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Osteoma Osteoide Del Cuello Femoral En Un Niño

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários
Osteoma osteoide del cuello femoral en un niño. Un paciente masculino, de ocho años y cinco meses, refirió dolor en la cadera derecha durante cinco meses. Las radiografías de cadera mostraron una lesión esclerótica con un nicho central en el cuello femoral derecho. (Figuras 1 a 4).

Osteoma osteoide de cuello femoral en un niño – Manejo – Planificación – Técnicas de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 1: Radiografía de pelvis, caderas de perfil, se observa una imagen nodular de aproximadamente 0,5 cm en cuello femoral derecho.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figura 2: Cuello femoral derecho a mayor aumento, la flecha apunta a la lesión de rarefacción ósea y un halo de esclerosis a su alrededor.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 3: Radiografía de pelvis, mirando hacia las caderas, con la imagen de la lesión en la corteza medial. Las flechas resaltan el ensanchamiento del cuello femoral a la derecha.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.
Figura 4: Detalle de cadera derecha agrandada, lesión en la corteza medial del cuello femoral derecho, rarefacción ósea con halo de esclerosis.
La gammagrafía ósea reveló la presencia de una imagen única, con intensa captación en colon. (Figuras 5 a 7).
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 3: Radiografía alar, gran tumor extracortical, intra y extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Para la planificación quirúrgica, en la sala de radioscopia, bajo anestesia, se localiza el cuello femoral y se realiza un pequeño orificio en la cortical, más cercano al centro del nicho, realizando controles en el perfil y frente (Figuras 8 a 11).
Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 8: Radiografía de la pelvis anterior, que muestra el cuello femoral agrandado a la derecha, esclerosis en la región de la calca y áreas de rarefacción medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figura 9: En radioscopía, con una aguja de Kirschner se localiza el punto más cercano posible al centro del nicho.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 10: Visualización del fémur mediante escopia y posicionamiento del alambre cerca del nicho de la lesión.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.
Figura 11: Realización de un agujero más cercano al centro de la lesión, para dejar una marca en el cuello.
Después del marcado, se realiza una tomografía para calcular, al milímetro, la distancia desde el agujero realizado hasta el centro de la lesión (Figuras 12 y 13).
Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 12: Después del marcado, realizamos una tomografía para visualizar el agujero y calculamos la distancia entre esta marca y el centro de la lesión. En este caso, la marca estaba exactamente en el centro del nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figura 13: Cuando la marca no está en el centro de la lesión, medimos la distancia desde el agujero al centro de la lesión en milímetros, así durante la cirugía, al encontrar la marca podemos determinar el centro del nicho.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figura 14: Rev. Bras. Orto. - Vol. 32, nº 3 - marzo de 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figura 15: Rev. Bras. Orto. - Vol. 31, nº 11 - noviembre de 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 16: El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, con la extremidad en abducción.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figura 17: Incisión paralela a la línea inguinal, distal a ella, aproximadamente un cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 18: Divulsión y separación de los músculos aductores y pectíneos y exposición de la cápsula articular de la cadera.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figura 19: Disección de los vasos circunflejos mediales del cuello femoral.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 20: Incisión en la cápsula articular, paralela al cuello y hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figura 21: Apertura de la cápsula articular, proximal e incisión en forma de T.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 22: Exposición de la cabeza femoral y los vasos circunflejos mediales.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figura 23: Ligadura de los vasos circunflejos mediales, para ampliar la exposición del acceso al cuello femoral distalmente.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 24: Apertura de la cápsula articular en la base del cuello, finalizando el acceso en forma de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figura 25: Desprendimiento del periostio del cuello femoral y visualización del orificio realizado con la aguja de Kirschner.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 26: Colocación de una aguja en el orificio para realizar una radiografía de control.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figura 27: Intraoperatoriamente, al abrir el cuello femoral, visualizamos el agujero creado y lo documentamos radiográficamente.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 28: Utilizamos un trépano de 1,3 cm de diámetro, con centralizador, para resecar la lesión en bloque.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figura 29: Adjuntamos un perforador a este trépano, que se activa con cuidado.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 30: El corte circunferencial se realiza hasta una profundidad de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figura 31: Con ayuda de un cincel fino y estrecho, presionamos con cuidado la palanca para retirar el fragmento del bloque.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 32: Cuello femoral tras resección de la lesión posteromedial.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figura 33: Radiografía intraoperatoria que muestra el área de resección medial del cuello femoral.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 34: Radiografía para evaluar la resección completa del nicho. La aguja está en el centro del "nido", una zona de enrarecimiento rodeada de esclerosis ósea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.
Figura 35: Para obtener una buena imagen, es necesario fotografiar la pieza dentro de un recipiente de vidrio que contiene un medio líquido que contiene 50% suero fisiológico y 50% alcohol, para simular los tejidos blandos y permitir la visualización del nicho.
Este defecto óseo representa más del 25% del cuello femoral y puede tardar alrededor de tres años en repararse. En esta localización el riesgo de fractura de cuello es muy alto y debemos tener cuidado y reconstruir el fallo con un injerto autólogo, preferentemente.
Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figura 36: Exposición del ala ilíaca, del mismo lado, para obtener un injerto autólogo.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figura 37: Remoción de un injerto en bloque, “tricortical”, manteniendo el cartílago apofisario del ilíaco y el periostio de las tablas interna y externa, para reconstruir la anatomía.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 38: A - injerto de ala ilíaca resecada, a moldear según el segmento B, resecada con trépano.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figura 39: Injerto modelado (A), según el segmento resecado (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 40: Injerto preparado y listo para ser colocado en el defecto.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figura 41: Defecto reconstruido con injerto autólogo, de cresta ilíaca ipsilateral.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 42: Radiografía de control postoperatorio, tras resección de la lesión y reconstrucción con injerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figura 43: Radiografía de perfil, después de resección y reconstrucción.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figura 44: Cierre de la cápsula articular.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figura 45: Cápsula articular reconstruida y revisión de hemostasia.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado.
Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 46: Trépano con el segmento resecado. Figura 47: Lesión extirpada en bloque, con ayuda de un trépano calibrado para su tamaño.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figura 48: Pieza resecada en bloque, con trépano y cincel.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figura 51: Miembros inferiores simétricos.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 52: Carga en una sola pierna sobre la extremidad operada.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figura 53: Flexión de cadera con carga completa. Buena función articular postoperatoria.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 54: Radiografía postoperatoria tardía, que revela la reconstitución anatómica de la cadera.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.
Figura 55: Radiografía de Lowentein del lado operado. Reconstrucción anatómica.
El osteoma osteoide es una neoplasia ósea benigna que, resecada en bloque, cura la lesión, sin necesidad de ningún otro tratamiento complementario. En lugares con alto riesgo de fractura, como el cuello femoral, la reconstrucción con un injerto autólogo es imperativa para permitir la restitución anatómica de la articulación, permitiendo la función normal de la cadera.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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