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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Técnicas

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Radioterapia – Técnica de resección de metástasis ósea de un tumor renal en fémur – Reconstrucción con endoprótesis de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografía de pelvis que muestra una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral izquierdo y la región trocantérica. La flecha b, en negro, resalta la erosión de la corteza medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografía lateral que muestra la lesión de rarefacción en la región del trocánter menor.
Al día siguiente, 19/02/2015, se le realizó resonancia magnética, esta vez de cadera, donde aparece lesión osteolítica en cuello femoral izquierdo y región del trocánter menor, de 3,6 cm de diámetro, con componente de tejido blando. infiltrando tendones y músculos, figuras 3 a 9.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RMN coronal T2, del 19/02/2015, con lesión de baja señal en la superficie medial del cuello femoral y región trocantérea.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesión de baja señal en trocánter menor y edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RMN con agitación coronal, lesión de señal intermedia en la superficie medial del fémur izquierdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RMN con agitación axial, lesión del trocánter menor.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: Resonancia magnética coronal, con saturación grasa, que muestra la lesión medial del fémur izquierdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial con la lesión y edema en el trocánter menor.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Informe RM del 19/02/2015.
Se repitió la radiografía y se realizó tomografía el 20/02/2015, figuras 10 a 13.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografía de pelvis anterior, del 20/02/2015, mostrando lesión lítica en cuello femoral medial izquierdo, flecha b, comparar el cuello femoral normal del lado derecho, flecha a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografía que demuestra la lesión lítica en el trocánter menor, flecha b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografía coronal, lesión lítica y erosión de la corteza medial izquierda, flecha b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografía axial, densidad ósea, lesión lítica en trocánter menor.
El paciente busca atención en un hospital especializado en oncología.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: El paciente es remitido para investigación diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido en hospital especializado, continúa investigación diagnóstica.

El 23/02/2015, luego de la evaluación clínica y las imágenes disponibles, solicitamos un examen Pet-Ct, para completar los estudios de imagen y estadificación de la lesión.

Este examen mostró lesiones hipermetabólicas: pulmón izquierdo, SUV=13,2 (probable proceso primario) y lesión en cuello femoral izquierdo, SUV=10,7 (probable proceso secundario), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para estadificación de la enfermedad, muestra una lesión lítica en el trocánter menor izquierdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, sección axial, lesión del trocánter menor.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesión pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesión en lóbulo superior izquierdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct con lesión en pulmón izquierdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Informe Pet-Ct del 23/02/2015.
Se realizó biopsia de pulmón y fémur, cuyo análisis anatomopatológico diagnosticó adenocarcinoma invasivo, de patrón acinar, infiltrante de tejido pulmonar y adenocarcinoma metastásico en tejido óseo. Presencia de mutación en el exón 21 c2573T>G(L858R) del gen EGFR. Ausencia de reordenamiento en el gen ALK. El 05/03/2015, Fundación Uno: Mutación EGFR: amplificación ERBB3: amplificación CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sin mutación en RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, informa cifras 22 a 24.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Informe de biopsia de pulmón, primera parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Informe de biopsia de pulmón, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Examen inmunohistoquímico, informe.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Informe de evaluación clínica del 05/03/2015.
Luego de la evaluación se instauró tratamiento con radioterapia estereotáctica extracraneal para control de la lesión del cuello femoral y quimioterapia con: Pemetrexed (500 mg/m2) + Cisplatino inj (75 mg/m2) cada 21 días. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, informe figura 25 y reevaluación clínica el 08/04/2015, figuras 26a y 26b.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.

La planificación del tratamiento de radioterapia realizada fue:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craneal (SBRT)

2- Dosis recetada: 2000 cGy en una sola fracción

3- Energía: 15MV

4- Técnica: 3D

5- Dosis máxima en PTV: 2362 cGy

6- Dosis mínima: 1808 cGy

7- Dosis mediana: 2195 cGy

Las figuras 26  c  a 26 j  documentan el tratamiento adyuvante instituido.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagen de TC coronal con distribución de dosis en el fémur izquierdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrucción 3D de la planificación de radioterapia.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagen de TC en corte sagital, con distribución de dosis en el fémur izquierdo. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagen de TC en sección axial con distribución de dosis de radiación.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagen de TC en sección axial, con distribución de dosis de radiación y presentación de una línea amarilla que representa el eje de rotación de los campos de radioterapia. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma dosis-volumen: el rojo representa la dosis en el tumor y tonos de verde, marrón y amarillo en órganos de riesgo, con dosis absolutamente inferiores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Dosis descritas en la tabla.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento de la lesión en el hueso cortical del cuello medial y en la médula.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesión del trocánter menor, con ligero edema y erosión de la corteza posteromedial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captación de contraste periférico, con una zona de baja señal en el centro, ¿probable necrosis por radioablación?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: Resonancia magnética axial con captura por debajo del trocánter menor, tanto en periferia como en médula ósea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RMN axial T1 del 06/04/2015, con aumento de la lesión en el trocánter menor, flecha roja y zona de edema, flecha amarilla.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Informe de resonancia magnética de pelvis, reportando el aumento de la lesión.
La tomografía de tórax de abril, las radiografías y la tomografía de cadera de mayo de 2015 se pueden analizar en las figuras 33 a 38.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografía de tórax del 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Informe de tomografía de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografía de pelvis anterior, lesión lítica en calcar femoral que debilita el cuello, debido a las fuerzas de carga en flexión.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografía de pelvis en Lowentein con lesión posteromedial en cuello femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografía coronal con lesión lítica y erosión cortical medial mayor a un tercio del cuello, indicativo de cirugía, por fractura inminente.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografía sagital con lesión lítica mayor a un tercio del diámetro óseo.

En la evaluación ortopédica en este momento el paciente no presentó síntomas significativos.

Se consideró el corto período de tratamiento con radioablación y quimioterapia, así como el riesgo de fractura.

La irrigación medular del cuello femoral en adultos es retrógrada, desde la metáfisis hasta la epífisis. La principal irrigación de la epífisis es a través de la arteria circunfleja posterior, que puede haber sido la vía de diseminación metastásica e incluso puede estar comprometida. Para colmo, el cuello femoral tiene un periostio muy débil, con poca capacidad de regeneración ósea, lo que es la causa de muchos fallos en la consolidación ósea cuando se producen fracturas en esta región. 

Junto con el paciente y su familia decidimos esperar, tratando de darle más tiempo y oportunidad a la reparación ósea. Optamos por reevaluar en julio, con nuevas pruebas de imagen, prestando atención a los síntomas.

Posponer la cirugía es una decisión difícil. La expectativa y la ansiedad son compartidas y experimentadas por todos. 

El paciente regresa el 22 de julio de 2015 quejándose de dolor al pasar de sentado a pararse, dolor al rotar la cadera y cojera. Los exámenes de imagen, provenientes de la resonancia magnética del 18 de julio de 2015, se analizan en las figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografía axial con lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografía que muestra erosión apolillada en la corteza de la diáfisis femoral subtrocantérea.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RMN coronal T2 que muestra una línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha en rojo, debido a una mayor erosión de la corteza medial, entre flechas en amarillo, probablemente debido a la no osificación después de la radioablación.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: Resonancia magnética axial con lesión lítica en el trocánter menor. En esta región del calcar femoral, debido al ángulo de carga en la flexión de la cadera, la falta de apoyo provoca tensión en el cuello, provocando fractura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: La lesión continúa aumentando y aparece un signo de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografía axial, lesión y edema en trocánter menor.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RMN axial T1 con línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RMN axial T1 con edema en cuello femoral y línea de fractura evidente incompleta.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: Resonancia magnética coronal con saturación grasa que muestra la línea de fractura en el cuello femoral, flecha amarilla.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: Resonancia magnética axial con saturación grasa que muestra rasgos irregulares en el cuello.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 con falla en corteza medial, flecha amarilla y líneas de fuerza del trocánter mayor con rastros de fragilidad y estrés.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: Resonancia magnética axial, lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical, con aumento de edema en médula, flecha roja.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Otro corte de resonancia magnética axial T1, rastro evidente de fractura incompleta en cuello femoral, con aumento de edema en hueso medular, flecha roja.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesión lítica por encima del trocánter menor y edema medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: Resonancia magnética coronal con rastros de fractura en el cuello, flechas en amarillo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: Resonancia magnética axial con rastros de tensión en el cuello.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: Resonancia magnética con evidente compromiso mecánico del cuello femoral, debido a las fuerzas de estrés en flexión, provocando la aparición de fractura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: Resonancia magnética axial, fragilidad en cuello y cabeza femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: Resonancia magnética axial, aumento de la captación en la metáfisis femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: Resonancia magnética con afectación de la metáfisis femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Informe de resonancia magnética de pelvis que informa cambios trabeculares debido a probables líneas de fractura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografía de tórax con cicatriz de la lesión pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografía de tórax sin otros cambios.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografía del 20/07/2015 con rarefacción ósea en cabeza femoral y en región medial del fémur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografía de pelvis en Lowenstein con acentuación de la osteoporosis en el fémur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Informe radiológico del 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografía axial con rarefacción en cabeza femoral izquierda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografía con rarefacción en la corteza del fémur izquierdo, región subtrocantérea.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografía de fémur en corte sagital, con dos áreas de rarefacción, ocupando más del 50% del ancho del cuello.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografía sagital, las flechas rojas señalan las dos grandes lesiones líticas en el cuello femoral, debilitándolo y provocando fracturas.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Colocación del paciente en decúbito lateral derecho.
Figura 72: Asepsia y antisepsia, del miembro inferior izquierdo.
Figura 73: Colocación de los campos.
Figura 74: Marcado de la incisión quirúrgica lateral y posterior en el muslo.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisión en la piel y tejido subcutáneo superficial. Hemostasia cuidadosa con electrocauterio, en capas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Se profundiza la incisión en el tejido subcutáneo por capas, realizándose la cauterización paso a paso. Las tijeras se colocan para abrir la fascia.

La cirugía debe realizarse con precaución, profundizando la incisión  poco a poco , para lograr  la hemostasia por capas . Una anestesia adecuada  no debe inducir hipotensión , ya que es la única forma en que el cirujano puede observar adecuadamente los capilares seccionados y asegurarse de que está realizando una operación sin pérdida de sangre, ni en ese momento ni en un momento posterior.

En las cirugías oncológicas, el cirujano no puede tener mano “pesada”. El paciente ya está debilitado por la enfermedad, por la quimioterapia, posiblemente ya haya recibido transfusiones y se debe evitar la necesidad de reposición de sangre. El garroteo no debe utilizarse excepto en cirugías de amputación.

Durante la anestesia el paciente no puede sentir dolor. No basta con estar sedado, ya que si hay dolor aumenta la presión, dificultando la hemostasia con electrocauterio.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Apertura y separación de la fascia, exponiendo los músculos vasto lateral y glúteo medio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben ser disecados y "desinsertados" del trocánter mayor a modo de "tendón articular", para que podamos fijarlos a la prótesis y proporcionar una marcha sin cojeras.
En las cirugías de metástasis óseas en el tercio proximal del fémur, podemos extirpar el tendón articular de los músculos glúteo medio y vasto lateral, con un bisturí eléctrico, muy cerca del periostio. Este es un margen suficiente al tratarse de una lesión secundaria, excepto cuando el tumor primitivo es un melanoma.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposición del tercio proximal, cuello y cabeza femoral, posteriormente. Utilizamos electrocauterización como si fuera una "rugina", para desinsertar el tendón de la articulación.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Con una ligera rotación externa, la liberación continúa lateral y anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Con ayuda de una pinza ósea dislocamos la cadera.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserción del ligamento redondo y limpieza de la cavidad acetabular.
Tenga en cuenta que la cirugía con precaución permite una hemostasia adecuada. La pérdida de sangre se controla, a pesar de una cirugía mayor, con una exposición extensa. El procedimiento quirúrgico es como un noviazgo, el cirujano oncológico no puede apresurarse.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Medición del segmento a resecar.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposición para osteotomía. El segmento a resecar se fija con dos pinzas para huesos. Se coloca una pinza en la diáfisis, debajo de la marca para la osteotomía, y otra en el cuello femoral.
La osteotomía se puede realizar con una sierra eléctrica o una sierra Gigle. Debe quedar perpendicular a la diáfisis, para la correcta adaptación de la prótesis. Como no hay guía de corte, depende de la habilidad del equipo, vídeo 1.
Video 1: Corte perpendicular de la diáfisis, con sierra de giglê.
Tras la osteotomía se toma una muestra del canal medular para estudiar el margen distal y se prepara el acetábulo para su exposición, figuras 85 y 86.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Recogida de muestra del canal raquídeo, distal a la osteotomía, para estudio histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamiento de los retractores de Hofmann para una mejor exposición del acetábulo.
Vídeo 2: Fresado del acetábulo y retirada del cartílago articular.
Vídeo 3: Realización de los orificios de contención del cemento para fijar la prótesis acetabular.
Vídeo 4: Acetábulo preparado para cementación. Riego final.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigación final, exposición con retractores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocación de cemento en el fondo del acetábulo.
Video 5: Cementación del componente acetabular, utilizando el posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótesis colocada, retirada del posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocación del impactador final, para mantener el acetábulo bajo presión mientras se seca el cemento.
Vídeo 6: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 7: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 8: Fresado del canal femoral con fresas flexibles.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Ensayo de ancho de canal con varilla de 13 mm. El fresado debe ser 1 mm más grande para rellenar con cemento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Con un cepillo, retire los fragmentos óseos del fresado.
Vídeo 9: Cepillado de las paredes y limpieza del canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Medición del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamiento y colocación del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Medición del segmento resecado y montaje de la prótesis de prueba.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Stent modular de polietileno ensamblado.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento resecado, superficie anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento resecado, superficie posterior.
Vídeo 10: Cementación del vástago femoral en el módulo de polietileno.
Video 11: Colocación de cemento en el canal femoral con pistola.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cementación de la prótesis en el canal femoral, con 10 grados de anteversión, reducción y preparación para el cierre.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fijación del tendón articular del músculo glúteo medio y vasto lateral a la prótesis. Buena fijación y cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocación de drenajes, cierre de fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Herida quirúrgica cerrada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Apósito oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocación de triángulo de abducción, medias elásticas y compresor para profilaxis de trombosis.
Vídeo 12: Orientación sobre cómo realizar contracciones isométricas y ejercicios activos con los miembros inferiores a partir del postoperatorio inmediato.
Vídeo 13: Flexión activa de caderas y rodillas.
Vídeo 14: Movimiento activo del miembro contralateral también.
Vídeo 15: Inicio de la marcha, con plena carga y ayuda de un andador, a partir del segundo día después de la cirugía.
Video 16: Caminata al tercer día de la cirugía.
Video 17: Tercer día después de la cirugía.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótesis modular ensamblada para reemplazar el segmento resecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografía postoperatoria inmediata. La flecha muestra que el vástago del cuello no es continuo con el vástago femoral. Están unidos por un cuerpo de polietileno que aporta elasticidad, evitando su rotura por tensión.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Pieza de resección del 1/3 proximal del fémur izquierdo, superficie posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia del margen óseo distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal de la pieza con la zona de cicatriz fibrosa de la lesión en el calcar femoral y zona de rarefacción en el cuello por la fractura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: La flecha roja apunta a la fractura en la corteza superior del cuello femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: El círculo amarillo resalta el área de la fractura trabecular en el cuello. La flecha roja señala la ruptura de la corteza.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Trazo de fractura incompleta en cuello femoral, flecha roja, aumento de erosión de la corteza medial, entre las flechas amarillas, por no regeneración del hueso.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrosis e inflamación.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestión y necrosis.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerosis ósea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Informe de anatomía patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Histoquímica inmune: marcador epitelial negativo AE1AE3.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Informe de inmunohistoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: El paciente recibe el alta hospitalaria al quinto día después de la cirugía.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz quirúrgica al décimo día de la cirugía. Paciente bien sin quejas.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retiro de puntos al décimo día después de la cirugía.
Video 18: Paciente en el consultorio, al décimo día de la cirugía, el 07/08/2015.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente siete semanas después de la cirugía.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz quirúrgica después de siete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografía de cadera, frontal, después de siete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografía de cadera, perfil, el 17/09/2015.
Video 19: Paciente sin quejas, trabajando y caminando con ayuda de bastón, el 17/09/2015, siete semanas de postoperatorio.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografía de cuenca, del 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografía de la mitad proximal del fémur, el 03/08/2017.
Video 20: Paciente sin quejas, bien caminando con Trendelenburg discreto, el 03/08/2017, dos años después de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria. Paciente de 11 años de edad, que presenta dolor en rodilla y aumento de volumen en tercio inferior de fémur derecho. Las radiografías de febrero de 2014 mostraron una lesión productora de tejido óseo en la metáfisis, figuras 1 y 2. La gammagrafía reveló que se trataba de una lesión única con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur, figuras 3 y 4.

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria, con preservación de la fisis de crecimiento tibial, en osteosarcoma de fémur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografía de 1/3 distal de fémur derecho, con lesión de condensación ósea de límites imprecisos y triángulo de Codman con reacción perióstica ante la luz solar.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: En la radiografía lateral se observa el área de condensación irregular y expansión tumoral extracortical en la superficie anterior. Triángulo de Codman y reacción perióstica laminar delgada.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista anterior y posterior, con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur derecho.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4: Gammagrafía ampliada que muestra alta captación en el fémur derecho.
Para ampliar el estudio de la lesión se realizó un examen Pet-Ct, figuras 5 a 8.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado en febrero de 2014 con captura en la región metafisaria distal del fémur derecho, junto a la placa de crecimiento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptación en la metáfisis distal del fémur derecho.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Concentración de alto contraste en el fémur derecho.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Informe Spect-Ct del 26/02/2014.
Continuando con la estadificación se realizó resonancia magnética, figuras 9 a 18.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, con lesiones de alta y baja señal, con límites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 con lesión de baja señal, ocupando la metáfisis femoral y lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 con supresión grasa, señal alta y baja, lesión heterogénea y gran lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supresión grasa, con intensa captación de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM T1 de grasa axial, lesión metafisaria y tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RMN axial grasa T1, corte más proximal, lesión metafisaria y gran tumor extracortical, delimitado externamente por el periostio que se desprendió de la corteza.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial T1 gordo, con intensa captación de gadolinio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial T1 grasa, con intensa captación de gadolinio, corte más proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial de grasa T1, con intensa captación de gadolinio. La flecha apunta al periostio desplazado y al crecimiento del tumor entre el periostio y la corteza.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Informe de resonancia magnética del 23/02/2014.
Se realizó biopsia por punción, mediante abordaje lateral, por otro profesional.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Superficie interna del tercio distal del muslo derecho.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Cara externa de la rodilla derecha, con la cicatriz de la biopsia.
Tenga en cuenta que el sitio de la biopsia, figura 20, es mucho anterior y pasa por el centro de la fascia lata, lo que dificulta la futura cobertura de la cirugía, ya que el segmento inferior de la fascia se seccionaría tanto en el área de la biopsia, arriba como en la parte inferior. el borde de abajo.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Informe de biopsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografía coronal, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografía sagital, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Antes de la última etapa de quimioterapia neoadyuvante, tomamos radiografías con regla del segmento a resecar, para planificar la cirugía y crear una prótesis especial, cuando sea necesario, figuras 23 y 24. En niños en crecimiento, este procedimiento generalmente es necesario. debido a los diferentes anchos del canal medular, diferentes tamaños de los cóndilos femorales, además de dispositivos especiales que permiten preservar el potencial de crecimiento de la placa epifisaria. En esta etapa también realizamos una nueva resonancia magnética para visualizar la evolución de la lesión, figuras 26 a 41. Es raro, pero el tumor puede haber aumentado durante la quimioterapia y será necesario resecarlo con un margen oncológico. Sin embargo, el segmento a eliminar con margen nunca puede ser menor que el tamaño planificado con la resonancia inicial, dimensionado en la vista T1.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: Resonancia magnética axial T1, luego de quimioterapia de inducción, que muestra condensación de la lesión, lo que refleja buena respuesta al tratamiento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: Resonancia magnética axial T1 - perfusión.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: Resonancia magnética axial T1 - poscontraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RMN axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusión.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesión tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin evidencia de metástasis.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin cambios.
La cirugía de resección del tumor se realizó medialmente, eliminando todo el trayecto de la biopsia y la incisión cutánea lateral junto con la pieza quirúrgica. La técnica quirúrgica se explica en las figuras 42 a 98.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto de la región comprometida por el tumor después de la quimioterapia, preoperatoriamente.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisión quirúrgica mediante acceso medial al fémur, que permite una mejor disección del haz vascular.
El abordaje debe realizarse sin torniquete en la extremidad y con hemostasia cuidadosa, con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre en pacientes inmunocomprometidos.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: La aponeurosis medial se abre siguiendo la línea que delimita el contorno del músculo vasto medial, dejando al descubierto su perimisio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continúe liberando esta aponeurosis en dirección proximal, exponiendo el músculo sartorio.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Se realiza la hemostasia con cuidado y se expone el tendón del músculo aductor largo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos el tendón del aductor largo y diseccionamos el haz vascular en el canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Medición del segmento a resecar.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomía femoral con sierra Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomía completada, los segmentos proximal y distal se sujetan con unas pinzas para huesos.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Tras la osteotomía se toma una muestra de médula ósea del segmento proximal para estudiar el margen oncológico.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Realizada la osteotomía se procedió a la disección del 1/3 distal del fémur, liberando la cápsula posterior de la rodilla.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberación de la porción lateral y disección de todo el trayecto de la biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Resección elipse de la piel y tejido subcutáneo, evitando el trayecto de biopsia lateral, que se extrae en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Sección lateral de la fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Disección de la fascia lata, en su porción inferior, completando la retirada del trayecto de biopsia en bloque.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo quirúrgico tras resección del 1/3 distal del fémur, que contiene el tumor y el trayecto de biopsia resecado en bloque, con margen oncológico en hueso y tejidos blandos.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Vista anterolateral de la pieza quirúrgica, con la piel y el trayecto de la biopsia, resecados en bloque.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Vista posterior de la pieza quirúrgica, con tejido blando sano cubriendo el tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresado y ensanchamiento del canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montaje y prueba de la prótesis de prueba.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularización circunferencial de la resección meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Meseta tibial liberada y expuesta para la extracción del cartílago articular tibial.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Con cuidado, utilizando un cincel, comience a retirar parcialmente la porción central del cartílago tibial.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Utilizando un bisturí de hoja #15 y el molde de la prótesis, delineamos el contorno del cartílago a extraer.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: Se prepara la meseta tibial con un borde circunferencial de cartílago articular tibial, para contener el cemento y fijar mejor el componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Con ayuda de un osteótomo realizamos una hendidura rectangular en el centro de la meseta tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Grieta central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realización de un agujero central, con una broca fina, que irá más allá del cartílago de crecimiento. Se debe tener mucho cuidado en esta etapa para no traumatizar la fisis, evitando la formación de barras óseas. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Ensanchamiento cauteloso del canal tibial para acomodar el componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Prueba de acomodación del componente tibial rotacional.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocación de cemento sobre la meseta tibial y fijación de la prótesis. No se coloca cemento en el canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cementación circunferencial de la meseta tibial y del componente tibial de la prótesis.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelado y eliminación del exceso de cemento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamiento del componente femoral y ajuste de rotación.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compresión del componente tibial para una mejor fijación de la prótesis al cemento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Eliminación del exceso de cemento después de la compresión.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Mantener la compresión del componente tibial hasta el final del secado del cemento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocación del componente femoral para pruebas de prueba.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Con la rodilla en flexión, se alinea la extremidad utilizando como parámetro el segundo metatarsiano y se marca el posicionamiento rotacional del componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: La rótula está expuesta.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Se ajusta el polo superior para mejorar la acomodación en el surco rotuliano de la prótesis. En esta etapa es preferible un cincel a una sierra vibratoria, para no dañar el cartílago rotuliano restante.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberación del ápice rotuliano.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberación circunferencial de la rótula, facilitando la acomodación en el surco rotuliano.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularización del ápice de la rótula con sierra vibratoria, ya que la osteotomía plana ya se realizó con cincel.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparación del canal medular femoral para la cementación.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cementación del canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fijación de la prótesis femoral prestando atención al control rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Reducción de los componentes femoral y tibial y comprobación de la alineación en extensión.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexión de rodilla y comprobación de alineación y rotación en flexión.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamiento y alineación en flexión hasta el completo secado del cemento.
Vídeo 1: Flexión y extensión libre, sin limitación.
Video 2: Colocación de hemostato de tejidos blandos.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisión de hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocación del hemostato de tejido blando, completando la hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserción del músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Cierre y reinserción cuidadosos de los músculos en la prótesis, para reducir el espacio vacío y proporcionar una mejor función.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa de la prótesis, preparación para sutura de la aponeurosis y tejido subcutáneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Cierre de la incisión medial y aproximación con microporo para reducir la tensión y proporcionar una curación más estética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fijación del drenaje de aspiración y sutura de la incisión lateral, escisión del trayecto de biopsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografía frontal en el postoperatorio inmediato, buen posicionamiento de los componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografía lateral en el postoperatorio inmediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente caminando con carga parcial al segundo día después de la cirugía.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrosis post-quimioterapia, 45% de necrosis - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efecto fibrovascular. Células neoplásicas viables.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Informe de anatomía patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: Resonancia magnética axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Informe de resonancia magnética, postoperatorio, de fecha 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Once meses postoperatorio, miembros alineados y simétricos, el 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Buen aspecto de la herida quirúrgica, 11 meses después de la cirugía.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Peso completo, una sola pierna, once meses después de la cirugía. Buena alineación, sin deformidad.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Informe de resonancia magnética postoperatoria, de fecha 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexión de 90 grados en reposo.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensión activa normal, 180 grados.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatoria siguiendo el trayecto anatómico del vasto medial. Buena curación.
Video 3: Paciente en postoperatorio de quimioterapia y fisioterapia, buena extensión y buena flexión de rodilla.
Video 4: Paciente sometido a quimioterapia y fisioterapia once meses después de la cirugía. Función de flexión activa, con carga, de aproximadamente 45 grados.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Resonancia magnética del 22/04/2015, once meses después de la cirugía, en vista coronal T1 que documenta la endoprótesis, con imprecisión debido a artefactos en la imagen.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Resonancia coronal T1, once meses después de la cirugía, documentando la endoprótesis.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: Resonancia magnética axial T1 con imagen de baja señal dentro del canal espinal, que corresponde al vástago femoral de la prótesis.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM hacha grasa T1, la imagen de baja señal en la médula ósea corresponde al vástago de la prótesis, rodeada por un halo de alta señal que corresponde al cemento óseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM hacha T1, sección inferior, con baja señal en la proyección de la médula ósea, correspondiente al extensor de endoprótesis, compuesto de polietileno y titanio.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM hacha grasa T1, con contraste, buena fijación del vástago femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Informe de RM de control, del 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografía del 17/06/2015, un año y un mes después de la cirugía, la flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento, la flecha roja apunta a la cicatriz en la posición anterior de la placa de crecimiento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografías de perfil, mostrando el correcto posicionamiento de la prótesis.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Informe de radiografías de fémur, del 17/06/2015.
Tenga en cuenta que ya ha habido crecimiento de la tibia. La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo, figura 130.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Informe de resonancia de control del 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente que ya no recibe quimioterapia, aspecto clínico el 29/09/2015, un año y cuatro meses después de la cirugía.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto del perfil, al año y cuatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total de peso con una sola pierna, con buena alineación, 16 meses después de la cirugía.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexión activa de rodilla, con carga, 90 grados. Buena función y simetría de los miembros inferiores.
Video 5: Extensión activa de 180 grados y flexión de 90 grados, el 29/09/2015, dieciséis meses después de la cirugía.
Vídeo 6: Marcha y función de flexión de 90 grados, activa y con carga, dieciséis meses después de la operación.
Vídeo 7: Buen equilibrio y buen funcionamiento para las actividades de la vida diaria.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografía frontal del 10/10/2015, después de diecisiete meses de cirugía. La flecha blanca apunta a la fisis de crecimiento, la flecha roja la línea de cicatriz desde la antigua posición de la fisis de crecimiento. La barra amarilla indica cuánto ha crecido esta parte de la tibia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografía de perfil, después de diecisiete meses, el 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografía a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento de la línea epifisaria en la región proximal de la tibia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografía de perfil, a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento del cartílago epifisario en la región proximal de la tibia.

El recorrido del clavo que cruza la línea epifisaria es correcto y acorde con la técnica utilizada. La presencia de la uña puede generar preocupación respecto a la posibilidad de interferencia con el crecimiento de la fisis, ya que es una técnica poco conocida, pero esto no ocurre.

El paso cuidadoso de esta varilla de 1,0 cm de diámetro, protegida por una “camisa” de polietileno no cementada, no bloquea el cartílago de crecimiento.

Se puede observar que la fisis proximal de la tibia continúa su crecimiento, sin obstrucción, a pesar de haber recibido en su punto central el paso del componente tibial giratorio, protegido por la camisa de polietileno, figura 155.

Este crecimiento es evidente, sobre todo si lo comparamos con la cifra 130, del 16/06/2015, cuatro meses antes.

La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo. En esta ocasión recomendamos epifisiodesis para controlar la discrepancia.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Informe radiológico del 10/10/2015, referente al recorrido del clavo en la tibia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Informe de escanograma de octubre de 2016. Discrepancia de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: En Pet-Ct podemos observar la falta de la línea de fisis del fémur derecho, sustituida por la prótesis. Hay cartílago de crecimiento de la tibia derecha.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Gammagrafía ósea que revela viabilidad de la línea epifisaria de la tibia del lado operado, a pesar de la existencia del clavo tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Destacado, la gammagrafía muestra que la fisis tibial del lado operado es viable, flecha amarilla.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma que muestra crecimiento tibial en el lado operado, cartílago de crecimiento tibial viable.
Video 8: Función en diciembre de 2016, dos años después de la cirugía. Marcha sin cojeras, buena función de flexión con carga.
Pasaron cinco meses entre la indicación de la epifisiodesis y su finalización. Durante este período, la paciente presentó un importante crecimiento acelerado, aumentando la discrepancia de los miembros inferiores, llegando ahora a 1,5 cm. Escanograma de enero de 2017, figura 165.
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografía de enero de 2017. ¡Aumento significativo del crecimiento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: Los signos en la radiografía muestran el crecimiento de la placa fisaria tibial. La flecha blanca marca el cartílago de crecimiento, la flecha roja el pico de crecimiento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografía que muestra inclinación pélvica y actitud escoliótica, como resultado del acortamiento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de enero de 2017, discrepancia de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparación entre mediciones de escanograma del 9 de septiembre de 2016 y 21 de enero de 2017. Aumento de la discrepancia de 0,7 a 1,5 cm, en cinco meses.
Video 9: Equilibrio y función, en enero de 2017, tres años después de la cirugía.
Vídeo 10: Discrepancia evidente de miembros inferiores.
Programamos la epifisiodesis para bloquear definitivamente solo el crecimiento del cartílago de crecimiento distal del fémur contralateral. Este procedimiento se realiza con el paciente anestesiado, bajo control radioscópico, como se describe en las figuras siguientes.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: La flecha roja apunta el cable guía sobre la piel y visualización de la orientación en radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualización y ajuste en radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Con un bolígrafo marcamos la dirección en la piel, flecha amarilla.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introducción de la guía hasta tocar la cortical lateral y comprobando la orientación en radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Nuevo control tras perforación de la cortical lateral y penetración de la guía, hacia el cóndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Profundización de la aguja guía hasta el punto final, en el cóndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perforación con el taladro.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocación del tornillo canulado de rosca completa, guiado por la aguja guía.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Toma de la medida del tornillo lateral. La flecha amarilla apunta al cable guía y la flecha roja apunta al medidor.
Se repite el mismo procedimiento para los alambres de medial a lateral, cuidando de comprobar el paralelismo entre ellos, dejando espacio para que no choquen en la intersección. A continuación se inicia la perforación de la cortical con la broca calibrada para el paso del tornillo canulado de rosca completa.
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perforación con broca para el tornillo medial. Flecha azul, broca canulada. Flecha amarilla, controla el final de la perforación, que debe sobrepasar la fisis de crecimiento. La flecha roja apunta al cable guía.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocación del tornillo medial, a través de la aguja guía.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Extracción de la aguja guía y ajuste final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Control de posicionamiento, frontal. Tornillos corticales apretados, para no molestar al paciente, sin llegar al cartílago articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Control radioscópico del paralelismo en el perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Comprobando la longitud, que no llega al cartílago articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Comprobando la longitud en rotación interna y externa, asegurándose de que no comprometa el cartílago articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Apósito y vendaje final.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada. Paciente de 52 años, con artrosis bilateral de caderas, por necrosis aséptica de las cabezas femorales, con dolor más intenso e incapacidad en el lado izquierdo, se le realizó artroplastia total de cadera E, figuras 1 y 2.

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada – Artrosis por necrosis de cabeza femoral – Aflojamiento y rotura de prótesis, infección y fractura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografía de pelvis anterior, con artrosis bilateral de caderas.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografía de pelvis anterior, en junio de 1999, luego de artroplastia total de cadera izquierda.
Posteriormente fue operado de la cadera del lado derecho. Durante el seguimiento, el componente femoral izquierdo se aflojó y, en febrero de 2008, se rompió el vástago. En mayo se realizó la primera revisión, con una nueva prótesis de cuello largo y vástago corto, figuras 3 y 4.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Aflojamiento del componente femoral y rotura de la uña izquierda, febrero de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisión de cadera izquierda con reemplazo de prótesis femoral, con cuello largo, vástago corto y placa con malla y cerclaje, en mayo de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fractura de fémur en el extremo del vástago femoral corto, en septiembre de 2008, apenas cuatro meses después de la segunda cirugía, en el lado izquierdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteosíntesis de la fractura periprotésica con placa e injerto óseo, tercera cirugía.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Liberación de la placa, en mayo de 2009, ocho meses después de la tercera cirugía.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nueva revisión, con intercambio de prótesis femoral, ahora con vástago largo, en junio de 2009, cuarta cirugía.
En febrero de 2010 se aflojó el vástago femoral largo, seguido de una nueva revisión con placa, malla, injerto homólogo y placa reforzada. Infección con fístula activa y nuevas liberaciones, presentando ahora el paciente diabetes, figuras 9 a 12.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Aflojamiento del vástago femoral largo, en febrero de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nueva cementación del vástago femoral largo, agregado con injerto homólogo, con reemplazo de malla y nueva placa reforzada, junio de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorción parcial del injerto e infección, marzo de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Callo reactivo, debido al movimiento del conjunto. Aflojamiento de placa e infección, con fístula productiva. Se realizó nueva limpieza quirúrgica, octubre de 2013.
De 2010 a 2014, el paciente fue sometido a limpieza quirúrgica y antibioterapia sistémica, bajo la supervisión de un infectólogo, en sucesivas internaciones, con el objetivo de lograr el control de la infección para una revisión en dos tiempos. En marzo de 2014 evaluamos al paciente y analizamos el caso. Recomendamos una revisión en una sola etapa, resecando el segmento proximal en bloque, con prótesis, placa, tornillos, malla, alambres, injertos, secuestros y tejido necrótico, como si fuera una neoplasia, y reemplazándolo por una endoprótesis de polietileno no convencional. . Esta endoprótesis no es más que un espaciador, con la ventaja de llenar inmediatamente el espacio muerto y proporcionar función inmediata al miembro operado, figuras 13 a 15.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infección, aflojamiento de placa, fístula activa en un paciente ahora diabético, luego de cuatro limpiezas quirúrgicas y terapia antibiótica sistémica en los últimos cuatro años.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico en marzo de 2014, preoperatorio. Antibioterapia preoperatoria, la diabetes se compensó, a pesar de la fístula activa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótesis modular de polietileno y titanio.
Radiografías preoperatorias de la revisión en un procedimiento quirúrgico, en abril de 2014, figuras 19 a 128.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografía preoperatoria de la revisión en una artroplastia infectada de cadera izquierda.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografía de cadera anterior izquierda, con regla, que muestra la mala calidad del hueso y el aflojamiento de la prótesis y la osteosíntesis.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografía con detalle del aflojamiento en el segmento distal, revisión preoperatoria a la vez.
Cirugía de revisión, 8 de abril de 2014, figuras 19 a 15.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente en decúbito lateral, fijado con posicionador, destacando el azul de metileno inyectado a través de las dos fístulas, cuyos trayectos serán resecados en bloque con todos los tejidos desvitalizados, junto con las prótesis, injertos necróticos y materiales de osteosíntesis sueltos que se utilizaron. en cirugías anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Asepsia y antisepsia. Figura 21: Pasar sonda por la fístula inferior, drenar la secreción y lavar la ¨cavidad¨. Incisión en el muslo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos ver la placa, tornillos, cerclaje con ligadura en el fémur izquierdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Disección de los 2/3 segmentos proximales del fémur a resecar.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Disección anterior y posterior del segmento a resecar en bloque.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberación de fibras del vasto medial adheridas a la pseudocápsula fibrosa alrededor del complejo proceso infeccioso (prótesis, placa, malla y ligaduras sueltas y secuestros óseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Dislocación del segmento y liberación posterior. Tenga en cuenta los numerosos componentes inoperativos en este conjunto.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Resección de fibrosis posteroinferior y preparación del nivel de osteotomía femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Al disecar la región medial distal encontramos otro depósito, extraóseo, con un absceso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: En detalle, absceso rodeado de tejido fibroso cicatricial, sin continuidad con el conjunto, que también requiere ser resecado en bloque.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomía con sierra Gigle.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberación de adherencias en la línea áspera y desinserción muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Resección de los 2/3 proximales del fémur, en bloque (fibrosis, ligadura, malla, placa, prótesis, cemento e injerto óseo secuestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Vista posterior del segmento resecado en bloque.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontaje de la brida y apertura de la mampara. Observar los secuestros resultantes del injerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Los secuestros son incluso verdosos, debido a una intensa proliferación bacteriana, a pesar de cuatro años de terapia con antibióticos.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Lecho resecado y legrado de tejidos blandos, para eliminar el exceso de tejido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado y fresado, listo para reconstrucción con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para la colocación del stent modular. Elegimos mantener el componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montaje de la prótesis de prueba, comparación con el segmento retirado.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocación y prueba con la prótesis de prueba.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montaje de la prótesis modular a implantar, según el tamaño de la prótesis de prueba.
Después de probar con la prótesis de prueba y elegir los módulos definitivos, se procede a cementar los componentes de la endoprótesis, figuras 42 a 53.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparación del cemento en la tina.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cemento listo, colocando una pequeña cantidad dentro del canal hexagonal del componente proximal de la prótesis.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Montar el componente proximal con el extensor diafisario dimensionado, cementando y fijando los módulos, para evitar posibles pistones.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Usando nuestro pulgar, tapamos el orificio de ventilación para permitir que el exceso de cemento escape y comprima los componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Reducimos el taponamiento, dejando escapar el exceso de cemento, permitiendo la compactación exacta de los módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: También colocamos un poco de cemento alrededor del encaje del aro metálico de acabado.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cementación del espesante de acabado. (varían de 0, 0.5, 1.0 y 1.5 de espesor, para ajustes de largo, cuando sea necesario).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpieza y eliminación del exceso de cemento de la parte proximal de la endoprótesis.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Eliminación del exceso de cemento. Endoprótesis modular ensamblada intraoperatoriamente lista para ser utilizada en reconstrucción.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocación de cemento en el canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introducción de la prótesis definitiva en el segmento distal de la diáfisis femoral.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cementación de la endoprótesis, prestando atención a fijarla con 10 grados de rotación en anteversión.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótesis cementada, mantener la compresión hasta que el cemento esté completamente polimerizado.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Comprobación de posicionamiento, reparación del tendón del psoas y colocación de la cabeza elegida en el cuello de la prótesis.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótesis reducida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserción del tendón del glúteo medio en los orificios de la prótesis.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Se reinserta el glúteo medio y se coloca el drenaje.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografía postoperatoria del 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografía de pelvis el 14/05/2014, un mes después de la resección en bloque y reconstrucción con endoprótesis modular no convencional de polietileno y titanio.

Alrededor de cualquier endoprótesis se forma fibrosis como resultado de una reacción a un cuerpo extraño, dando como resultado una pseudocápsula gruesa, formando una carcasa que prácticamente aísla esta endoprótesis del cuerpo.
Los músculos y tendones, que inicialmente se insertaron en la prótesis con hilos de ethibond, acaban adhiriéndose definitivamente a esta pseudocápsula. Esta pseudocápsula tiene un revestimiento de epitelio sinovial secretor de líquido, que acaba recubriendo la endoprótesis. Esta fibrosis reactiva de la pseudocápsula puede alcanzar los 5 mm de espesor.
En revisiones e incluso en cirugías con desprendimiento muscular importante, puede ocurrir un aumento del espacio muerto, dando como resultado la formación de exceso de líquido sinovial, lo que aumenta la ¨funda¨ que rodea la prótesis.
Este aumento de volumen, asociado a la debilidad de los músculos abductores, puede facilitar la luxación de cadera.
El 15 de mayo de 2014, un mes después de la cirugía, la paciente regresó con aumento de volumen del muslo, sin fiebre, sin calor local y signos de exceso de contenido líquido alrededor de la prótesis.
Este líquido, cuando sobra, hay que escurrirlo. A veces es necesario más de un procedimiento.
Se debe realizar con total asepsia, utilizando una aguja de gran calibre y vaciando al máximo el contenido, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenaje con suero y equipo de punción mediante dos agujas gruesas, anestesia local si es necesario.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Nótese la gran cantidad de líquido que se puede formar en casos de grandes desprendimientos. Este líquido debe recolectarse para cultivo y antibiograma, en caso de que la infección reaparezca. En este caso no hubo más contagios.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Durante el drenaje, cuando el drenaje espontáneo disminuye, debemos colocar al paciente en bipedestación y aplicar compresión en el muslo, ordeñando para un mejor vaciado.

Se realizó nuevo drenaje mediante punción, el 28/05/2015, después de dos semanas.
El paciente ya podía caminar con andador y no tuvo recurrencia de la infección, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Dos meses de postoperatorio.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total en una sola pierna, después de dos meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Caminando con andador, dos meses después de la única revisión con endoprótesis no convencional.
Video 1: Paciente caminando con andador a dos meses de la revisión.

En junio de 2014 realizó un movimiento de hiperflexión y rotación interna, estando sentado en un inodoro bajo, presentando luxación de cadera. Se realizó reducción cerrada y volvimos a reorientar respecto a los movimientos que facilitaban la luxación, al existir importante hipotrofia del glúteo medio, lo que dificultó aún más la estabilización de la prótesis.
Un nuevo episodio de luxación en julio de 2014, tres meses después de la cirugía. Realizamos maniobras de reducción bajo radioscopia, sin necesidad de sedación y obtuvimos fácil reducción y también fácil desplazamiento, comprobando la imposibilidad de contener la cadera reducida, debido a la insuficiencia de los músculos abductores y de la cabeza femoral que utilizamos, que era pequeña en tamaño, figuras 65 a 67 .

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografía de cadera luxada, en julio de 2014, tres meses después de la revisión.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótesis luxada: falta de reposición del acetábulo, flecha amarilla; cabeza femoral pequeña, flecha naranja e insuficiencia del glúteo medio, flecha roja.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Cadera dislocada, aspecto de la cicatriz antes de la revisión del componente acetabular, el 27/07/2014.
No habíamos cambiado el acetábulo en la cirugía anterior, manteniendo una cabeza más pequeña que el tamaño del acetábulo anterior, lo que también podría estar contribuyendo a la inestabilidad. Se decide reintervención con sustitución del acetábulo por un módulo constreñido, empleando también una cabeza de mayor tamaño.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisión de la reconstrucción. Abertura proximal para reemplazar el acetábulo, utilizando un componente restringido.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Apertura de la cápsula articular y exposición del acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Extracción del polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico del techo acetabular expuesto, luego de retirar el polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocación del nuevo acetábulo, detalle de los orificios para la fijación con tornillos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Nuevo componente acetabular, ahora constreñido.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Instalación del polietileno nuevo.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Reducción de la prótesis con acetábulo bloqueado y cabeza de mayor tamaño, con dificultad.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótesis reducida, con cabeza femoral de mayor tamaño y acetábulo constreñido.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserción del glúteo medio en la región trocantérea de la endoprótesis.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
La paciente evolucionó bien, sin complicaciones y fue evaluada al año, cifras 83 a 86.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evolucionando bien, sin nuevo episodio de luxación, sin infección, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Buen alineamiento y equiparación de integrantes, al 27/07/2015, después de un año.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexión con carga satisfactoria, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total en una sola pierna, el 27/07/2015, después de un año.
Video 2: Paciente caminando con Trendelenburg, un año después de la última cirugía, acetábulo bloqueado, para superar insuficiencia de glúteo medio.
Video 3: Paciente caminando sin apoyo, a pesar de Trendelemburg, después de un año, el 27/07/2015.
A la fecha, 2 de abril de 2017, el paciente se encuentra bien, camina con una leve cojera por Trendelemburg, sin complicaciones, tres años después de la última cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo

Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo. Paciente femenina, 33 años, refiere tumoración en cara posterior y distal de muslo izquierdo desde hace un año, con mayor crecimiento en los últimos tres meses, durante el final del embarazo. Luego de consultar con otro profesional, a quien se le realizaron exámenes de ultrasonido, gammagrafía ósea, resonancia magnética y biopsia, Figuras 1-20, fue remitida a nosotros para evaluación y tratamiento.

Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo.

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 1: Observación clínica de la superficie posterior del muslo izquierdo, con abultamiento posterior en el tercio distal y cicatriz de la biopsia realizada con aguja, en otro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 2: Perfil del muslo izquierdo, con tumor que abulta el tercio posterior y distal del muslo.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 3: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Informe de ecografía del muslo izquierdo.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 7: Gammagrafía ósea, angiográfica o fase de flujo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 8: Gammagrafía ósea, fase tardía.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 9: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 10: Resonancia magnética color T1, con lesión de tejidos blandos en el tercio distal del muslo izquierdo con baja intensidad de señal.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 11: MRI hundimiento T1 con supresión de grasa, lesión de tejido blando en la cara posterior y distal del muslo izquierdo.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 12: RM hacha T1 con saturación grasa, lesión de tejido blando posterior del muslo izquierdo.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 13: Resonancia magnética hacha T1 con saturación grasa y contraste, lesión heterogénea, con áreas de señal baja, señal intermedia y señal alta, captación de contraste dentro de la lesión, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 14: Informe de resonancia magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 15: Radiografía de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 16: Radiografía lateral de tórax normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 17: Tomografía de tórax sin cambios. No hay signos de lesión secundaria.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 18: Radiografía del fémur anterior.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 19: Radiografía del fémur, vista de perfil que revela una lesión de tejido blando con mayor densidad en la cara posterior y distal del muslo.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
Figura 20: Radiografía de pelvis anterior, normal.

Es instructivo comentar que algunas pruebas solicitadas podrían ser dispensadas. La gammagrafía ósea para esta lesión de tejidos blandos es un examen que no agrega valor, al igual que la radiografía de pelvis, al no estar la lesión en esta localización, la mejor prueba de imagen para evaluar la lesión de tejidos blandos es la resonancia magnética nueva. buscando obtener una mejor definición de las imágenes, sin granulación y en todas las ponderaciones de rutina, con el objetivo de evaluar en detalle la relación de la lesión con los haces vasculares y nevos. Figuras 21 a 33.

Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 21: Eje Rm, lesión con baja señal en T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Resonancia magnética en color, lesión con baja señal en T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesión con baja señal en T1.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 24: Hacha de resonancia magnética, lesión con señal alta en espir T2.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 25: Resonancia magnética en color, lesión con señal alta en T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesión con señal alta en T2.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 27: Rm presenta lesión con señal intermedia y señal alta en hacha T1 con supresión grasa.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 28: Sala Ax FFE.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 29: Rm hax T1 spir, con señal baja y captación de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 30: RM color T1 spir, con baja señal, vascularización y captación de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 31: Espir T1 sag Rm, con señal baja y captación de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 32: Informe de la segunda resonancia magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.
Figura 33: Informe de biopsia.
La cirugía de resección del tumor se realizó el 28/10/2014. Indicamos una incisión que comienza en el pliegue posterior de la rodilla y recorre proximalmente el trayecto del músculo safeno interno, para dar acceso a todo el trayecto de la arteria, vena y nervio femoral, figuras 34 a 55.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 34: Paciente en decúbito prono, cuidados de asepsia y antisepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 35: Incisión posteromedial del muslo, curvándose horizontalmente sobre la línea de la articulación de la rodilla, sin utilizar un torniquete en la extremidad.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa con electrocauterio y apertura del tejido subcutáneo y fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 37: Continúe diseccionando toda la capa subcutánea de la incisión quirúrgica y cauterizando los vasos sangrantes para una cirugía segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 38: El músculo bíceps femoral se aleja, exponiendo el nervio ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 39: Abriendo el perineuro y liberando con cuidado el nervio ciático, liberándolo del tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 40: Disección del tabique para liberar el polo distal de la lesión.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 41: Ligadura de los vasos nutrientes del tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 42: Continúe liberando la lesión en el plano profundo, separando los vasos femorales y exponiendo el extremo distal del músculo involucrado para seccionarlo.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 43: Exposición del segmento muscular semimembranoso afectado por la lesión.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 44: El músculo afectado se corta preferentemente mediante electrocauterio, manteniendo un margen de tejido macroscópicamente sano.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 45: Se separa el haz de músculos y se sujetan los dos extremos con unas pinzas para seccionarlo y ligarlo.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 46: La ligadura debe realizarse en ambos extremos, para una cirugía limpia y oncológica.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 47: El músculo se secciona y se debe ligar en pequeños haces para asegurar la hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 48: Sección del segmento muscular afectado, manteniendo un buen margen de tejido macroscópicamente sano junto con la pieza.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 49: Pieza seca, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 50: Pieza seca, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 51: Pieza resecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 52: Lecho operatorio tras extirpación del tumor, con el posible margen en esta región.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 53: Se colocan clips metálicos para delimitar el sitio previo del tumor, facilitando al radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 54: Incluso con una buena hemostasia, la colocación de un drenaje por aspiración está bien indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
Figura 55: Cierre cuidadoso por aviones.
La pieza resecada fue enviada para estudio anatómico patológico, figuras 56 a 61.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 56: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 57: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor, vista medial
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 58: Secciones de la pieza quirúrgica, marcadas con nankin, para estudiar el margen.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 59: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 60: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 61: Informe de la pieza quirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 62: Dos semanas postoperatorias.
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 63: Un mes postoperatorio. Aspecto cosmético de la cicatriz.
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 64: Un mes postoperatorio, perfil con peso. Buena función.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 65: Un mes postoperatorio, flexión con peso.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 66: Siete semanas postoperatoria, a la espera de una adecuada cicatrización y planificación para el inicio de radioterapia adyuvante.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente a dos meses de la cirugía, el 30/12/2014, con buena cicatrización, apto para tratamiento de radioterapia adyuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 69: La radioterapia es eficaz en el tratamiento local, pero también tiene efectos secundarios, como si se hubiera producido una exposición excesiva al sol, una ¨quemadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 70: Aspecto de la piel después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto de la piel lateral del muslo, después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 72: Vista en detalle de la cara posterior del muslo, tras finalizar la radioterapia adyuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 73: Una vez finalizadas las sesiones de radioterapia se produce la recuperación del tejido, Aspecto después de la radioterapia, el 15/04/2015
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 74: Evidente mejora progresiva en el aspecto cosmético, el 11/05/2015.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 75: Pet-cet en noviembre de 2015, un año después de la cirugía. Este examen representa la fotografía inicial para el control comparativo del seguimiento postratamiento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 76: Informe Pet-Cet, con una interpretación errónea, sugiriendo "actividad de la enfermedad subyacente". En realidad, es la expresión inflamatoria residual de la radioterapia, SUV 2.0, baja. Los “focos de calcificación” no son más que los clips de demarcación del lecho quirúrgico, para guiar la radioterapia.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 77: RM sagital al año, sin signos de recurrencia.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 78: Sala coronal después de un año. Las flechas indican la presencia de clips metálicos que marcan el lecho quirúrgico para radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 79: RM axial al año de la cirugía, sin signos de recidiva. La flecha amarilla marca la cicatriz del acceso quirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 80: Flexión simétrica, con carga completa.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 81: Piel posterior del muslo con hiperpigmentación resultante de la radioterapia. Evolución del aspecto cosmético en diciembre de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 82: Valoración en mayo de 2016, al año y siete meses de la cirugía.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 83: Recuperación muy satisfactoria del aspecto cosmético, en febrero de 2017.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 84: Resonancia magnética axial en febrero de 2017, 2 años y medio después de la cirugía.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.
Figura 85: Informe de RM de control de febrero de 2016, sin signos de recidiva.
El análisis de la historia, cuadro clínico e imágenes de una lesión homogénea, compacta, de límites precisos, productora de hueso maduro, permitió el diagnóstico de osteoma, con resección de esta lesión por razones estéticas. La cirugía se realizó bajo anestesia general e infiltración local para reducir el sangrado (figuras 10 a 20).

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fémur, Húmero, Técnicas 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos – Indicaciones – Planificación

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Hombro y codo, Húmero, Técnicas 0 comentários

Técnica De Prótesis Total De Húmero En Osteosarcoma

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografía de húmero anterior izquierdo, que muestra la lesión metaepifisaria con un gran componente extracortical. El tumor se extiende distalmente a través de la diáfisis humeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografía oblicua de húmero izquierdo, con mineralización de la lesión por respuesta favorable a la quimioterapia preoperatoria.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Informe radiológico del húmero izquierdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Gammagrafía que muestra la lesión proximal del húmero izquierdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Gammagrafía del húmero izquierdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Gammagrafía en color que destaca la intensa captura de la lesión.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: TAC posquimioterapia con lesión en húmero izquierdo obliterando el canal espinal y con reacción perióstica espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Gran masa tumoral extracortical y afectación de tejidos blandos.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Amplia afectación del hombro y los músculos deltoides.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografía con densidad de tejido óseo, destacando el volumen tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar en el lado izquierdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Informe de TC, reportando la presencia de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Informe de resonancia magnética del brazo izquierdo.
El aspecto clínico y la función del miembro superior izquierdo se pueden observar en las figuras 27 a 29.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico después de la quimioterapia de inducción.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando el grado de elevación de los miembros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotación interna con movilidad satisfactoria.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Informe histológico.
El estudio de las imágenes y el análisis del examen clínico mostraron la afectación del músculo deltoides, pero con la factibilidad de una cirugía conservadora, con margen, siempre y cuando se reseque completamente el músculo involucrado y se reemplace completamente el húmero con un polietileno modular. endoprótesis. A pesar de la necesidad de sacrificio funcional parcial del hombro, y de la necesidad de reconstrucción artroplástica, con malla Marlex para cobertura proximal de la prótesis y estabilidad del hombro, la preservación del miembro superior fue nuestra indicación, con el objetivo de ofrecer un resto estético y funcional. aspecto del hombro. La cirugía de resección total del húmero izquierdo, incluyendo todo el músculo deltoides, y la reconstrucción con endoprótesis y malla de Marlex se pueden estudiar en las figuras 31 a 75.
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente en posición semisentada, “en posición de silla de playa”.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisión deltopectoral, que se extiende lateral y distalmente hasta el epicóndilo lateral del húmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Disección de piel y subcutánea, evitando el camino de la biopsia y realizando hemostasia con electrocauterio.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposición del epicóndilo lateral del húmero, distante de la afectación tumoral en la diáfisis.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Disección y desprendimiento de la porción inferior y lateral del tríceps y braquial, desprendiendo el periostio y exponiendo el extremo distal del húmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Disección cuidadosa del nervio radial, con una pequeña tira de tejido muscular, preservando la irrigación e integridad del nervio.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Apertura de la cápsula articular del codo en la superficie anterior y medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberación de la cápsula posterior y del nervio cubital, para una luxación segura del codo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Con ayuda de una pinza ósea rotamos internamente el húmero y separamos la piel y el tejido subcutáneo del músculo deltoides, que será resecado completamente como margen de seguridad en los tejidos blandos. En este desprendimiento utilizamos electrocauterio, realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Tras la exposición circunferencial del deltoides, abrimos la cápsula de la articulación glenohumeral y seccionamos, en este caso, el tendón del cable largo del bíceps. La piel, el tejido subcutáneo y todo el trayecto de la biopsia quedan adheridos a la pieza quirúrgica, que será extraída en bloque, con buen margen oncológico.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Luego de seccionar el cable largo del bíceps, realizamos rotación interna del húmero y seccionamos la cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A continuación realizamos rotación externa, completamos la capsulotomía anterior y comenzamos a liberar el haz vascular-nervioso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberación del haz vascular. Las pinzas apuntan al nervio radial, sin pasar por el húmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberación de tejidos blandos de la diáfisis humeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Húmero, tumor, tejidos blandos y trayecto de biopsia resecados con margen oncológico.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Lecho quirúrgico después de la escisión del tumor. Buena hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Muestra quirúrgica, superficie anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Cara posterolateral de la pieza quirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparación del muñón de inserción del cable largo del bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserción del cable largo del bíceps.
El video 1 demuestra la reinserción del cable largo del músculo bíceps braquial.
Vídeo 1: Sutura de malla de Marlex alrededor de la glenoides.
Como pudimos observar se resecó todo el músculo deltoides y el tracto de biopsia, junto con la cápsula articular. Sólo quedó piel y tejido celular subcutáneo para la cobertura proximal de la reconstrucción humeral. Es necesario crear una contención alrededor de la glenoidea para estabilizar la prótesis, evitando su desplazamiento. Este mecanismo de contención debe permitir los movimientos de rotación del húmero para proporcionar una función adecuada. Para obtener este resultado describiremos nuestra técnica en detalle. El video 2 ilustra la sutura de una malla Marlex alrededor de la glenoides, con el objetivo de crear un punto de fijación para la porción proximal de la prótesis humeral que utilizamos en esta reconstrucción.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura de malla de Marlex alrededor de la cavidad glenoidea.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observa el detalle del plisado que se produce cuando cosemos una estructura rectangular sobre una esférica.
Video 2: Fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoidea.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalle de la fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoides, internamente dejando libre el cable largo del bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementación de la sutura de malla en la superficie posterior e inferior de la glenoides.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamiento de la prótesis y alineación del cable largo del bíceps en la ranura de la prótesis, para prueba.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótesis modular de polietileno, utilizada en esta reconstrucción con sus componentes: cabeza humeral de metal, cuerpo de polietileno y vástago proximal y cuerpo distal de titanio (polietileno), con articulación de codo de metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalle del encaje de la cabeza humeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalle del componente cefálico posicionado.
Vídeo 3: Cementación y montaje de la prótesis de húmero proximal, definiendo en este punto 20 grados de rotación interna. Hay un respiradero distal para que escape el exceso de cemento.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Cuerpos proximales y distales cementados, prestando atención a posicionar el segmento proximal en 20 grados de rotación interna, observando como parámetro la alineación del surco bicipital.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: La cabeza humeral gira libremente en el cuerpo de polietileno. En este caso utilizamos el tamaño más pequeño, para facilitar la cobertura por la retirada total de la cápsula articular.
La prótesis de polietileno es más adecuada por su ligereza que una totalmente metálica. El polietileno tiene una elasticidad similar a la del hueso y nos permite crear orificios en puntos estratégicos para la reinserción de tendones y ligamentos, que pueden haber quedado acortados por la necesidad de un margen quirúrgico durante la resección.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fijación del segmento distal de la prótesis, con la superficie metálica para sustituir los cóndilos humerales, en la cápsula articular remanente del codo, con hilos de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: En primer lugar dejamos planchados y reparados los hilos alrededor de la cápsula articular del codo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamiento y reducción de la prótesis de codo sobre olécranon y cabeza radial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Pasando los alambres de ethibond por los orificios de inserción de la prótesis de polietileno, comenzando por el lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserción de la cápsula en la superficie lateral de la prótesis.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular del codo completamente insertada en la prótesis.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura de los tejidos blandos restantes para cerrar y cubrir la prótesis, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Cerrando y cubriendo la cara lateral de la prótesis.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserción del músculo braquial anterior restante en un orificio realizado en el polietileno de la prótesis.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Reducción de la prótesis en la cavidad glenoidea, posicionamiento del tendón del bíceps en el surco y cobertura con la malla marlex que ahora quedará fijada en los orificios de inserción proximales de la prótesis.
Video 4: Demostramos una buena fijación de los alambres y la malla Marlex en la región proximal de la prótesis humeral total. Esta sutura se realiza con un pliegue similar a una falda escocesa, para permitir movimientos de rotación.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrucción completada, todos los tejidos blandos restantes fijados al polietileno. Amplia la figura para ver en detalle el túnel del tendón del bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Pieza seca.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Cortando la pieza y midiendo.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalle del corte de la pieza que muestra la gran afectación extracortical del tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Una semana postoperatoria, aún con los puntos. Obsérvese la depresión proximal por falta del músculo deltoides, que fue resecado.
Video 5: Paciente a una semana del postoperatorio, buen aspecto estético, iniciando fisioterapia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Evaluación una semana después de la cirugía.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Postoperatorio de 15 días.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica a los 15 días, retirando en esta ocasión los puntos.
Video 6: Función de la muñeca a los 15 días de la cirugía. Por ahora, realice únicamente movimientos de manos y muñecas.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografía de prótesis total humeral, con resección del deltoides y reconstrucción con malla de Marlex, suturada con pliegues para permitir el movimiento, el 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz ocho meses después de la cirugía.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Postoperatorio de 8 meses de resección y reconstrucción total humeral con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Después de 9 meses de resección total del húmero y reconstrucción con endoprótesis y malla Marlex.
Video 7: Función en agosto de 2015, nueve meses después de la resección total del húmero izquierdo, con escisión de todo el deltoides y reconstrucción con endoprótesis humeral total mediante malla Marlex, para estabilizar la prótesis de articulación gleno. Buena flexión del codo, excelente función y pronosupinación de la mano y buena rotación del húmero.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Informe del 24/02/2015.
Vídeo 8: Paciente en fisioterapia, flexionando el hombro con ayuda del miembro contralateral, el 09/09/2015
Vídeo 9: Elevación de hombros con ayuda del balón y apoyo en la pared, el 09-09-2015

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Técnica De Resección Del Osteoma De Cráneo.

Técnica de resección de osteomas de cráneo. Paciente femenina, 48 años, con tumor en la frente desde hace tres años. Se refiere a una aparición lenta y progresiva, indolora, que sólo dificulta la estética. No hubo crecimiento en el último año. Lesión nodular, dura, adherida a planos profundos, de aproximadamente tres centímetros de diámetro. Las figuras 1, 2 y 3 ilustran el aspecto clínico de la lesión y las figuras 4 y 5 muestran el aspecto radiográfico de la imagen.

12. Técnica de ressecção de osteoma do crânio

Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 2: Visão de perfil.
Figura 1: Protuberancia firme en la base de implantación del cabello. Figura 2: Vista de la protuberncia de perfil.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 3: Paciente con el peinado que cubre la lesión.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 4: Radiografía de cráneo con lesión nodular, densa y homogénea en la calota
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.
Figura 5: . Detalle de la condensacion en calota.

Para documentar mejor las imágenes realizamos Tomografías Computadas (TC) (Figuras 6,7,8 y 9)

Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 6: TC de cráneo con lesión que implica las dos tablas, con mayor abultamiento de la tabla externa.
Figura 7 Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8 Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.
Figura 7: TC corte coronal que muestra que la lesión afecta sólo a la cortical externa. Figura 8: TC con reconstrucción 3 D corte coronal, lo que confirma la estrecha relación con la corteza exterior.
Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 9: TAC con reconstrucción 3 D de la lesión en calota.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.
Figura 10: Corte del cabelllo y la planificación de la incisión quirúrgica

El análisis de la historia clínica, el cuadro clínico y las imágenes de una lesion homogénea compacta con limites precisos, productora de hueso maduro permitió llegar al diagnostico de Osteoma. Se realizo la resección quirúrgica de la lesión por indicación estética. La cirugía fue hecha bajo anestesia general  e infiltrado local con anestesico  con vasocontrictores para disminuir el sangrado. (Figuras 10 a 20 )

Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 11: Preparación del campo quirúrgico. y colocacion de film adhesivo.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 12: Infiltración local con anestésico con vasoconstrictor.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 13: Incisión, hemostasia y desprendimiento del periostio.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 14: Osteotomía con escoplo.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 15: Superficie sangrienta del lecho quirúrgico.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 16: Regularización de la superficie con la sierra eléctrica.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 17: Regularizacion de la superficie con escoplo.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.

Ostectomia com serra elétrica

La sierra eléctrica no demostró ser el instrumento mas adecuado para la realización de la osteotomía y la regularizacion del lecho quirúrgico. El uso de un escoplo resulto mucho mejor. (Figura 17)

 
Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 19: Fragmentos del osteoma resecado.
Figura 20: Pós-operatório imediato.
Figura 20: posoperatorio inmediato

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo

Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo – Técnica de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografía del tobillo anterior.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografía del tobillo lateral, que revela esclerosis en el calcáneo izquierdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: Una radiografía de tobillo de perfil, con adecuada penetración, muestra esclerosis y destaca un nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: La gammagrafía ósea muestra hiperconcentración en el calcáneo, ya en fase de flujo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Gammagrafía, en fase de equilibrio, con evidente captación en calcáneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: La gammagrafía ósea, en fase tardía, confirma que se trata de una lesión única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Gammagrafía en fase tardía, localizada, que muestra captación intensa.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Informe de gammagrafía ósea, con alta captación en calcáneo, sugiere osteoma osteoide.
Para estudiar mejor la lesión se realizó una tomografía ósea, figuras 9 a 14.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC que muestra la lesión en la región posterior del calcáneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC con lesión lítica, en la cara lateral del calcáneo, con halo de esclerosis.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidad de tejidos blandos.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidad de tejidos blandos, lesión lítica, menor de 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Informe de TC del pie izquierdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Informe de TC del pie izquierdo - Continuación.
Con la hipótesis diagnóstica de osteoma osteoide, el ortopedista que lo acompañaba recomendó tratamiento con radioterapia. En abril de 2014 se sometió a radioablación. Durante los primeros tres meses utilizó analgésicos de forma intermitente. Cuatro meses después de la radioablación, debido a la persistencia del cuadro doloroso, se realizó nueva tomografía el 17/08/2014. Las imágenes de esta tomografía computarizada, tras la radioablación, se analizan en las figuras 15 a 20.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo como lo indica la flecha.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, con presencia de la imagen lítica y halo de esclerosis.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidad de tejidos blandos, edema y reacción inflamatoria en la cara lateral del calcáneo.
¿Cuál es el significado de esta imagen? ¿Cicatriz? ¿Persistencia de la lesión? ¿El paciente sigue teniendo los mismos síntomas?
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrucción tridimensional, la flecha resalta la topografía de la lesión del calcáneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Informe de TC del calcáneo izquierdo.
Se indica fisioterapia analgésica y cambio de medicación. Al no mejorar los síntomas, se realizó una resonancia magnética para evaluar mejor el estado.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RMN de hundimiento T1, que muestra la presencia de la lesión - flecha blanca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RMN de hundimiento T1, sección más superficial, la flecha blanca apunta a la ubicación del cambio óseo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RMN axial T1, lesión en la región lateral del calcáneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RMN axial T1, detalle del halo de esclerosis alrededor de la lesión.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesión con halo de esclerosis, nicho central y edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Resonancia coronal T1, sat grasa, con lesión en calcáneo y edema articular, identificando los síntomas.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RMN con hundimiento por agitación en T2, lesión del calcáneo y edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: MRI sag T2 agitación, permanencia de la lesión y edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, grasa sat, con lesión en la porción lateral del calcáneo y edema extraóseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RMN axial T1, lesión con halo de esclerosis.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: Agitación color T2 en resonancia magnética, con cambios articulares evidentes.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RMN en color T2 con agitación, con la imagen de la lesión similar a la anterior al tratamiento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial con agitación T2, halo de esclerosis, lesión y edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RMN axial T2 con agitación, continuidad de la lesión.
La paciente es remitida para segunda opinión, siendo evaluada en diciembre de 2014, figuras 35 a 39.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Informe de resonancia magnética del 26 de octubre de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Leve hinchazón en el tobillo izquierdo y dolor. Figura 37: Aspecto clínico del tobillo con cicatriz de radioablación, aumento de vascularización y edema de tobillo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente con hipotrofia de pierna izquierda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografía de tobillo izquierdo de perfil, con lesión condensante en calcáneo, región subastragalina.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografía de tobillo izquierdo, oblicua, el 13/01/2015.
Luego de un cuidadoso análisis del caso y con evolución insatisfactoria, el paciente fue intervenido quirúrgicamente en enero de 2015, para resecar la lesión y colocar un injerto ilíaco autólogo.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posición intraoperatoria del tobillo, que se opera sin torniquete en la extremidad.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisión horizontal en la región del calcáneo, sólo en la piel y tejido subcutáneo, visualizando la vascularización de la región y realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposición de la hemostasia, los puntos negros representan la cauterización de los vasos. No hay sangrado en el campo quirúrgico, vascularización de la región y hemostasia cuidadosa.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberación y separación en el nervio del peroné calcáneo, con sus ramas.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Aislamiento del tendón.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualización del tendón tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposición del sitio de la lesión, campo quirúrgico sin sangrado, buena hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomía con cincel curvo, evitando la lesión del calcáneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto tras la resección de la lesión del calcáneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografía de la parte anterior del pie izquierdo, antes de la colocación del injerto ilíaco. Las flechas rojas delimitan la longitud del área resecada y la flecha amarilla indica la profundidad del bloque resecado.
La extracción de un injerto ilíaco también debe realizarse con acceso quirúrgico y hemostasia adecuada. Para hacer esto, es necesario hacer una incisión en la piel por encima de la cresta ilíaca, solo la piel y el tejido subcutáneo, realizar una hemostasia cuidadosa con electrocauterio y retraer la piel distalmente, sin pasar por la inserción del músculo oblicuo abdominal. Este hay que retirarlo de la cresta, como si estuviéramos “ rugiendo ” el hueso con un bisturí eléctrico. No se debe cortar el músculo , como suelen hacer los cirujanos principiantes, ya que habrá sangrado. De esta manera podemos lograr un acceso amplio, seguro y sin pérdidas de sangre innecesarias, figuras 51 a 58.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisión en el hueso ilíaco izquierdo, para extracción del injerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposición de la inserción del músculo oblicuo en la cresta ilíaca. Observe atentamente que no haya sangrado en el campo quirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: Las flechas indican la desinserción del músculo oblicuo abdominal, sin sangrado.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: En detalle, la cresta ilíaca siendo "rugida" con el electrocauterio, al momento de desprender el músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continúa en la tabla interior con el desprendimiento del periostio y el perimisio del músculo oblicuo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto tras la retirada del injerto ilíaco izquierdo. La flecha apunta al periostio de la tabla interna del ilíaco unido al perimisio del músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Prácticamente sin pérdida de sangre, colocación de hemostático para tejido óseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocación de un hemostato de tejido blando en el sitio de extracción del injerto ilíaco y reinserción del músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloque de injerto retirado de la ilíaca, mostrando la tabla interna y parte de la cresta ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloque de injerto de ilíaco, lado del hueso esponjoso que se separó de la mesa exterior. La tabla externa del hueso ilíaco se conserva completamente, manteniendo el contorno anatómico de la pelvis.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparación del bloque de injerto óseo autólogo, eliminando el tejido cartilaginoso de la parte de cresta ilíaca de este injerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartílago del injerto prácticamente eliminado.
Vídeo 1: Preparando el injerto.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidad calcánea, previa resección de la lesión, que será reconstruida con la colocación del injerto ilíaco autólogo ya preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Colocación del injerto ilíaco. La flecha amarilla marca el injerto modelado con el contorno de la abertura de la cavidad, creada al eliminar la lesión.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Injerto colocado y modelado comprobado.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Injerto ya colocado e impactado en la cavidad. Buen modelado y buena fijación.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocación del hemostato de tejido blando y cierre de la herida quirúrgica.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografía del postoperatorio inmediato, posterior a la colocación del injerto ilíaco. El círculo amarillo resalta la reconstitución de la anatomía del calcáneo, la flecha roja resalta el injerto colocado.
El calcáneo es un hueso de carga, y su reconstrucción con injerto óseo autólogo tiene la mejor integración, permitiendo una recuperación temprana de la función del paciente.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografía del postoperatorio inmediato, de perfil, tras la colocación del injerto ilíaco autólogo.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente con inmovilizador de tobillo después de la cirugía.
Regrese al consultorio 8 días después de la cirugía.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto de la herida a los 8 días de la cirugía.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalle de la cicatrización.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Un mes de postoperatorio, el 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Evaluación después de 30 días. Detalle de cicatriz.
Vídeo 2: Seis semanas de postoperatorio, el 25/02/2015.
Vídeo 3: Movilidad normal del tobillo.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz ilíaca izquierda, zona de retirada del injerto, en marzo de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografía del 01/03/2015, frontal, injerto consolidado, en integración.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2015, perfil, injerto en integración.
Video 4: Paciente caminando con carga completa – tres meses postoperatorio.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Sarcoma de Ewing de húmero en niños

Sarcoma de Ewing de húmero en niños. Un paciente de cuatro años y cinco meses presentó dolor y un tumor en el húmero izquierdo en enero de 1991. La biopsia reveló sarcoma de Ewing. La puesta en escena no reveló otro foco. Continuó tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, observándose buena respuesta radiológica al tratamiento, con mineralización de la lesión y deformidad angular por plasticidad neoplásica, figuras 1 a 4.

Sarcoma de Ewing de húmero en un niño – Manejo – Técnicas de resección y reconstrucción con placa especial – Injerto autólogo combinado de peroné e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografía de húmero, frontal, con lesión de rarefacción ósea metafisaria, comprometiendo la placa de crecimiento, el 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografía oblicua, que muestra que la lesión se extiende hasta la mitad de la diáfisis.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografía frontal, después de quimioterapia neoadyuvante, mostrando buena respuesta radiográfica, el 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografía de perfil, posterior a TC neoadyuvante, con deformidad angular, el 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirugía del 20/05/1991, disección de piel y tejido celular subcutáneo y exposición del segmento de húmero a resecar. Estudio de colocación de placa y nervio radial aislado.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Resección del segmento metadiafisario, incluida la placa de crecimiento y posicionamiento de la hoja de la placa, en el espacio realizado en la cabeza humeral, antes de la extirpación del tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Injerto autólogo de peroné para reconstrucción.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrucción del defecto óseo con injertos autólogos de segmento de peroné (flecha azul) e iliaco tricortical (flecha amarilla).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto del segmento óseo resecado, con margen oncológico.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Sección de la pieza, fijada en formol, en preparación para su desincrustación.
La radiografía de control al mes del postoperatorio y la función del miembro operado se muestran en las figuras 11 a 14.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografía del primer mes después de la cirugía.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografía al mes postoperatoria, reconstrucción con injerto autólogo de peroné (flecha azul) e injerto de cresta ilíaca (flecha amarilla).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente en tratamiento de quimioterapia adyuvante, en el segundo mes postoperatorio, buena cicatrización de la herida quirúrgica, buena rotación interna del MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Dos meses después de la operación, elevación activa del MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografía de control del 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografía de control del 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, buena rotación externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, observa el acortamiento del lado operado, el 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, elevación activa del miembro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente 21 años después de la cirugía, observa el acortamiento del MSE, el 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografía de control del 11/11/2011, oblicua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografía de control del 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: 22 años después de la cirugía. Tenga en cuenta la estética y la discrepancia de MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotación interna normal del miembro operado, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Buen funcionamiento del MSE, 22 años después de la cirugía.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevación activa de los miembros superiores, acortamiento del húmero, pero con buena función.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto del perfil, 22 años después de la cirugía.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto de la cicatriz en la pierna izquierda, sitio de extracción del segmento de peroné, injerto autólogo.
Video 1: Buena estética, a pesar del acortamiento, buena función, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografía de control, oblicua, después de 22 años.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografía de control, perfil, después de 22 años.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografía de pelvis, de frente, sitio de extracción del injerto de cresta ilíaca izquierda, después de 22 años.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografía de la pierna izquierda, que muestra la reconstrucción del peroné, en el lugar de extracción del injerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Gammagrafía ósea de control, frontal, a los 22 años, el 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Gammagrafía ósea de control, posterior, después de 22 años, el 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Buena función y estética, en octubre de 2012, después de 22 años de la cirugía.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente en julio de 2014. Estética y funcionalmente bien.
Las figuras 37 a 42 ilustran etapas de la evolución de este caso de Sarcoma de Ewing, tratado quirúrgicamente con una solución biológica.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: El 15/07/1991, a la edad de cinco años, recibiendo quimioterapia adyuvante, dos meses después de la operación.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: El 19/06/1995, tres años y diez meses después de la cirugía.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente con acortamiento del lado izquierdo, debido a resección de la placa de crecimiento proximal del húmero. Estética y funcionalmente bien.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bien, sin quejas, aspecto estético en 2013, 23 años postoperatorio.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto de la cicatriz quirúrgica en el húmero izquierdo, funcionalmente bien, en 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Después de 24 años postoperatoria, paciente embarazada, quinto mes de embarazo, buena función MSE, en febrero de 2015.
En mayo de 2015, la paciente tuvo su primer hijo y dio a luz a un niño. En 1991 aún no habíamos realizado el autotrasplante de cartílago de crecimiento, reconstruyendo este segmento con un peroné vascularizado con la placa de crecimiento, en sustitución de la placa del húmero, que al ser resecada. Sin embargo, el miembro superior acepta mejor la discrepancia de longitud, coronando la alternativa que utilizábamos en su momento.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura. Paciente de 9 años de edad, que refirió dolor en miembro inferior izquierdo, evaluado en enero de 2001, se le realizó una radiografía de pelvis, figura 1.

Reconstrucción de lesión de cuello femoral con fractura; Vía de acceso y placa especial con injerto autólogo; Quiste óseo del cuello femoral con fractura en un niño.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografía de pelvis, del 20/01/2001, con lesión de rarefacción ósea en cuello femoral izquierdo, flecha amarilla. Paciente iniciando pubertad, con potencial de crecimiento claramente evidente al analizar la línea de Risser, flecha azul.

En la radiografía de esa ocasión se pudo observar una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral, que no se notó. La queja fue interpretada como dolores de crecimiento y el paciente fue seguido durante tres años.
A mediados de 2004, el médico que la acompañaba pidió a otro colega que evaluara la radiografía de la paciente, en una reunión en el pasillo del hospital. Ambos no ven la lesión y creen que podría tratarse de una “inclinación de pelvis”, debido a la probable discrepancia de los miembros y optan por solicitar un escanografía de los miembros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografía de pelvis, frontal, de mayo de 2014, que muestra una lesión lítica en el cuello femoral izquierdo, con la corteza medial aún intacta (analizar la imagen con aumento).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometría de miembros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografía en posición de Lowenstein, enfocada en la cadera izquierda.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografía de pelvis del 14/10/2004, de frente, con aumento de tamaño de la lesión y fractura del cuello femoral izquierdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografía de pelvis en posición de Lowenstein, documentando la fractura de cadera izquierda.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografía de pelvis alar, de octubre de 2004, que muestra la desviación posterior de la cabeza femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Gammagrafía ósea en fase de flujo, con aumento de captación en cadera izquierda.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Gammagrafía ósea fase tardía, frontal, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista posterior, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Tras estas radiografías se realizó el diagnóstico de quiste óseo simple con fractura de cuello femoral. El paciente fue remitido para nuestra evaluación y le propusimos cirugía de reconstrucción del defecto óseo, legrado de la lesión y reconstrucción con injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, del mismo lado, con corrección de la deformidad angular. Para esta cirugía planificamos y creamos una placa especial que permitió la colocación de un tornillo de rosca completa, fijando internamente el bloque de injerto, que serviría como columna en la reconstrucción, figuras 11 a 19.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planificación de la reconstrucción, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planificación de la reconstrucción, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparación de una placa especial para reconstrucción. Ampliación del primer orificio de la placa para permitir la entrada del tornillo especial de rosca completa.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Tornillo de rosca completa, fabricado especialmente para esta situación.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Corrección del ángulo de inclinación del tornillo.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Ajustes de escarificación y ancho de orificio.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresando y lijando los bordes del nuevo agujero.
Para realizar esta técnica es necesario un acceso quirúrgico adecuado, que permita un abordaje amplio y que este acceso tenga una buena exposición, para no dificultar la reconstrucción, reducción u osteosíntesis. El acceso quirúrgico y la reconstrucción se muestran en las figuras 20 a 81.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisión posterolateral en el muslo, curvándose muy por detrás del trocánter mayor.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: La fascia lata debe seccionarse como se muestra en la figura. La flecha azul resalta la sección del contorno que cubre el trocánter mayor.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Reflejo de la fascia lata, flecha azul. Las flechas amarillas resaltan el contorno del borde posterior de la fascia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Disección del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Esta incisión permite un acceso que deja la cara lateral del muslo completamente expuesta, sin necesidad de retirar la parte posterior de la fascia lata. Esta situación es fundamental para facilitar la reducción y fijación con la placa angulada.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificación del tendón en forma de Y del músculo recto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Sección de la porción circunfleja del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Disección de la porción medial del cuello femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocación del retractor de Bennet medialmente al cuello femoral, disección de la porción lateral al cuello y colocación del segundo retractor de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura en forma de T de la cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposición de la cabeza femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserción del vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserción del vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Desprendimiento del músculo vasto anterior y lateral, desperiostizando la porción anterolateral de la región metafisaria proximal del fémur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactación de la fractura del cuello femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tracción y reducción de la cabeza femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Legrado de la lesión y extirpación de la membrana del quiste óseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alineación de reducción y corrección de la deformidad en varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudio del posicionamiento de la placa y comprobación de la corrección de la deformidad angular y rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeza, cuello y metáfisis del fémur expuestos y alineados. Cavidad del quiste curada, limpiada y preparada para la reconstrucción.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Paso de una aguja de Kirschner para que sirva de guía para el tornillo de fijación del injerto óseo autólogo en bloque.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Colocación de la placa angular en el cuello, para guiar el cincel que guiará la hoja.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introducción del cincel guíasierra de placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalización de la profundización del cincel guía.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Comprobación del posicionamiento de la hoja en la cabeza femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisión sobre la cresta ilíaca izquierda, para retirar un injerto óseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisión en el borde de inserción del músculo oblicuo abdominal, realizada con electrocauterio.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Desprendimiento del periostio de la tabla interna del hueso ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Desprendimiento del periostio de las placas óseas ilíacas, desprendiéndose los músculos del músculo oblicuo y glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realización de un orificio en el bloque de injerto que se utilizará en la reconstrucción y creación del paso del hilo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Pasando una aguja de Kirschner a través del orificio, para que sirva de guía para la osteotomía para retirar el injerto óseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Injerto resecado en un fragmento grande.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloque de injerto que se clavará en el cuello femoral y se fijará con un tornillo de rosca completa.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloque de injerto con alambre guía.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Paso previo del tornillo roscado para prueba final y moldeado del injerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Ampliación anterior del orificio de entrada de la hoja, para corregir la rotación.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularización del canal de entrada de la pala y comprobación de su medida de longitud.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte 0,8 cm de la hoja, por seguridad, para evitar la perforación de la cabeza femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Corte complementario de 0,8 cm en el largo de la hoja de la placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamiento de la placa y perforación de la corteza.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Creación del canal del hilo en la corteza femoral.
Tenga en cuenta que la fascia lata no aparece en el campo operatorio. Si no utilizáramos este tipo de acceso, tendríamos una cuerda sobre la superficie lateral del muslo, dificultando el posicionamiento de la placa y la reducción de los fragmentos.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Comprobación de la reducción.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Corrección del posicionamiento del injerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Paso de la aguja de Kirschner por el interior del orificio del bloque de injerto que estaba incrustado en el interior del cuello femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Comprobación final de reducción y posicionamiento del injerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Paso final de la fresa en la cortical y en el injerto en bloque para la colocación del tornillo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocación del tornillo y fijación del bloque de injerto óseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retiro de injerto en tiras para complementar el relleno de la lesión del cuello femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: Se retira el injerto de la mesa interior, manteniendo intacta la mesa exterior para preservar el contorno de la anatomía ilíaca.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactación final de la placa y colocación de tornillos diafisarios.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactación de las tiras de injerto alrededor de la columna del injerto en bloque, colocadas en el centro del cuello y transfijadas con un tornillo.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Cualquier lesión cavitaria causada por el quiste óseo debe rellenarse con un injerto para permitir la reparación completa de la anatomía del cuello femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto de la tabla externa del hueso ilíaco tras la retirada del injerto del lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: La impactación del injerto es importante para una buena reconstrucción.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocación de una astilla de injerto para cubrir la ventana ósea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impacto del desconchado del revestimiento de la ventana.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocación de una cuña ósea para contener el injerto.
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Figura 76: Cuello y metáfisis reducidos, cavidad rellena con injerto autólogo, osteosíntesis completada.
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Figura 77: Reconstrucción completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Cierre de la cápsula articular del cuello femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximación de la porción refleja del tendón del recto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura del tendón de la porción refleja del recto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendón reconstruido.
Después de la cirugía se tomaron radiografías de control, figuras 82 y 83.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografía del postoperatorio inmediato, frontal.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografía del postoperatorio inmediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Función del paciente el 15/04/2005, siete meses después de la cirugía.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga en una sola pierna después de siete meses de cirugía de reconstrucción del cuello femoral, con injerto autólogo y placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexión de cadera y rodilla, sin peso, siete meses después de la cirugía.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total en una sola pierna, siete meses después de la cirugía de reconstrucción del cuello femoral con injerto autólogo y placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexión simétrica de caderas y rodillas, con carga completa, siete meses después de la cirugía.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografías de control del 12/04/2005, perfil, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografías de control del 12/04/2005, de frente, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexión activa de rodilla y cadera operadas, sin carga, un año después de la cirugía.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, una sola pierna, sobre la cadera operada, un año después de la cirugía.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga completa, perfil, un año después de la cirugía.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexión con carga completa, frontal, un año después de la cirugía.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografía de pelvis anterior, con caderas simétricas y con integración total del injerto autólogo, reconstituyendo el cuello femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografía de cadera operada, integración total del injerto autólogo, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente de diez años, un año después de la cirugía, iniciando pubertad, con buen pronóstico.
El injerto autólogo proporciona una integración ósea más temprana y mejor. El paciente se encuentra bien, con movimiento normal de la cadera operada. El 19 de marzo de 2016 reevaluamos clínicamente y con estudios de imagen al paciente, figuras 98 a 108 y video 1.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografía de la cuenca en marzo de 2016, doce años después de la reconstrucción. Detalle del hueso ilíaco izquierdo, zona donante del injerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografía de cadera operada, después de doce años. Buena congruencia conjunta.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografía de perfil, después de doce años, buena alineación del cuello femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografía de congruencia de cadera izquierda después de doce años.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografía de cabeza femoral, después de doce años, observamos pequeñas áreas quísticas remanentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografía de cuello femoral operado, después de doce años, imagen con artefacto de cuchilla y tornillo.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografía de extremo, hay vástago de placa, en diáfisis femoral, en marzo de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente de 24 años, doce años después de reconstrucción de cadera, sin quejas.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Peso completo, una sola pierna, después de doce años de reconstrucción biológica de cadera.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexión con carga completa, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abducción normal de cadera, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Video 1: Paciente el 19/03/2016, doce años después de la cirugía. Buen funcionamiento de la cadera.
La paciente, ahora casada, se encuentra bien y satisfecha con su papel. Sin quejas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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