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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Osteoma osteoide y cuerpo extraño

Osteoma Osteóide e Corpo Estranho

Osteoma osteoide y cuerpo extraño.

Osteoma osteoide y cuerpo extraño. Paciente masculino, 37 años, con antecedente de dolor en la región posterior del tercio distal de la pierna izquierda, que inició en el año 2016, sin antecedentes traumáticos, con empeoramiento nocturno y mejoría relacionada con el uso de salicilatos.

La radiografía y tomografía, figuras 1 a 8, mostraron una imagen esclerótica con aumento de espesor del hueso cortical de la tibia distal E, con aparente nicho central. ¿Osteoma osteoide? 

Figura 1: Radiografia,frente, com esclerose na cortical óssea do 1/3 distal da tíibia esquerda
Figura 1: Radiografía frontal con esclerosis en el hueso cortical del tercio distal de la tibia izquierda
Figura 2: Radiografia,perfil, com esclerose na cortical póstero medial.
Figura 2: Radiografía, perfil, con esclerosis en corteza posteromedial.
Figura 3: Tomografia axial com esclerose cortical na face póstero medial da tibia.
Figura 3: Tomografía axial con esclerosis cortical en la cara posteromedial de la tibia.
Figura 4: Tomografia axial com evidente nicho central na cortical da face póstero medial da tibia.
Figura 4: Tomografía axial con un nicho central evidente en la corteza de la cara posteromedial de la tibia.
Figura 5: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, com esclerose cortical.
Figura 5: Tomografía axial, densidad para tejidos blandos, con esclerosis cortical.
figura 6: TC sagital, densidade para tecidos moles, com esclerose na cortical posterior da tíbia.
figura 6: TC sagital, densidad de tejidos blandos, con esclerosis en la corteza posterior de la tibia.
Figura 7: Tc coronal com a já referida área de condensação.
Figura 7: Tc coronal con la zona de condensación antes mencionada.
Figura 8: TC sagital evidenciando a lesão na cortical posterior.
Figura 8: TC sagital que muestra la lesión en la corteza posterior.
Planificar la resección de la lesión, mediante cirugía radioguiada, con la ayuda de la gammasonda. Primero realizamos una gammagrafía ósea el día antes de la cirugía. Este mapeo óseo debe realizarse preferentemente entre 3 y 12 horas antes del procedimiento, para obtener la mejor concentración del radiofármaco en el tumor, figuras 9 a 12.
Figura 9: Paciente posicionado na gama camara.
Figura 9: Paciente colocado en el alcance de la cámara.
Figura 10: Mapeamento ósseo evidenciando a captação do tecnécio no 1/3 distal da tíbia esquerda.
Figura 10: Mapeo óseo que muestra la captación de tecnecio en el tercio distal de la tibia izquierda.
Figura 11: Captação no terço distal da tíbia.
Figura 11: Captura en el tercio distal de la tibia.
Figura 12: Nesta etapa, o operador posiciona o Gamma probe sobre a perna do paciente onde há maior captação, e marca sobre a tela este ponto.
Figura 12: En este paso, el operador coloca la sonda Gamma en la pierna del paciente donde hay mayor captación y marca este punto en la pantalla.

Vídeo 1 : Identificación del punto de mayor captación en la tibia del paciente.

Vídeo 2 : Demostración de este punto.

La cirugía fue programada para la mañana después de planificarla con Tecnésio. 

Lamentablemente el procedimiento quirúrgico fue suspendido debido a la crisis hipertensiva. A los 15 días, durante la reprogramación ambulatoria, el paciente refirió dolor intenso en los tejidos blandos de la cara posterolateral de la pierna, con gran sensibilidad al simple tacto. Este dolor era continuo con empeoramiento en flexión-extensión del tobillo, no compatible con osteoma osteoide. ¿Proceso inflamatorio?

Para aclarar este cuadro clínico se solicitó un estudio de resonancia magnética, figuras 13 a 18. 

Figura 13: RM coronal T1 com ponto homogêneo de baixo sinal no terço distal da perna.
Figura 13: RM coronal T1 con un punto homogéneo de baja señal en el tercio distal de la pierna.
Figura 14: RM sagital T1 evidencia área cilíndrica homogênea de baixo sinal e logo acima há uma imagem linear com alto sinal !!!
Figura 14: La resonancia magnética sagital T1 muestra un área cilíndrica homogénea con señal baja y justo encima hay una imagen lineal con señal alta.
Figura 15 : Rm coronal com captação linear do contraste.
Figura 15: Resonancia magnética coronal con captura de contraste lineal.
Figura 16 : Rm sagital com captação linear do contraste.
Figura 16: Resonancia magnética sagital con captura de contraste lineal.
Figura 17: Rm axial T1 com imagem de baixo sinal circuferencial homogênea. Artefato?
Figura 17: RMN axial T1 con imagen circunferencial homogénea de baja señal. ¿Artefacto?
Figura 18: Rm axial evidenciando imagem circuferencial homogênea com captação de contraste na periferia.
Figura 18: Resonancia magnética axial que muestra una imagen circunferencial homogénea con captación de contraste en la periferia.

Estos cambios encontrados se localizan en los tejidos blandos, no teniendo nada que ver con el osteoma osteoide existente en la cortical de la tibia resaltado en las figuras anteriores. ¿A qué lesión corresponderían estas imágenes?

Buscando aclarar se estudió la tomografía con cortes más delgados, que presentaban una imagen cilíndrica, figuras 19 a 22.

Figura 19: Tomografia axial com seta em vermelho destacando imagem densa no septo intermuscular do flexor longo do hálux. A quê corresponde esta imagem???
Figura 19: Tomografía axial con flecha roja que resalta la imagen densa en el tabique intermuscular del flexor largo del dedo gordo. A que corresponde esta imagen???
Figura 20: Tomografia com densidade para tecidos moles no mesmo nível, persistindo a imagem radio-opaca.
Figura 20: Tomografía de densidad de tejidos blandos al mismo nivel, persistiendo la imagen radiopaca.
Figura 21: Tomografia com densidade óssea num segmento mais distal.
Figura 21: Tomografía con densidad ósea en un segmento más distal.
Figura 22: Tomografia com densidade para tecidos moles num segmento mais distal.
Figura 22: Tomografía de densidad de tejidos blandos en un segmento más distal.

Los cortes coronal y sagital, con densidad para hueso y tejidos blandos continuaron mostrando esta imagen radiopaca que en dichos cortes resultó lineal, figuras 23 a 26. ¿ Artefacto metálico???

Figura 23: Tomografia coronal com seta em vermelho destacando imagem linear densa no terço distal da perna.
Figura 23: Tomografía coronal con flecha roja que resalta una imagen lineal densa en el tercio distal de la pierna.
Figura 24: Tomografia coronal com janela para tecidos moles evidenciando a mesma imagem.
Figura 24: Tomografía coronal con ventana de tejidos blandos que muestra la misma imagen.
Figura 25: Tomografia sagital com densidade óssea com imagem densa nos tecidos moles da região posterior da perna.
Figura 25: Tomografía de densidad ósea sagital con imagen densa en los tejidos blandos de la región posterior de la pierna.
Figura 26: Tomografia coronal com densidade de tecidos moles com persistência do artefato.
Figura 26: Tomografía coronal con densidad de tejidos blandos con persistencia del artefacto.
Figura 27: Radiografia frente da perna, a seta em amarelo destaca uma imagem metálica que já existia na radiografia inicial (figura 1).
Figura 27: Radiografía frontal de pierna, la flecha amarilla resalta una imagen metálica que ya existía en la radiografía inicial (figura 1).
Figura 28: Radiografia perfil da perna, seta azul mostra a imagem nos tecidos moles. Corpo estranho ???
Figura 28: Radiografía lateral de la pierna, la flecha azul muestra la imagen en los tejidos blandos. Cuerpo extraño ???
Figura 29: Cicatriz na face lateral da perna esquerda causada por ferimento com a tampa de uma lata, ocorrido aos doze anos de idade. Esta cicatriz havia passado desapercebida até este momento e provavelmente foi a porta de entrada para este corpo estranho.
Figura 29: Cicatriz en el costado de la pierna izquierda provocada por una lesión con la tapa de una lata, ocurrida a los doce años. Esta cicatriz había pasado desapercibida hasta ese momento y probablemente era la puerta de entrada a este cuerpo extraño.
Esta imagen es de un posible cuerpo extraño, el cual se encontraba asintomático hasta la realización de la gammagrafía ósea. Esta manifestación clínica ocurrió luego de la manipulación con la sonda Gamma, cuyo cuerpo extraño comenzó a irritar las estructuras de tejidos blandos de esta región (músculo/nervio), provocando un proceso irritativo local, con síntomas importantes. Después de la resonancia magnética, el dolor aumentó, provocando cojera. Este empeoramiento puede haber sido causado por el movimiento debido a la atracción magnética de la resonancia. Se optó por la escisión de este probable cuerpo extraño en primer lugar, figuras 30 a 37.
Figura 30: Paciente em decúbito ventral, com apoio sob o tornozelo.
Figura 30: Paciente en decúbito prono, con apoyo debajo del tobillo.
Figura 31: Radioescopia para localização do corpo estranho. A pinça sinaliza a posição, para marcamos na pele.
Figura 31: Radioscopia para localizar el cuerpo extraño. Las pinzas señalan la posición, así la marcamos en la piel.
Figura 32: Radioescopia para localização do corpo estranho.
Figura 32: Radioscopia para localizar el cuerpo extraño.
Figura 33: Imagem da via de acesso realizada.
Figura 33: Imagen de la vía de acceso creada.
Figura 34: Imagem intraoperatória, mostrando a exploração cirúrgica.
Figura 34: Imagen intraoperatoria, que muestra la exploración quirúrgica.
Figura 35: Imagem de radioescopia que sinaliza a manipulação do objeto com a pinça.
Figura 35: Imagen radioscópica que señala la manipulación del objeto con las pinzas.
Figura 36: Fotografia demonstrando o processo de remoção do objeto.
Figura 36: Fotografía que demuestra el proceso de retirada del objeto.
Figura 37: Imagem em detalhe do corpo estranho e do tecido inflamatório adjacente.
Figura 37: Imagen de detalle del cuerpo extraño y tejido inflamatorio adyacente.
Figura 38: Cicatriz após uma semana da cirurgia, desaparecimento do processo inflamatóriao e da dor incapacitante.
Figura 38: Cicatriz a una semana de la cirugía, desaparición del proceso inflamatorio y dolor incapacitante.
Figura 39: Retirados os pontos apos duas semanas.
Figura 39: Puntos retirados después de dos semanas.
Figura 40: Boa cicatrização após seis semanas da cirurgia de retirada do corpo estranho, provável fragmento de lata que ocasionou o ferimento corto contuso aos doze anos de idade.
Figura 40: Buena cicatrización tras seis semanas de cirugía para extraer el cuerpo extraño, probablemente un fragmento de estaño que provocó la herida contundente a los doce años de edad.

Al regresar a la consulta ambulatoria seis semanas después de la extracción del cuerpo extraño, el paciente refirió la desaparición del dolor agudo e incapacitante pero refirió la persistencia del dolor nocturno causado por el osteoma osteoide.

Se programó una cirugía para extirpar el tumor, tras la planificación inicial con ayuda de gammagrafía, que se realizará en breve.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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