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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Osteofibrodisplasia – Técnica de Tibialización de la Fíbula

Osteofibrodisplasia - Técnica de Tibialización de la Fíbula

Paciente con un año de edad, con deformidad angular de la pierna derecha, con progresión.

Atendido por ortopedista que realizó radiografías, tomografías computarizadas y yeso, para corregir la deformidad, figuras 1 a 9.

Osteofibrodisplasia - Técnica de tibialización de la fíbula - Técnica de reconstrucción combinada de injerto autólogo y homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografía panorámica de frente de las extremidades inferiores, realizada el 25 de Enero de 2008, sin alteraciones en las superficies femorales.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: La radiografía de la pierna derecha revela alteración en la diafisis de la tibia, con áreas de rarefacción y deformidad angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: La imagen de lesión y rarefacción cortical de la tibia, radiografía del 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observese la deformidad angular en antecurvatum y rarefacción de la cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografía de 29/01/2008, realizada con inmovilizador de yeso, destacando la lesión cortical que se encuetra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe un tejido displásico subcortical óseo en crecimiento.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografía en 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Se puede verificar a través de la radiografía que la deformidad no tiene relación con la superposición del yeso.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografía con densidad para los tejidos blandos, revelando la extensión de la lesión en el plano axial.

Después de este tiempo, con el empeoramiento de la deformidad, los padres llevan la paciente para nuestra evaluación.

Se diagnosticaron que era displasia osteofibrosa, enfermedad de Kempson-Campanacci. 

Quitamos la inmovilización y estadiamos, con radiografías esqueléticas, dada la baja edad de la paciente, figuras 10 a 17.

Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto de la inmovilización corta y mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Además de no corregir, la inmovilización esta causando una escara en la región del calcáneo
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografía de frente, realizada el 18/02/2008, con evolución de la lesión.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: Lo mismo se observa en la radiografía de perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografía del miembro superior sin alteración, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografía de la cadera sin alteraciones. 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografía del miembros inferiores con lesión en la tibia, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: En mejor detalle, el compromiso de la tibia derecha en radiografía de perfil.

Después de esta etapa, se explica sobre el pronóstico de esta enfermedad a los padres e indicamos la necesidad de intervención quirúrgica. La familia se fue al extranjero, donde consultado otro profesional de la especialidad ysiguió con el, volviendo a nuestra evaluación en diciembre de 2009, con lo que las imágenes que siguen de aquel periodo de acompañamiento, figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografía de frente de la pierna en 22/05/2008, que muestra la evolución de la lesión.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografía de la pierna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto de la radiografía de frente, el 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto de perfil, el 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolución en radiografía de frente, el 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolución en radiografía de perfil, el 17/03/2009
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometría el 23/10/2009, con discreto acortamiento de la deformidad en antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto de la lesión en radiografía de frente, el 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto de la lesión en radiografía de perfil, deformidad en antecurvatum, el 23/10/2009
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografía del 23/10/2009, revelando la extensión diafisaria de la lesión.

Debido a la proximidad de las fiestas de Navidad, propusimos reevaluación en el principios del año y planificación de la cirugia de resección de la lesión y tibialization del peroné para la reconstrucción.

El paciente se reevalúa a principios de febrero de 2010, con la RM, figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial donde observamos el compromiso circunferencial de la lesión, el 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe la estreches del canal medular de la tibia, el 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico el 17/12/2009, con significativo acortamiento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidad el 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, medición de la entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, con saturación grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte en 1/3 medio de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte en 1/3 superior de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010. Observen que el canal medular del perone es mucho mas estrecho y no será posible enclavar un alambre de Kirchnner para la fijación.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: RM sag T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, con supresión grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la distancia entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la longitud de la tibia, el 04/02/2010.

Llevamos a cabo la planificación para la resección de la lesión y la osteotomía de la tibia y el peroné, las figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma de la tibia de frente, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma de la tibia, oblicua, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma de la tibia en perfil, el 04/02/2010, medición de la distancia entre la lesión y las interlineas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico de la pierna. En esta ocasión realizamos la confección de un molde inguino pedico con yeso , para la confección de la ortesis que será utilizada para la inmovilización en el post operatorio.

En esta ocasión realizamos un molde con yeso para la fabricación de aparato ortopédico, que se utilizará para la inmovilización después de la cirugía, las figuras 48 y 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtesis confeccionada a la medida, surco inferior, realización de prueba, antes de la cirugía.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Ótesis confeccionada a la medida, canaleta superior e inferior, realizando prueba antes de la cirugía.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirugía realizada el 19/02/2010. Incisión anterolateral de la pierna derecha. Paciente operada sin utilización de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: La cirugía es realizada con cuidadosa hemostasia para no descompensar a la paciente.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abriendose la fascia del músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Con una gasa disecandose los tejidos blandos, abriendo los planos musculares del tibial anterior, dejando la fascia interna como margen en la cara lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: La cara medial, disecandose el subcutaneo y periostio medial dejando plano de tejido blando como margen de este lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Un alambre de Kirschner fino identifica la interlinea articular del tobillo para la medición del nivel de osteotomía de la tibia proximalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificación de interlinea articular del tobillo y medición del nivel de osteotomia de la tibia distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcación de los niveles de osteotomía de la tibia, proximal y distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserción de la membrana interosea de la pierna y liberación del segmento tibial a ser resecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Protección con separador y realización de la osteotomía proximal de la tibia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Protección con separador y realización de la osteotomía distal de la tibia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento con la lesión resecada. Observe que la hemostacia es cuidadosa, no hay sangramiento, evitandose perdida sanguinea innecesaria.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A continuación, se diseca el segmento distal del perone, un centimetro distal a corte de la tibia, donde será realizada la osteotomía peroneal.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protegiendose con un separador y realizandose el corte peroneal a un centimetro distal al corte de a tibia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A continuación, se prepara el segmento proximal del perone para la osteotomía proximal. Cuidado con el nervio ciático poplíteo externo. Sin disecar los tejidos blandos en exceso, evitando un daño.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomía peroneal proximal, realizandose con micro sierra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Con cuidadosa palanca, se separan los segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Lecho quirúrgico con buena hemostasia. Segmento del perone preparado para la trasnferencia.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Primero se enclavija el segmento distal donde el canal medular es mas estrecho. Si es necesario, se ensancha un poco el canal o se afina el perone en el segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que este segmento del perone debe ser cuidadosamente enclavijado para no fracturarlo.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: A continuación, se enclavija proximalmente, donde el canal de la tibia es mas largo y se hace mas facil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposición del perone para la tibia realizada con exito.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: En detalle, el control estricto de la hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento de la tibia con la lesión, resecado. Lamina de injerto homólogo de tibia escogido para fortalecer la reconstrución.

En la planificación preoperatorio solicitó la preparación de piezas de hueso homólogo, de banco de tejido, de la tibia, para su uso como apoyo.

Encavilhamos generalmente el peroné con alambre de Kirchnner, pero en este paciente no era posible debido a que el canal medular del peroné era demasiado estrecho.

Lo injerto homólogo de tibia se elige y se preparó para la reconstrucción auxiliar. Para regularilzar el espesor se utiliza una fresa hasta que alcanza el tamaño adecuado, las figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Hueso homólogo de la tibia preparado, para su uso como apoyo.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularización del homoinjerto de la tibia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Después de determinar la longitud, quitamos el excedente con una sierra odontologia acoplada al mandril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: El segmento del injerto homólogo sera fijado al segmento proximal y distal de la tibia, actuando como placa.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perforación de orificios para el primer tornillo proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Terrajando paso de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocando primer tornillo proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Corrección de rotación y posicionamiento del injerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realización del primer orificio distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocación del primer tornillo distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perforación del segundo orificio distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fijado los cuatro tornillos, finalizamos la reconstrucción. Hemostasia adecuada para el cierre de la herida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Piel suturada, buena perfusión y buen alineamiento de la pierna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento de la tibia resecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografía de la pieza quirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte de la pieza para evaluación macroscópica de la lesión.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planificación pre operatoria, radiografía con medición de frente, con marcación de los niveles de osteotomías.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planificación pre operatoria, radiografía de perfil con medición, marcando los niveles de las osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografía del post operatorio inmediato, perone enclavado en los segmentos de la tibia e injerto homólogo fijado con tornillos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografía a las seis semanas del post operatorio, 02/04/2010, ya observamndo la mineralización del perióstio peroneal que fue resecado.

Se necesita un cuidado especial con los niños. En el tercer día post-operatorio, en el curativo se observa el inicio de una escara por la compresión, la Figura 94 y 95. Los padres recibieron instrucciones de cómo cuidar el vendaje, dejando sin aumento de volumen a nivel local, evitando la compresión y póngase en contacto conmigo en cualquier caso.

Visitado el paciente en el sexto día del postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico. Su sonrisa se confirma nuestra tranquilidad de saber que todo está bien, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Inicio de escara de compresión que se observó en el día del alta.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara en mayor detalle
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto día postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico

Sorprendentemente, al día siguiente, a las 23h00 la madre hace llamadas que indica que el niño estaba inquieto y febril. Instruido para administrar antipiréticos y mantenerme informado. En la mañana del día siguiente, Sábado, 02.27.2010 hecho llamada para obtener la información. La fiebre no cede y el niño está postrado. Voy a visitar a su casa muy preocupado. Sera infección? Al exponer la pierna encuentro este aspecto clínico !!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Apariencia mediante la eliminación de la parte superior de la abrazadera. El eritema bajo el vestidor con banda lateral normal.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Férula con la capa de EVA justo en el centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinilo). La rosácea, sólo hay cuando en contacto con la E.V.A..

Hay proceso eritematoso ocurriendo sólo cuando hay contacto con el revestimiento del aparato ortopédico. Alergia?

Alergia !!!. El paciente era alérgico a lo revestimiento. Alergia al E.V.A. (Etileno Acetato de Vinilo).

Hablando con la madre, recordó que el niño estaba con nalgas llenas de manchas rojas cuando se juega en la estera de goma. Junto con su padre, retiramos todo el revestimiento de EVA de la  óstesis, forramos con pañal de tela y administrado antihistamínico , que se resolvió la complicación.

La paz reinó de nuevo en aquel sábado 27/02/2010. Tenga en cuenta que el rango de la reacción alérgica es solamente un contacto con E.V.A..

El paciente regresa a la oficina después de seis semanas de la cirugía, figuras 100 a 102 y 1 video.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Con seis semanas de la cirugía, la paciente acude a consulta para evaluación. Bien, sin quejas el 02/04/2010.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Aspecto clínico de la herida operatoria el 02/04/2010, con seis semanas del post operatorio.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensación de la órtesis, carga parcial, con ayuda de los padres. Después de seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorización de dar carga con órtesis, después de seis semanas.
Video 1: inicio de la carga, después de seis semanas de la cirugía.

          A la semana siguiente ya puede caminar sin ayuda, vídeo 2.

Video 2: Carga total con siete semanas de postoperatorio, el 09/04/2012.

          Reevaluación clínica y de imagen en la décima semana después de la cirugía.

 

 
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografía de frente, después de diez semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografía de perfil, depués de diez semamas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: En detalle el aspecto de la consolidación proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Con penetración mas adcuada, detalle de la consolidación distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, flexión de la rodilla.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, extension de la rodilla.
Video 3: Función de flexo-extensión de la rodilla, después de 14 semanas de la cirugía.
Video 4: Marcha después de 14 semanas de la cirugía, aún usando la ortesis para protección de la reconstrucción.

          Después del tercer mes, liberamos el uso de ortesis y el paciente empieza a caminar sin muletas.

Video 5: Marcha con 16 semanas de postoperatorio, sin la ortesis.
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: El injerto homólogo tiene sus complicaciones. Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorbido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (23/06/2010 , aun con los tornillos)
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico con 18 semanas del post operatorio.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorvido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (28/07/2010, aun con los tornillos). Estos cuatro tornillos son retirados el 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico con cinco meses de post operatorio.
Video 6: Deambulación después de cinco meses.
Video 7: Paciente después de seis meses de la cirugía. 
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografía después de siete meses de la reconstrucción, de frente, el 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico despues de siete meses de la reconstrución, el 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Después de siete meses de la reconstrucción, 27/09/2010.
Video 8: Después de siete meses de la recoinstrucción, 27/09/2010.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico y función normal, depués de un año y un mes de la cirugía, flexión dorsal del tobillo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexión plantar normla, después de un año y un mes de la cirugía.
Video 9: Función normal, marcha sin claudicación, depués de un año y un mes de la cirugía, 28/03/2011.
Video 10: El paciente presenta desenvolvimiento normal, después de 13 meses del postoperatorio.

Como mencionamos en las figuras 112 y 114, el homoinjerto tiene sus limitaciones. Cuando comienza a ser integrado, que está empezando a ser reabsorbido para después ocurrir la re-osificación. En esta fase hay el debilitamiento del hueso estructural. En este caso ocurre una fractura de estrés en el mismo hueso “trasplantado”. Considere las figuras 121 a 125, siguiente.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografía del 29/05/2012, con fractura de stress ! ! !
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografía del 29/05/2012, perfil, con fractura de stress ! ! !
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: En detalle la fractura de stress ! ! !
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografía del 30/07/2012 con callo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Callo hipertrófico, de perfil.

El paciente tenía cojera por el dolor. El homoinjerto recibe parte de la carga lo que impide el engrosamiento del peroné, retrasando el fenómeno de la tibialization. En los casos anteriores, no use injertos de banco de hueso y no tenía dificultades con la integración del peroné, que tibializou sin dificultad.

A pesar de esta complicación, se ha formado en el callo hipertrófico y la cojera desapareció.

Video 11: Paciente el 04/10/2012, depués de la consolidación del injerto. 
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente el 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de la cirugía y once meses después de la fractura de stress del hueso del banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Funcion después de dos años y dos meses de la reconstrucción.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografía del 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de cirugía y once después de la fractura de stress del hueso de banco. Observe que la cicatriz del callo se encuentra mas distal, debido al crecimiento de la tibia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografía de perfil, 20/04/2013.

La fisis proximal de la tibial , en la rodilla, crece más que la fisis distal, en lo tobillo, lo que conduce a la migración distal de la cicatriz del callo óseo.

Video 12: El paciente camina con discreta claudicación, similar a la marcha de pseudoartrosis, el 20/04/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocurre nueva reabsorción del injerto del banco, deshaciendo el callo hipertrófico y reapareciendo un trazo de fratura de stress. Nueva formación de callo, rehaciendo la consolidación. Radiografía del 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: La desventaja del hueso del banco de tejidos es confirmada con esta segunda complicación, reabsorcion del injerto homólogo, radiografía del 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Nuevo callo hipertrófico, radiografía del 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia de perfil del 22/07/2013, callo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico del 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: El callo hipertrófico hace protrusión en 1/3 medio distal de la tibia.
Video 13: Paciente el 22/07/2013.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: El 11/10/2013 La paciente cae cuando salta la cuerda en la escuela, sufriendo una fractura de perone y del injerto óseo del banco de tejidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fractura del perone, después de caer saltando la cuerda en la escuela. Fragilidad local de la ¨pseudo-artrosis hipertrófica¨ del injerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Los padres enviaron las imagenes por SMS y orienté al ortopedista que los atendió a realizar una inmovilización con férula inguino pedica y enviar para el consultorio.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar la fractura incruentamente y confeccionamos un yeso inguino pedico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografía de control de frente el 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografía de control en perfil, el 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografía de control después de seis semanas, de frente, el 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografía de control después de seis semanas, perfil, el 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografía de control después de ocho semanas, de frente, el 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografía de control después de ocho semanas, perfil, el 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fractura consolidada, radiografía de control después de diez semanas, de frente, el 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fractura consolidada, después de diez semanas, perfil, el 19/12/2013.
Video 14: Buena función el 20/12/2013.
Video 15: Autorizada la carga total, discreta claudicación. 
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente después de tres meses de la fractura del perone y después de 4 años de la cirugía, en 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal después de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexión con carga, depués de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fractura de perone consolidada y remodelada, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/07/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 152: Callo hipertrofico del injerto homólogo de la tibia, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/02/2014.
Video 16: Función el 15/01/2014, aún con discreta claudicación.
Video 17: Mejoría significativa de la marcha, sin claudicación, con buena función, depués de cuatro meses de la fractura, el 12/02/2014, depués de cuatro años de la transferencia del perone para la tibia.
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.

Vídeo 19: Paciente após 5 anos e 9 meses de pós-operatório, flexão e extensão normal do joelho, sem carga.

Vídeo 20: Paciente em 10/11/2015, após cinco anos e nove meses da cirurgia, membros simétricos, andando sem claudicação, flexão e extensão dos membros inferiores normal, com carga total.

Vídeo 21: Equilíbrio e carga total no membro operado, retirando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Vídeo 22: Equilíbrio e carga total no membro operado, calçando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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