando por el lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserción de la cápsula en la superficie lateral de la prótesis.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular del codo completamente insertada en la prótesis.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura de los tejidos blandos restantes para cerrar y cubrir la prótesis, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Cerrando y cubriendo la cara lateral de la prótesis.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserción del músculo braquial anterior restante en un orificio realizado en el polietileno de la prótesis.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Reducción de la prótesis en la cavidad glenoidea, posicionamiento del tendón del bíceps en el surco y cobertura con la malla marlex que ahora quedará fijada en los orificios de inserción proximales de la prótesis.
Video 4: Demostramos una buena fijación de los alambres y la malla Marlex en la región proximal de la prótesis humeral total. Esta sutura se realiza con un pliegue similar a una falda escocesa, para permitir movimientos de rotación.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrucción completada, todos los tejidos blandos restantes fijados al polietileno. Amplia la figura para ver en detalle el túnel del tendón del bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Pieza seca.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Cortando la pieza y midiendo.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalle del corte de la pieza que muestra la gran afectación extracortical del tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Una semana postoperatoria, aún con los puntos. Obsérvese la depresión proximal por falta del músculo deltoides, que fue resecado.
Video 5: Paciente a una semana del postoperatorio, buen aspecto estético, iniciando fisioterapia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Evaluación una semana después de la cirugía.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Postoperatorio de 15 días.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica a los 15 días, retirando en esta ocasión los puntos.
Video 6: Función de la muñeca a los 15 días de la cirugía. Por ahora, realice únicamente movimientos de manos y muñecas.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografía de prótesis total humeral, con resección del deltoides y reconstrucción con malla de Marlex, suturada con pliegues para permitir el movimiento, el 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz ocho meses después de la cirugía.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Postoperatorio de 8 meses de resección y reconstrucción total humeral con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Después de 9 meses de resección total del húmero y reconstrucción con endoprótesis y malla Marlex.
Video 7: Función en agosto de 2015, nueve meses después de la resección total del húmero izquierdo, con escisión de todo el deltoides y reconstrucción con endoprótesis humeral total mediante malla Marlex, para estabilizar la prótesis de articulación gleno. Buena flexión del codo, excelente función y pronosupinación de la mano y buena rotación del húmero.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Informe del 24/02/2015.
Vídeo 8: Paciente en fisioterapia, flexionando el hombro con ayuda del miembro contralateral, el 09/09/2015
Vídeo 9: Elevación de hombros con ayuda del balón y apoyo en la pared, el 09-09-2015

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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