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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Osteosarcoma de fémur

Osteosarcoma de fémur - Prótesis de rodilla no convencionales - Discrepancia de longitud - Epifisiodesis de fémur y tibia.

Osteosarcoma de fémur. Paciente de doce años y seis meses, con dolor en rodilla izquierda desde hace tres semanas. Se realizó una resonancia magnética que reveló una lesión en la metáfisis distal del fémur.
Figura 1: Lesão metafisária com baixo sinal em T1, comprometendo a cortical lateral e a placa de crescimento do fêmur esquerdo, seta em vermelho. Na metáfise femoral direita observamos duas lesôes na metáfise, próximo a cortical lateral.
Figura 1: Lesión metafisaria con baja intensidad de señal en T1, comprometiendo la corteza lateral y la placa de crecimiento del fémur izquierdo, flecha roja. En la metáfisis femoral derecha observamos dos lesiones en la metáfisis, cercanas a la corteza lateral.
Figura 2: Extensa lesão metafisária, com reação perioteal lamelar fina e triângulo de Codmann. As lesões do lado direito são bem delimitadas, com características de lesão pseudo tumoral.
Figura 2: Lesión metafisaria extensa, con reacción perioteal laminar delgada y triángulo de Codmann. Las lesiones del lado derecho están bien definidas, con características de lesión pseudotumoral.
Figura 3: Rm axial T1 com tumor acometendo toda a região intramedular e as porções anterior, medial e posterior extracortical, desta região.
Figura 3: RMN axial T1 con tumor que afecta toda la región intramedular y las porciones extracorticales anterior, medial y posterior de esta región.
Figura 4: Rm centrada na lesão, evidenciando o comprometimento da metade lateral da placa de crescimento do fêmur esquerdo. Na metáfise distal do fêmur direito podemos observar duas lesões na face lateral e na metáfise proximal da tíbia deste mesmo lado vemos uma lesão na cortical medial.
Figura 4: Resonancia magnética centrada en la lesión, que muestra afectación de la mitad lateral de la placa de crecimiento del fémur izquierdo. En la metáfisis distal del fémur derecho podemos ver dos lesiones en la superficie lateral y en la metáfisis proximal de la tibia del mismo lado vemos una lesión en la corteza medial.
Figura 5: Rm axial com supressão de gordura, destaca a extensão extra cortical da lesão.
Figura 5: Resonancia magnética axial con supresión grasa, destacando la extensión extracortical de la lesión.
Figura 6: Rm coronal T1, contraste. A seta em vermelho assinala a lesão heterogênea, agresssiva, com áreas de rarefação e áreas mais densas. No lado direito as setas amarelas destacam as lesões pseudo neoplásicas, já referidas.
Figura 6: RM coronal T1, contraste. La flecha roja indica la lesión heterogénea y agresiva, con áreas de rarefacción y áreas más densas. En el lado derecho, las flechas amarillas resaltan las lesiones pseudoneoplásicas, ya mencionadas.
Figura 7: Rm coronal pós contraste.
Figura 7: RM coronal poscontraste.
Figura 8: Rm axial, lesão sólida com grande captação de contraste.
Figura 8: Rm axial, lesão sólida com grande captação de contraste. Figura 9: Rm axial destaca a lesão na tíbia contralateral, bem delimitada.
Figura 8: Resonancia magnética axial, lesión sólida con alta captación de contraste. Figura 9: La resonancia magnética axial resalta la lesión bien definida en la tibia contralateral.
Figura 10: Tomografia de 18/09/2015. Aseta vermelha aponta a densidade aumentada no canal medular e o tumor extracortical.
Figura 10: Tomografía del 18/09/2015. La flecha roja señala el aumento de densidad en el canal medular y el tumor extracortical.
Figura 11: Tomografia em corte coronal, Seta vermelha assinalando a lesão na metáfise distal do fêmur. Seta amarela assinala a lesão pseudo neoplásica na cortical medial da tíbia direita.
Figura 11: Tomografía coronal, Flecha roja que indica la lesión en la metáfisis distal del fémur. La flecha amarilla indica la lesión pseudoneoplásica en la corteza medial de la tibia derecha.
Figura 12: Tomografia coronal, duas lesões bem delimitadas , pseudo tumoral na cotical lateral do fêmur direito, seta amarela. Tumor na metáfise do fêmur esquerdo, seta vermelha.
Figura 12: Tomografía coronal, dos lesiones pseudotumorales bien definidas en la cara lateral del fémur derecho, flecha amarilla. Tumor en la metáfisis del fémur izquierdo, flecha roja.
Figura 13; Laudo da tomografia de tórax revelando nódulo calcifiado no segmento superior do lobo inferior esquerdo, cicatricial.
Figura 13; Informe de tomografía de tórax que revela nódulo calcificado en segmento superior del lóbulo inferior izquierdo, cicatrizante.
Figura 14: Cintilografia com captação alterada apenas na metáfise femoral esquerda. As lesões pseudo tumorais não captam. São cicatrizes, lesões latentes.
Figura 14: Gammagrafía con captación alterada sólo en metáfisis femoral izquierda. Las lesiones pseudotumorales no se capturan. Son cicatrices, heridas latentes.
Figura 15: Cintilografia vista posterior, com captação alterada apenas na metáfise femoral esquerda. As lesões pseudo tumorais não captam. São cicatrizes, lesões latentes.
Figura 15: Gammagrafía vista posteriormente, con captación alterada sólo en la metáfisis femoral izquierda. Las lesiones pseudotumorales no se capturan. Son cicatrices, heridas latentes.
Figura 16: Cintilografia localizada do joelho esquerdo, com captação alterada.
Figura 16: Gammagrafía localizada de rodilla izquierda, con captación alterada.
Figura 17: Pet-Cet localizado do joelho esquerdo com captação alterada.
Figura 17: Pet-Cet ubicado en rodilla izquierda con captación alterada.
Con esta valoración se decidió realizar la biopsia desde la cara lateral del fémur, bajo control tomográfico.
Figura 18: Rm axial, biópsia planejada na face medial, no tumor extra-cortical.
Figura 18: Resonancia magnética axial, biopsia planificada en la cara medial, en el tumor extracortical.
Figura 19: Rm axial, com a delimitação do local onde queremos colher material. Na lesão extra-cortical, no septo da inserção posterior da fascia muscular.
Figura 19: Sala Axial, con la delimitación de la ubicación donde queremos recolectar material. En lesión extracortical, en el tabique de inserción posterior de la fascia muscular.

No basta con decir simplemente que debemos realizar la biopsia en el “lado” de la incisión quirúrgica. Es necesario planificar cuidadosamente lo que llamamos el RECORRIDO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA.

No debemos cruzar el músculo vasto lateral sino buscar la dirección del intercepto posterior de la fascia que recubre el vasto lateralmente.

De esta manera tendremos una resección que preservará todo el músculo, buscando una resección anatómica del sitio de la biopsia. Además, ayudaremos a restaurar una mejor funcionalidad.

Preste mucha atención a la posición del paciente para ejecutar mejor lo planeado.

Figura 20: Posicionamento do paciente em decúbito prono, para fascilitar a acesso póstero lateral da biópsia, seta vermelho. A seta amarela assinala o controle tomográfico do ponto exato para a biópsia.
Figura 20: Colocación del paciente en decúbito prono, para facilitar el acceso a la biopsia posterolateral, flecha roja. La flecha amarilla indica el control tomográfico del punto exacto para la biopsia.
Figura 21: Com o paciente já sedado, confere-se o ponto escolhido e realiza-se infiltração de anestesico no local.
Figura 21: Con el paciente ya sedado, se revisa el punto elegido y se infiltra anestésico en la zona.
Figura 22: Documentação do disparo da agulha de Tru-cut, no ponto exato escolhido.
Figura 22: Documentación del disparo de la aguja Tru-cut, en el punto exacto elegido.
Figura 23: A patologista na sala analisa o material obtido. Verifica a quantidade obtida, as coletas necessárias para imunoistoquímica, citometria de fluxo, cultura, se é representativo da lesão, etc.
Figura 23: El patólogo en sala analiza el material obtenido. Comprobar la cantidad obtenida, las colecciones necesarias para inmunohistoquímica, citometría de flujo, cultivo, si es representativa de la lesión, etc.
El examen anatómico patológico confirma la hipótesis diagnóstica, clasificando la lesión como osteosarcoma condroblástico. La paciente realiza ciclos de quimioterapia neoadyuvante y comenzamos a planificar la cirugía, tomando radiografías con regla y resonancia magnética después de la quimioterapia de inducción.
Figura 24: Radiografia do 1/3 distal do fêmur, incluindo o 1/3 proximal da tíbia, frente.
Figura 24: Radiografía del 1/3 distal del fémur, incluido el 1/3 proximal de la tibia, de frente.
Figura 25: Radiografia do 1/3 distal do fêmur, incluindo o 1/3 proximal da tíbia, perfil.
Figura 25: Radiografía del 1/3 distal del fémur, incluido el 1/3 proximal de la tibia, perfil.
Figura 26: Rm coronal T1 pós quimioterapia, avaliando a extensão da lesão.
Figura 26: RM coronal T1 después de la quimioterapia, evaluando la extensión de la lesión.
Figura 27: Rm sagital T1, com supressão de gordura, pós quimioterapia, avaliando a extensão da lesão. Observamos que o paciente apresenta acentuação do antecurvatum do fêmur.
Figura 27: RM sagital T1, con supresión grasa, post quimioterapia, evaluando la extensión de la lesión. Observamos que el paciente presenta acentuación del antecurvatum del fémur.
Este paciente tiene un antecurvatum del fémur que requiere una planificación cuidadosa para que el vástago femoral no perfore la corteza anterior, creando un camino falso.
Figura 28: Eescanometria em perfil destacando o antecurvatum. Projeção do trajeto falso que a haste reta da prótese ocasiona.
Figura 28: Escanometría de perfil resaltando el antecurvatum. Proyección del falso trayecto provocado por el vástago recto de la prótesis.
Figura 29: Modelo disponível em outubro de 2015, à esquerda. Conecção redonda dos segmentos, setas de cor rocha, parafusos pequenos de fixação, setas em vermelho. À direita, novos módulos solicitados. Bloqueios retangulares nas conecções, setas amarelas A e B; parafusos de fixação, mais fortes, setas em branco. Conexão, retangular no encaixe do corpo da nova prótese, seta azul .
Figura 29: Modelo disponible en octubre de 2015, a la izquierda. Conexión redonda de segmentos, flechas color roca, pequeños tornillos de fijación, flechas rojas. A la derecha, nuevos módulos solicitados. Bloques rectangulares en conexiones, flechas amarillas A y B; tornillos de fijación, flechas más fuertes y en blanco. Conexión rectangular en el encaje del nuevo cuerpo protésico, flecha azul.
Figura 30: Solicitação à ANVISA para autorização de confecção de modêlo especial de prótese.
Figura 30: Solicitud a ANVISA de autorización para fabricar un modelo de prótesis especial.
Figura 31: Prótese confeccionada sob encomenda, com os encaixes retangulares entre os módulos, bloqueando a rotação, setas amarelas A e B. As setas azuis assinalam o encaixe retangular do corpo da prótese. As setas brancas destacam os parafusos de fixação, mais fortes e em maior número. A seta laranja aponta a haste calibrada para o canal medular do paciente.
Figura 31: Prótesis hecha a medida, con encajes rectangulares entre los módulos, bloqueando la rotación, flechas amarillas A y B. Las flechas azules indican el encaje rectangular del cuerpo de la prótesis. Las flechas blancas resaltan los tornillos de fijación más fuertes y numerosos. La flecha naranja apunta la varilla calibrada al canal espinal del paciente.

La escanometría de perfil resalta el antecurvatum, marcado en amarillo, y el falso camino que seguiría el vástago recto de la prótesis, siendo necesario planificar la longitud especial del vástago y su espesor.

El modelo disponible en octubre de 2015 tenía una conexión redonda entre los módulos. Con el tiempo, es posible que se aflojen y giren entre ellos. Los nuevos módulos solicitados presentan bloques rectangulares en las conexiones, flechas amarillas A y B , en la figura 29, además de que los tornillos de fijación son ahora más resistentes, flecha blanca. El nuevo cuerpo de la prótesis también presenta el bloqueo de ajuste rectangular.

Solicitamos autorización a ANVISA para fabricar un modelo especial de esta prótesis, con el consentimiento del tutor legal del paciente, menor de edad, declarando tener conocimiento de que este modelo “no tiene la seguridad y eficacia evaluadas por Anvisa”!!!

La prótesis se realizó bajo pedido, con encajes rectangulares entre los módulos y también en el encaje con el cuerpo de la prótesis, bloqueando la rotación. La varilla fue diseñada con el calibre apropiado para el canal espinal del paciente.

Figura 32: Rm sagital, pós contraste, pós quimioterapia neoadjuvante, revelando a extensão do tumor , que compromete a placa de crescimento e a epífise femoral;
Figura 32: Resonancia magnética sagital, post contraste, post quimioterapia neoadyuvante, que revela la extensión del tumor, que compromete la placa de crecimiento y la epífisis femoral;
Figura 33: Rm Axial T1, resposta favorável à quimioterapia, com diminuição do edema e ossificação da lesão.
Figura 34: Rm axial pós contraste, pré operatória. Grande tumor extracortical.
Figura 33: RM axial T1, respuesta favorable a la quimioterapia, con disminución del edema y osificación de la lesión.
Figura 34: Resonancia magnética axial poscontraste, preoperatoria. Gran tumor extracortical.
Figura 35: Paciente internado para cirurgia, demarcação pré-operatória.
Figura 35: Paciente ingresado para cirugía, demarcación preoperatoria.
El paciente recibe la preanestésica en el departamento, donde también se realiza la demarcación para identificar el lado a operar.
Figura 36: Preparo do paciente para a cirurgia. Assepsia e antissepsia.
Figura 36: Preparación del paciente para la cirugía. Asepsia y antisepsia.
Figura 37: Demarcação da incisão, com exerese do trajeto da biópsia.
Figura 37: Demarcación de la incisión, con escisión del trayecto de la biopsia.
Después de la asepsia y antisepsia, demarcamos la incisión quirúrgica con escisión del trayecto de la biopsia. Operamos sin garrotear la extremidad, realizando la hemostasia con cautela, paso a paso.
Figura 38: Cirurgia sem garroteamento do membro. Hemostasia cautelosa do sub-cutâneo.
Figura 38: Cirugía sin torniquete del miembro. Hemostasia subcutánea cautelosa.
Figura 39: Incisão por planos anatômicos, contorando o trajeto da biópsia posteriormente.
Figura 39: Incisión a lo largo de planos anatómicos, contorneando posteriormente el trayecto de la biopsia.
Obsérvese que el campo quirúrgico esté seco, sin sangrado. Despegamos el periostio por encima del límite de la lesión y colocamos unas pinzas cerradas para ayudar a la exposición. La mayor parte de la disección se realiza con bisturí eléctrico, desde la capa subcutánea, con bajo voltaje, 20 de corte y 20 de coagulación, en modo spray, calibrado para operar lentamente, cauterizando lentamente y evitando quemaduras.
Figura 40: Descolamento da cápsula articular antero lateral, juntamente com o vasto lateral intacto. A seta amarela destaca o trajeto da biópsia sendo ressecado juntamente com a peça cirúrgia.
Figura 40: Desprendimiento de la cápsula articular anterolateral, junto con el vasto lateral intacto. La flecha amarilla resalta la ruta de la biopsia que se reseca junto con la muestra quirúrgica.
Figura 41: Liberação do canal de Hunter, rebatendo os vasos femorais posteriormente.
Figura 41: Liberación del canal de Hunter, reflejando los vasos femorales posteriormente.
El tacto es fundamental para “ver” los límites del tumor y poder conservar la mayor cantidad de tejido sano posible, sin riesgo de penetrar la lesión, proporcionando la mejor función posible.

Vídeo 1: Disección cautelosa, sin garroteo de la extremidad, con electrocauterio en modo “spray” y a bajo voltaje.

Seguimos soltando la lesión, “viéndola” con los dedos.
Figura 42: Dissecção contornando posteriormente a lesão, "enchergando" com os dedos. A seta amarela destaca a pele e o trajeto da biópsia rebatidos, sendo ressecados juntamente com o tumor.
Figura 42: Disección contorneando la lesión posteriormente, "llenándola" con los dedos. La flecha amarilla resalta la piel retraída y el trayecto de la biopsia, siendo resecado junto con el tumor.
Figura 43: Abertura da cápsula articular. Trajeto da biópsia ressecado conjuntamente com o tumor.
Figura 43: Apertura de la cápsula articular. Tracto de biopsia resecado junto con el tumor.
Luego de contornear todo el tumor, delimitamos el corte y realizamos la osteotomía con sierra eléctrica o sierra Gigle, video 2.

Vídeo 2: Osteotomía con sierra Gigle.

Figura 44: Osteotomia com serra de Gigle.
Figura 44: Osteotomía con sierra Gigle.
Figura 45: Após a osteotomia prosseguimos liberando a cápsula posterior, completando a ressecção do tumor,
Figura 45: Luego de la osteotomía continuamos liberando la cápsula posterior, completando la resección del tumor,

Vídeo 3: Liberación de los ligamentos cruzados.

Extirpado el tumor comprobamos la medida del defecto segmentario, montamos la prótesis y comprobamos su longitud comparándola con el tamaño de la pieza resecada.
Figura 46: Leito operatório, tumor ressecado
Figura 46: Cama de operaciones, tumor resecado
Figura 47: Componentes da prótese de titâneo e articulação de polietileno.
Figura 47: Componentes de la prótesis de titanio y articulación de polietileno.
Figura 51: Orientação do componente tibial alinhando-o com a perna.
Figura 48: Endoprótesis ensamblada, vista frontal.
Figura 49: Endoprótese montada, visualização de perfil.
Figura 49: Endoprótesis ensamblada, vista de perfil.
Luego preparamos la meseta tibial para insertar el componente tibial de la prótesis. Sólo retiramos el cartílago de la tibia, eliminando la mínima cantidad de tejido óseo esponjoso, que queda más firme justo debajo del cartílago. Regularizamos la meseta tibial, de manera que la superficie quede paralela al suelo, corrigiendo el espesor del corte, ya que la meseta medial es inferior a la lateral. Esta osteotomía de meseta se puede realizar con una sierra eléctrica o con cuidado con osteotomos anchos y afilados.

Vídeo 4: Regularización de la meseta tibial con osteótomos.

Identificamos el canal medular de la tibia y lo fresamos manualmente. La orientación del componente tiial se marca alineándolo con la pierna. Comprobamos la rotación antes de profundizar y probar la prótesis tibial.
Figura 50: Identificação do canal medular da tíbia e fresamento manual.
Figura 50: Identificación del canal medular tibial y fresado manual.
Figura 51: Orientação do componente tibial alinhando-o com a perna.
Figura 51: Orientación del componente tibial, alineándolo con la pierna.
Figura 52: Conferencia da orientação de rotação neutra, antes do aprofundamento do sulco para acomodar a prótese.
Figura 52: Comprobación de la orientación de rotación neutra, antes de profundizar el surco para acomodar la prótesis.
Figura 53: Posicionamento do componente tibial da prótese e teste antes da cimentação.
Figura 53: Colocación del componente tibial de la prótesis y prueba antes de cementar.
Comprobamos la longitud de la prótesis, ajustamos el tamaño de la resección y ampliamos el canal femoral.

Vídeo 5: Después de la acomodación del componente tibial, se comprueba la resección y se iguala con el tamaño de la prótesis femoral.

Figura 54: Regularização do tamanho da ressecção.
Figura 54: Regularización del tamaño de la resección.
Figura 55: Alargamento do canal medular do fêmur
Figura 55: Ampliación del canal medular del fémur
Empezamos a ensanchar el canal con una fresa manual.

Vídeo 6: Ensanchamiento del canal medular, inicialmente con taladro manual.

Luego lo complementamos con fresado a motor.

Vídeo 7: Complementando el ensanchamiento con fresa motorizada.

Comprobamos el ancho y largo del vástago femoral.

Vídeo 8: Prueba de profundidad de ensanchamiento de canal.

Regularizamos el corte dejando un plano perpendicular a la diáfisis.

Vídeo 9: Regularización de la parte superior de la osteotomía.

Regularizamos el corte dejando un plano perpendicular a la diáfisis.

Vídeo 10: Compactación del primer módulo de prótesis.

Vídeo 11: Compactación del segundo módulo protésico y vástago femoral.

Video 12: Fijación con cuatro tornillos en cada conexión.

Una vez montados y probados los componentes, realizamos la cementación, empezando por el componente tibial, lo reducimos y realizamos el último texto, antes de colocar el tapón femoral y la cementación final.
Figura 56: Cimentação do componente tibial.
Figura 56: Cementación del componente tibial.
Figura 57: Mensuração da profundidade do canal para colocação do plug de contenção do cimento.
Figura 57: Medición de la profundidad del canal para la colocación del tapón de contención de cemento.

Vídeo 13: Cementación del componente tibial y retirada del exceso de cemento.

Vídeo 14: Cementación del componente femoral.

Con este modelo de conexiones bloqueadas no hay posibilidad de corrección después de la cementación, y el equipo debe prestar toda la atención en este momento al posicionamiento preciso. La introducción de la prótesis en el canal femoral debe orientarse en rotación neutra, alineando los lados: lado de la prótesis con el lado del fémur.
Figura 58: Posicionamento da prótese femoral e retirada do excesso de cimento.
Figura 58: Colocación de la prótesis femoral y eliminación del exceso de cemento.
Figura 59: Redução dos componentes e flexão máxima, com alinhamento correto do pé, perna e coxa.
Figura 59: Reducción de componentes y máxima flexión, con correcta alineación del pie, pierna y muslo.
Después de cementar el fémur, debemos reducir los componentes tibial y femoral y flexionar la rodilla, prestando mucha atención a la alineación del pie, pierna y muslo, ya que mientras el cemento se polimeriza podemos hacer ajustes para acomodar pequeños grados de rotación.

Vídeo 15: Probando el rango funcional de la rodilla con la prótesis.

Se revisa la hemostasia, agregamos hemostático de tejidos blandos, con el objetivo de reducir el sangrado y colocamos el drenaje.
Figura 60: Revisão da hemostasia.
Figura 60: Revisión de hemostasia.
Figura 61: Colocação de hemostático de tecidos moles.
Figura 61: Colocación del hemostato de tejido blando.

Video 16: Colocación de hemostato de tejidos blandos.

Figura 62: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia e o segmento de ajuste, retirado do fêmur, visualização dorsal.
Figura 62: Pieza resecada, con el trayecto de biopsia y el segmento de ajuste, retirados del fémur, vista dorsal.
Figura 63: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia e o segmento de ajuste, retirado do fêmur. visualização ventral.
Figura 63: Pieza resecada, con el trayecto de biopsia y el segmento de ajuste, retirados del fémur. vista ventral.
Figura 64: Reinserção dos músculos gemeo medial e lateral, vasto lateral e fechamento por planos da ferida operatória.
Figura 64: Reinserción de los músculos gemelos medial y lateral, vasto lateral y cierre de la herida quirúrgica por planos.
Figura 65: Sutura da pele, colocação do dreno e curativo.
Figura 65: Sutura de la piel, colocación del drenaje y apósito.
El primer día después de la cirugía revisamos la herida quirúrgica y la salida del drenaje. Si no había débito significativo y observábamos plasma en el tubo de drenaje, retiramos el drenaje a las 24 horas de la cirugía, iniciando entrenamiento de marcha con andador.
Figura 66: retirada do dreno no primeiro dia pós operatório
Figura 66: retirada del drenaje el primer día después de la cirugía
Figura 67: Paciente em pé com carga, post-op 01.
Figura 67: Paciente de pie con peso, postoperatorio 01.
Figura 68: Orientação para transferência do peso para o membro operado, "empurrando o chão".
Figura 68: Orientación para transferir peso al miembro operado, “empujando el suelo”.
Figura 69: retirada do dreno no primeiro dia pós operatório.
Figura 69: retirada del drenaje el primer día después de la cirugía.
Figura 70: Paciente em pé com carga, post-op 01.
Figura 70: Paciente de pie con peso, postoperatorio 01.
Figura 71: Orientação para transferência do peso para o membro operado, "empurrando o chão".
Figura 71: Orientación para transferir peso al miembro operado, “empujando el suelo”.

Después de retirar los puntos, entre el décimo y el día 15, se inicia la fisioterapia diaria, bajo orientación.

Video 17: Caminando con el inmovilizador, el 05/01/2016, veinte días después de la cirugía. (tercera semana), caminando lentamente.

Vídeo 18: Caminando con el inmovilizador, tercera semana, postura guía.

Obsérvese la ligera flexión de la rodilla, debido al alargamiento intencionado de aproximadamente 1,0 cm de la prótesis, con el objetivo de minimizar la discrepancia de longitud que se producirá con el crecimiento.

Vídeo 19: Macha con ayuda de las dos manos del fisioterapeuta, más rápido, automatizando.

Vídeo 20: Caminata con el inmovilizador y asistencia, ligera flexión de rodilla.

Video 21: Inicio a caminar con muleta, el 05/01/2016, tres semanas después de la cirugía.

Toda esta evolución se produjo el mismo día, con la orientación del fisioterapeuta, en la tercera semana después de la cirugía. Al día siguiente se continúa el trabajo logrando los avances deseados.

Vídeo 22: Entrenamiento de marcha, ahora con rodillera larga, retirando el pie del suelo y flexionando ligeramente la rodilla, el 06/01/2016, segundo día de fisioterapia asistida.

Después de dos meses caminaba con la rodilla libre, aún con actitud de flexión de rodilla y ligera cojera.

Video 23: Caminando con la rodilla libre, el 17/02/2016, dos meses después de la cirugía. Ligera flexión y cojera.

Figura 72: Radiografia de 30/03/2016, post op 3 meses, frente.
Figura 72: Radiografía del 30/03/2016, post operatorio 3 meses, frontal.
Figura 73: Radiografia de 30/03/2016, post op 3 meses, perfil.
Figura 73: Radiografía del 30/03/2016, post operatorio 3 meses, perfil.
Figura 74: Paciente em 30/03/2016, post op 3 meses, ainda com discreta atitude de flexão do joelho operado.
Figura 74: Paciente del 30/03/2016, 3 meses post operatorio, aún con una ligera flexión de la rodilla operada.
Figura 75: Paciente com carga total, monopodal.
Figura 75: Paciente con carga completa, una sola pierna.
Figura 75: Paciente com carga total, monopodal.
Figura 75: Paciente con carga completa, una sola pierna.

Video 24: Marzo del 30/03/2016, después de 3 meses. Mejora de las cojeras.

Figura 77: Paciente em 12/07/2016, post op 8 meses, extensão total dos joelhos, perfeito alinhamento dos MMII.
Figura 77: Paciente el 12/07/2016, post operatorio 8 meses, extensión completa de rodillas, perfecta alineación de miembros inferiores.
Figura 78: Carga total, monopodal, após oito meses.
Figura 78: Carga completa, una sola pierna, después de ocho meses.
Figura 79: Flexão simétrica, com carga total, oito meses pós op e dois meses depois do término da quimioterapia .
Figura 79: Flexión simétrica, con carga completa, ocho meses después de la operación y dos meses después de finalizar la quimioterapia.
Figura 80: Escanometria revelando discrepância de 0,8 cm, às custas da tíbia e 1,0 cm às custas do fêmur, totalizando 1,8 cm de encurtamento.
Figura 80: Escanometría que revela una discrepancia de 0,8 cm, a expensas de la tibia y de 1,0 cm a expensas del fémur, totalizando 1,8 cm de acortamiento.

Video 24: Paciente navegando, haciendo equilibrio con sus miembros inferiores, en julio de 2016, luego de ocho meses de cirugía.

Video 25: Esquiando, en julio de 2016, luego de ocho meses de cirugía.

Vídeo 26: Marzo del 12/07/2016, después de 8 meses. Función simétrica, sin cojeras.

Aunque dejamos la extremidad operada por más tiempo, el paciente tuvo un crecimiento acelerado que provocó la discrepancia en la longitud. Este estiramiento, sin embargo, corrigió la actitud de flexión de la rodilla operada. Esta prótesis metálica provoca una mayor discrepancia en la longitud de las extremidades porque, además de la resección de la placa femoral, el componente tibial daña mucho la placa de crecimiento, y bloquea la fisis restante debido a su cementación. Con el paciente sin quimioterapia, se programó una epifisiodesis definitiva de las placas de crecimiento del fémur y la tibia contralateral, con el objetivo de estabilizar la discrepancia.
Figura 81: Cintilografia evidenciando fises férteis à direita, setas azuis, ausencia na projeção da prótese femoral e fechada na projeção da tíbia do lado esquerdo, setas vermelhas.
Figura 81: Gammagrafía que muestra fisis fértiles en el lado derecho, flechas azules, ausencia en la proyección de la prótesis femoral y cerrada en la proyección de la tibia del lado izquierdo, flechas rojas.
Figura 82: Escanograma com encurtamento, epifisiodese com parafusos canulados de rosca total, dois no fêmur e dois na tibia contralateral, visualização de frente e de perfil.
Figura 82: Escanograma con acortamiento, epifisiodesis con tornillos canulados de rosca completa, dos en fémur y dos en tibia contralateral, vista frontal y de perfil.
La epifisiodesis se realizó en el lado contralateral. Después de tres meses podemos observar que el cierre de las fisis ya se produjo, comparando las gammagrafías pre, figura 81, y post, figura 82.
Figura 83: Paciente em 14/12/2016, post op 1 ano, da cirurgia e depois de 3 meses da epifisiodese, extensão total dos joelhos, perfeito alinhamento dos MMII
Figura 83: Paciente el 14/12/2016, post operatorio 1 año, después de la cirugía y después de 3 meses de epifisiodesis, extensión completa de las rodillas, perfecta alineación de los miembros inferiores.
Figura 84: Carga total, monopodal, após 12 meses.
Figura 84: Carga completa, una sola pierna, después de 12 meses.
Figura 85: Flexão simétrica, com carga total, um ano após a cirurgia.
Figura 85: Flexión simétrica, con carga completa, un año después de la cirugía.
Figura 86: Cintilografia revelando apagamento da captação das placas de crescimento do fêmur e da tíbia contralateral, devido à epifisiodese
Figura 86: Gammagrafía que revela borrado de la captura de las placas de crecimiento del fémur y la tibia contralateral, debido a epifisiodesis
Figura 87: Escanograma de 10 de março de 2017, após seis meses da epifisiodese do fêmur e tíbia contralateral.
Figura 87: Escanograma del 10 de marzo de 2017, luego de seis meses de epifisiodesis de fémur y tibia contralaterales.
Figura 88: Lauda do escanograma, discrepância de 1,3 cm.
Figura 88: Informe de escanograma, discrepancia de 1,3 cm.
Figura 89: Radiografia pós operatória, após um ano e três meses, da ressecção e reconstrução com endoprótese.
Figura 89: Radiografía postoperatoria, al año y tres meses, de resección y reconstrucción con endoprótesis.
Figura 90: Radiografia perfil, em 10/03/2017.
Figura 90: Radiografía de perfil, el 10/03/2017.
Figura 91: Função em março de 2017, após um ano e três meses.
Figura 91: Función en marzo de 2017, después de un año y tres meses.
Figura 92: Carga total monopodal no membro operado.
Figura 92: Carga total monopierna sobre el miembro operado.
Figura 93: Flexão com carga simétrica, após 15 meses da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga simétrica, 15 meses después de la cirugía.
Figura 94: Aspecto cosmético da cicatrização após 15 meses.
Figura 94: Aspecto cosmético de la cicatrización después de 15 meses.

Video 27: Función simétrica en marzo de 2017.

Vídeo 28: Capacidad y función simétrica.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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