Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.
Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria
La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.
INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño
El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.
Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).
REPORTE DE UN CASO
Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).
DISCUSIÓN
Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.
CONCLUSIONES PRELIMINARES
La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.
REFERENCIAS:
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8. Dubousset, J., Missenard, G. y Kalifa, C.: Manejo del sarcoma osteogénico en niños y adolescentes. Clin Orthop 270: 52-59, 1991.
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11. Huntington, TW: Caso de transferencia ósea. Ann Surg 41: 249-251, 1905.
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24. Taylor, GI & Millar, GDH: El injerto óseo vascularizado libre, una extensión clínica de las técnicas microvasculares. Plast Reconstr Surg 55: 533-544, 1975.
25. Wilson, PO: Un método simple de trasplante de peroné en dos etapas para su uso en casos de pseudoartrosis congénita y complicada de la tibia. J Bone Joint Surg [Am] 23: 639-675, 1941.
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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Oficina : Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP
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Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Paciente de diciembre de 1996, de ocho años de edad, con osteosarcoma de la región metaepifisaria distal de la tibia, tratado con quimioterapia neoadyuvante (Figuras 1 a 4).
02. Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Osteosarcoma de la región distal de la tibia. Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria.
La tomografía muestra un tumor cercano a la placa de crecimiento, requiriendo su resección, como margen oncológico (figura 5). ¿Cómo reconstruir este segmento en un niño de siete años y evitar la discrepancia de los miembros inferiores? Nuestra propuesta fue resecar el 1/3 distal de la tibia y reconstruirla con el peroné del mismo lado, transfiriendo el peroné para reemplazar el defecto tibial. En esta transferencia tomaríamos el peroné vascularizado, con la placa fisaria, artrodesando su epífisis con el astrágalo y clavando el 1/3 proximal del peroné en el segmento proximal de la tibia. Realizamos radiografías, arteriografía y planificación de la ejecución (figuras 6.7 y 8).
La planificación de este procedimiento debe incluir la creación de una ortesis que servirá para inmovilizar el miembro operado. Realizamos una tirita para pie en bruto que nos servirá de molde para modelar la órtesis, fabricada en polipropileno (figura 9).
La cirugía de resección tumoral, que abarca todo el tercio distal de la tibia, y la reconstrucción de este segmento con autotrasplante del cartílago de crecimiento del peroné a la tibia se detallan en las figuras 10 a 20.
La documentación radiográfica y el seguimiento de la rehabilitación del paciente después de la reconstrucción se ilustran en las figuras 21 a 46.
Esta técnica de autotrasplante de peroné, con su placa de crecimiento, para reemplazar el segmento distal de la tibia, en niños pequeños, es una excelente alternativa de reconstrucción biológica autóloga que preserva el crecimiento del miembro, evitando discrepancias.
Fue publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia y Traumatología en noviembre de 1998, vol. 33 – número 11.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
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