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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Rodilla

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Osteosarcoma de superficie

El osteosarcoma de superficie, también conocido como paróstico o yuxtacortical, es aquel que comienza en la superficie del hueso y crece externamente. No hay lesión en la médula ósea y en su superficie tenemos representada la zona de crecimiento tumoral, por tanto la región más inmadura. Tiene dos representaciones histológicas: -a) de bajo grado : prácticamente no hay mitosis atípicas y se asemeja a hueso maduro. Su diagnóstico se confirma mediante pruebas clínicas y de imagen.

Osteosarcoma de superficie

 -b)  alto grado  : presenta las mismas características clínicas pero con atipia y polimorfismo de neoplasia inmadura.

Su manifestación clínica se caracteriza por una  evolución lenta , afectando la  tercera y cuarta década,  presentándose en la región metafisaria posterior y distal del fémur, cavo poplíteo, húmero proximal y radio distal.

Radiológicamente se caracteriza por una lesión densa, de neoformación ósea tumoral, cuya base se encuentra en continuidad con la corteza del hueso afectado. La superficie puede tener una capa cartilaginosa y representa la zona inmadura.

El principal diagnóstico diferencial es  la miositis osificante  (que presenta inmadurez en el centro de la lesión y cuya periferia es más madura, calcificada).

El tratamiento del osteosarcoma superficial de bajo grado consiste en la resección oncológica de la lesión, que puede ser parieltal parcial o segmentaria, y la reconstrucción con injerto óseo o endoprótesis.

El grado alto se trata como un osteosarcoma central, es decir, quimioterapia – cirugía – quimioterapia.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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El osteosarcoma

El osteosarcoma es una neoplasia inmadura que forma hueso osteoide y neoplásico producido por osteoblastos malignos, con un estroma fuertemente sarcomatoso. Histológicamente puede aparecer como osteoblástico, condroblástico, fibroblástico o teleangectásico, dependiendo de la similitud de sus células. Después del mieloma, es la neoplasia ósea primitiva más frecuente.

Osteosarcoma

Afecta a personas jóvenes en la primera y segunda década, afectando la región metafisaria de los huesos largos, cercana a la placa de crecimiento. Clínicamente presenta  dolor  en la región afectada,  calor  por hiperemia,  tumor  por aumento de volumen local más alguna  limitación funcional .

Radiográficamente presenta una lesión en la región metafisaria caracterizada por áreas de formación de hueso nuevo intercaladas con áreas de rarefacción ósea, de límites imprecisos, con erosión cortical y una reacción perióstica laminar delgada, formando el triángulo de Codman. La presencia del triángulo de Codman denota la existencia de un tumor extracortical.

Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.
Para diagnosticar los tumores óseos es necesario hacer una correlación entre la clínica, la radiología y la anatomía patológica.

El triángulo de Codman (figura 2) es un signo radiológico que se presenta en otras afecciones como osteomielitis, granuloma eosinofílico, sarcoma de Ewing y otros tumores. Puede aparecer siempre que se produce una lesión dentro de un hueso y crece fuera de él. Cuando la lesión  (o pus en la osteomielitis)  sobrepasa el hueso cortical, provoca el desprendimiento del periostio que estaba adherido al hueso cortical. Por tanto, la lesión crece y este desprendimiento estimula el periostio para que produzca hueso. De esta forma se produce una capa de mineralización como si se formara una neocortical. Este proceso puede ocurrir de forma sucesiva, formando verdaderas capas (lamellas) (figuras 3a y 3b). Estas capas pueden ser delgadas  (reacción perióstica laminar delgada, que caracteriza la velocidad de crecimiento de la lesión)  o gruesas   (reacción perióstica laminar gruesa, que caracteriza el crecimiento lento) . A medida que avanza la lesión, este intento de “barrera” se rompe y radiográficamente aparece un triángulo delimitado  externamente por el periostio  (que fue sucesivamente desprendido y eliminado de la corteza ósea),  internamente por la  corteza ósea y en la  base por el  tumor en expansión.

         El estudio imagenológico de la lesión puede ser más detallado mediante tomografía (figura 3c), que permite evaluar la erosión de la corteza ósea y la afectación extracortical. La resonancia magnética es importante para definir la extensión del tumor, tanto en la zona medular como extracortical (figuras 4d, 4e y 4f). Este examen también permite evaluar la relación entre el tumor y las partes blandas (músculos, vasos y nervios) y es fundamental para la planificación quirúrgica.

Figura 2: Triangulo de Codman (presente em osteossarcoma, osteomielite, sarcoma de Ewing e granuloma eosinófilo).
Figura 2: Triángulo de Codman (presente en osteosarcoma, osteomielitis, sarcoma de Ewing y granuloma eosinofílico).
Figura 3: a) osteossarcoma com triângulo de Codman; b) reação periosteal lamelar fina; c) tumor produtor de osso.
Figura 3: a) osteosarcoma con triángulo de Codman; b) reacción perióstica laminar delgada; c) tumor productor de hueso.
Figura 4: d) lesão heterogênea, limites imprecisos; e) epífise sem lesão; f) lesão extra cortical.
Figura 4: d) lesión heterogénea, límites imprecisos; e) epífisis sin lesión; f) lesión extracortical.

El tratamiento actual del osteosarcoma consiste en poliquimioterapia preoperatoria, durante aproximadamente 3 a 4 ciclos, seguida de resección completa del tumor y complementada con quimioterapia posoperatoria. Actualmente es posible resecar el tumor (figuras 5, 6 y 7) y reconstruir el segmento afectado con prótesis o soluciones biológicas (figura 6) (injerto óseo autólogo u homólogo). Las cirugías ablativas (amputaciones) se reservan para casos de tumor avanzado, de gran volumen, que compromete la piel y/o el haz vascular-nervioso o en aquellos casos que no obtuvieron buena respuesta a la quimioterapia preoperatoria y cuya resección conservadora, con preservación de la extremidad, implica un riesgo de recurrencia local de la lesión.

Figura 5: a) osteossarcoma com fratura consolidada, pós quimioterapia.
Figura 5: a) osteosarcoma con fractura curada, post quimioterapia.
Figura 6: b) ressecção transepifisária; c) corte axial da placa de crescimento, removida com a lesão.
Figura 6: b) resección transepifisaria; c) corte axial de la placa de crecimiento, extirpada con la lesión.
Figura 7: d) reconstrução com autotransplante de fíbula vascularizada, preservando sua placa de crescimento, encaixada em enxerto homólogo e estabilizada com placa angulada e dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 7: d) reconstrucción con autotrasplante de peroné vascularizado, preservando su placa de crecimiento, embebido en injerto homólogo y estabilizado con placa angulada y dispositivo de fijación interna extensible.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Osteocondroma

El osteocondroma  también se  conoce como  exostosis osteocartilaginosa . Representa la lesión ósea benigna más común. Su incidencia es incluso mayor que la reportada en la literatura ya que muchos pacientes tienen osteocondromas asintomáticos.

osteocondroma

Ocurre en la primera y segunda décadas, en la región metafisaria de los huesos largos, caracterizándose radiográficamente por un tumor que forma cartílago y hueso. Característicamente, el hueso esponjoso central de la exostosis continúa con la médula del hueso afectado y la capa cortical densa del tumor continúa con el hueso cortical normal. En la superficie de esta lesión hay una banda de cartílago, a través de la cual crece la lesión (de ahí el nombre de  osteocondroma: tumor que forma cartílago y hueso ).

Se presenta con base sésil (base agrandada) o forma pediculada.

Puede ser único o múltiple (osteocondromatosis hereditaria)

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico ( resección ) cuando alteran la estética, comprimen estructuras vasculares-nerviosas o limitan la función. Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento.

Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe ser resecado con un margen oncológico.

El osteocondroma solitario puede tener una tasa de malignidad del 1%, mientras que la osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Entre las lesiones cartilaginosas benignas no podemos olvidarnos del condroblastoma.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Condroma
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Condroma yuxtacortical

Condroma: tumor benigno del cartílago de los huesos

El condroma es un tumor cartilaginoso benigno que suele afectar a los huesos cortos de las manos y los pies (fig. 18). Esencialmente, es una masa que se forma a partir de tejido cartilaginoso. Puede aparecer como una única lesión o, en casos más graves, afectar a varios huesos, formando lo que se conoce como encondromatosis.

La encondromatosis unilateral es una forma específica de displasia ósea, llamada enfermedad de Ollier (fig. 19a; 19b; 19c), caracterizada por la presencia de múltiples condromas en un lado del cuerpo. Por otro lado, el síndrome de Maffucci es una afección aún más rara, caracterizada por la presencia de múltiples encondromas asociados a hemangiomas.

Aunque es menos común, el condroma también puede desarrollarse en huesos largos, como el fémur distal (fig. 20), el húmero proximal y la tibia. En estas localizaciones, el diagnóstico diferencial entre el condroma y otras enfermedades, como el infarto óseo y el condrosarcoma central, puede resultar complicado. El infarto óseo, generalmente indoloro, puede detectarse mediante exámenes radiológicos, mientras que el condrosarcoma central es sintomático, con erosión del hueso cortical interno. En estos casos, la observación clínica y radiológica es crucial antes de cualquier intervención terapéutica.

Radiográficamente, el condroma suele aparecer como un área de enrarecimiento, que puede presentar puntos de calcificación y eventualmente provocar deformidades óseas.

El tratamiento típico del condroma implica legrado de la lesión y, si es necesario, injerto óseo. Cuando el condroma afecta la superficie externa de los huesos se le conoce como condroma yuxtacortical y generalmente se trata con resección quirúrgica parietal (fig. 21).

En definitiva, el condroma es una patología benigna, pero su presencia y comportamiento deben ser monitorizados y tratados cuidadosamente para evitar complicaciones.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotatoria

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotacional. Paciente femenina de 14 años y 8 meses de edad, refirió dolor en rodilla derecha durante una semana después de realizar ejercicio en educación física. La radiografía simple realizada muestra una lesión lítica de aproximadamente 1,5 cm de diámetro en la superficie posteromedial de la región metafisaria de la tibia derecha, la cual se interpreta como un fibroma no osificante (Figura 1).

Osteosarcoma de Tibia – Prótesis parcial rotacional – Técnica de Capsuloplastia y Ligamentoplastia de Rodilla

La madre insiste en que el radiólogo le realice una resonancia magnética, ya que en la familia había antecedentes de neoplasia (Figuras 2 a 9).
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1.A: Radiografía inicial con lesión de rarefacción ósea en región metafisaria proximal medial de tibia derecha.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografía inicial de perfil, discreta rarefacción posterior en metáfisis proximal de tibia derecha.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2.A: RMN coronal T1, lesión con baja señal de la región meta epifisiaria proximal y medial de la tibia derecha.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2.B: RMN sagital T1, lesión con baja señal en región meta epifisiaria proximal medial y posterior de la tibia derecha.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3.A: RMN coronal T2, con supresión grasa, lesión heterogénea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3.B: RMN coronal FFE, con focos de osificación y calcificación.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4.A: RMN sagital T1, lesión heterogénea meta-epifisária, postero-medial, con señal intermedia y borde esclerotico aparente.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4.B: RMN sagital T2, lesión heterogénea meta-epifisária, con áreas de baja, intermedia y alta señal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5.A: RMN coronal con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, poca captación de contraste y con edema periferico.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5.B: RMN sagital con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, contraste en su interior y edema periferico.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RMN axial T1, lesión de baja e intermedia señal, en la porción posterior medial de la región metafisaria proximal de la tibia derecha.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RMN axial T1, con supresión grasa, evidenciando erosión de la cortical y tumor extra óseo que bordea externamente la cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RMN axial T2, lesión sólida de baja señal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RMN axial T1, evidencia lesión heterogénea con captación de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografía (TC) axial, lesión de rarefacción ósea, agresiva localmente, con destrucción de la cortical postero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11.A: TC coronal, lesión con erosión de la cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11.B: TC sagital, erosión e insuflación de la cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Gammagrama óseo, fase arterial, hipercaptación en metáfisis proximal de la tibia derecha.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13.A: Fase tardía mostrando lesión única en hueso.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13.B: En mayor aumento, detalle comparativo de las rodillas. Figura 13.C: Captación posterior de la tibia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC de tórax, corte superior, se evidencia lesión secundaria.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC de tórax, corte medio, sin alteración.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC de tórax, sin alteración.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC de abdomen.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC de pelvis, revelando quistes anexiales.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Informe de la TC de pelvis y abdomen.

El análisis de este cuadro clínico, paciente de 14 años de edad (adolescente), con alteración de laboratorio (↑VHS y ↑FA) y de imagen

(lesión metafisaria agresiva), apuntan para una hipótesis diagnóstica de osteosarcoma y muy remotamente a fibroma condromixoide, 
como diagnóstico diferencial.

Después del estadiamiento sistémico y local de la lesión, con los estudios de imagen y laboratorios, fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi guiada por radioscopia (Figura 20 a 21). 

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biopsia con aguja Jamshidi y control por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21.A: Detalle de la cicatriz puntifirme, después de la biopsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histología de la biopsia, neoplasia inmadura con intenso polimorfismo, hipercromasia, mitósis atípicas y áreas de neoformación ósea.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalle ampliado del polimorfismo e hipercromasia, caracterizando un osteosarcoma de alto grado.

El tratamiento de este tumor es quimioterapia preoperatoria, seguida de cirugía de resección de la lesión con márgenes oncológicos y quimioterapia postoperatoria.

Después de la quimioterapia (preoperatoria) le fueron realizados los estudios de imagen para evaluación clínica de la respuesta a la quimioterapia de inducción y planteamiento quirúrgico (Figura 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24.A: Rx de frente, después de la quimioterápia (QT) pre-operatoria.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura: 24.B: Rx de perfil, post-QT, con respuesta radiográfica satisfactoria, sin aumento de la lesión.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25.A: RMN coronal T1, post-QT.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25.B: RMN sagital T1, post-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RMN axial T1, post-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RMN coronal T2, post-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RMN axial T2, post-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RMN axial T1, con supresión grasa y captación de contraste, post-QT.

Con una buena respuesta clínica y de imagen, fue confeccionada una prótesis  a la medida especial para este paciente, que permita la reconstrucción funcional, después de la resección del segmento proximal de la tibia, con preservación de los meniscos y reconstrucción capsulo ligamentaria.

Después de realizados tres ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, esperamos la recuperación hematológica de la paciente y realizamos cirugía de resección de la lesión, con márgenes oncológicos y reconstrucción con prótesis especial parcial de tibia proximal (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente en decúbito dorsal horizontal, luego de asepsia y antisepsia. Observe el detalle de la cicatriz puntiforme de la biopsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisión medial de la rodilla, resecando el trayecto de la biopsia y extendiendose anteriormente en dirección a la cresta tibial.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Disección de la piel y tejido celular subcutaneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberación de la fascia y el tejido fibroso en bloque, para cubrir la reconstrucción y el cierre en capa.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberación de la fascia que recubre la pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
figura 35: Abertura de túnel que recubre la inserción de los tendones semitendinoso, sartorio y gracilis.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimiento medial de la fascia en conjunto con los tendones referidos.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserción del periostio de la tibia conjuntamente con el tendón patelar, abajo del área de protección medial del tumor en tibia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuación de la disección desde el tendón conjunto, utilizando bisturí electrico y osteotomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar la continuidad del decolamiento proximal y lateral, observando que le tendón patelar es cuidadosamente liberado. Esto permitirá su reinserción firme en la prótesis y proporcionará una mejor función del cuadriceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: En detalle la liberación realizada. Medialmente el indicador señala los tendones de la pata de ganso disecados en conjunto con la fascia que los recubre. Esto también permitirá una mejor reinserción de la protesis y cobertura. Observe que la cara medial de la región comprometida continua cubierta por tejidos blandos.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 40: Disección cuidadosa medial y posterior en profundidad, exponiendose la vena poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserción del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia utilizando bisturí eléctrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendón patelar liberado. Continuandose con la disección conjunta de los meniscos que son desinsertados de la tibia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberación de la capsula posterior y ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberación del músculo tibial anterior de la inserción de la fascia lata de la tibia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal y el ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberación de la cápsula posterior y músculo poplíteo, sóleo y sindesmosis tibio-peronea.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo el segmento proximal de la tibia está disecado con margen oncológico y preparado para la resección.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Los tejidos blandos son protegidos con un separador y una sierra de Gigle es posicionada para la osteotomía.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: El segmento a ser resecado es medido con ayuda de una regla metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realizando la osteotomía, perpendicular al eje largo de la tibia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento resecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Los meniscos son preservados en conjunto con el complejo capsulo-ligamnetario de la rodilla.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Puntos con hilos de Ethibond 5 son anclados circunferencialmente, iniciandose en la porción posterior de la capsula articular.
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Figura 56: Ethibond 5 anclado en inserción del ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: Posicionamiento del componente metálico, diseñado a la medida, especialmente para esta paciente.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Puntos con hilo de acero som anclados a la capsula y a los orificios del componente metálico que va a sustituir el plato tibial.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua la inserción circunferencial de la capsula articular al plato tibial metálico. Fué fijado inicialmente en la porción postero-lateral, depués lateral y ahora vemos la fijación antero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento resecado y componente de polietileno y titanio, que va ser empleado para reconstruir la tibia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fijación lateral con hilos de acero, continuada con hilos de Ethibond en la porción anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de plato metálico de la endoprótesis, con perno central rotatório, totalmente fijado a la capsula articular de la rodilla y al anclaje de reconstrucción ligamentaria, colaterales y cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresado del canal medular de la tibia para cementado de la barra metálica de titanio de la prótesis.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocación de la prótesis y reducción de prueba.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada de la prótesis, luego del test.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Verificación de hemostasia y preparación para el cementado del componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cementado de la prótesis tibial, que posee orificios en el polietileno para anclar el tendón rotuliano, demás ligamentos, tendones y músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cementado, alineandose a la cara anterior de la prótesis con la cresta tibial.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Manteniendose la alineación y compresión hasta el secado completo del cemento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Pasaje de los hilos para la fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaje del perno central al plato metálico y reducción.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Alineación, comprobación de flexo-extensión y fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserción del tendón rotuliano. El punto es pasado primero por el tendón de afuera hacia adentro, después por el orificio de la prótesis y nuevamente por el tendón, ahora de adentro hacia afuera.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Test de flexo-extensión a cada punto realizado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar los tendones de la pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserción de la pata de ganso a la prótesis.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura del borde medial del tendón rotuliano a la pata de ganso
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porción medial del tendón rotuliano suturado a la pata de ganso. La prótesis esta siendo revestida con tejidos blandos, a través de la inserción de los ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximación del músculo sóleo y fascia profunda para completar la cobertura de la prótesis.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura del periostio y fascia del tendón rotuliano con la fascia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Cierre de los tejidos blandos profundos con Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completandose el cierre de la fascia profunda, cubriendo completamente la prótesis.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua el cierre por planos, aproximando los tejidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Colocación de drenaje aspirativo y cierre de subcutaneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Cierre de piel con puntos separados de Nylon 4.0.

     El video muestra el rango de movimiento, durante la operación, que la prótesis parcial de tibia permite. Esta prótesis está hecha de polietileno y de titanio, especialmente para esta paciente y requiere tener el tamaño adecuado para adaptarse al tamaño de los cóndilos femorales.

Video 1: Postoperatorio inmediato, Prótesis estable con buena flexo-extensión de la rodilla.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86: Pieza de osteosarcoma diagnosticado precozmente, resecada con margen oncológico en cara anterior, lateral y medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 86.B: Región postero-medial cubierta por tejido muscular, macroscópicamente normal, como margen de seguridad oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87.A: Corte coronal evidenciando la lesión en la porción meta-epifisaria medial de la tibia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87.B: Corte de pieza resecada con margen oncológico.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Post-operatorio de un mes. Paciente en QT post-operatoria, utilizando inmovilizador de rodilla, deambulando con muletas, sin descarga del miembro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Ejercicios isométricos para fortalecimiento muscular y de mobilización activa de la articulación de la rodilla, sin carga. El paciente es orientado para el ejercicio
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótesis parcial con ligamentoplastia necesitará cerca de seis meses antes de inciar la carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Postoperatorio de seis meses. La radiogtafía control permite observar la formación de tejido con espesor de 3mm, que envuelve la prótesis. Todavía se pueden palpar los hilos de sutura sobre la piel. La QT difiiculta la ganancia muscular.
Video 2: Post operatorio de 6 meses, en quimioterapia adjuvante y fisioterapia motora, permitiendo solamente hasta este momento,  la carga parcial de la pierna operada.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Inicio de carga parcial, seis meses después de la cirugía.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: La paciente consigue descargar la pierna operada, con apoyo. Los tejidos capsulo-ligamentarios ya estan fuertemente adheridos para establizar la rodilla.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta actitud de flexión de la rodilla operada. Nececitará fortalecimiento del cuadriceps y ganar amplitud articular que será más fácil ahora que podemos autorizar la carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: La paciente consigue apenas 45 grados de flexión activa, sin carga. Postoperatorio de seis meses!

Video 3: Postoperatorio de ocho meses, recibiendo quimioterapia adyuvante. Esta paciente comenzó a caminar con carga parcial del miembro operado después de seis meses de la cirugía. Este tiempo fue necesario para la formación de una reacción fibrótica alrededor de la prótesis y para garantizar la fijación del tendón patelar a esta reacción fibrótica.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Solo después de ocho meses fue autorizada la carga total del miembro operado. Ahora no necesita apoyarse de las paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótesis parcial de tibia, con preservación de los meníscos y ligamentoplastia, estable y bien alineada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total y estabilidad articular, ocho meses después de la cirugía.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografía de perfil, después de ocho meses, buena flexión y alineamiento.
Video 4: Post operatorio de ocho meses, inicio de carga total, con buena función.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Postoperatorio de diez meses, y sin quejas. Discreta hipotrofia del miembro inferior derecho.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sin apoyo. Buena estabilidad.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensión completa del miembro inferior derecho. Carga total sin apoyo.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexión de 45 grados con carga. Bien.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexión de 145 grados, muy similar al lado no operado cuando es realizada sin carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografía de frente, postoperatorio de diez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografía de perfil, postoperatorio de diez meses.
Video 5: Post operatorio de un año y dos meses, mejoría signficativa de la función.
Video 6: Post operatorio de un año y dos meses, habilidad total de la rodilla operada.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Postoperatorio de un año y dos meses. Carga total monopodal, buena estabilidad y alineamiento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexión con carga, un año y dos meses de postoperatorio.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografía de frente. Prótesis estable y alineada, después de dos años de cirugía.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografía de perfil, postoperatorio de dos años.

Video 7: Post operatorio de un año y ocho meses de la cirugía.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, buen trofismo del miembro inferior derecho. Postoperatorio de dos años y tres meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dos años y tres meses después de la cirugía. Bien.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexión de 130 grados, con carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexión normal, comparandose los dos miembros sin carga.
Video 8: Post operatorio de dos años y tres meses. Buena función, casi imperceptible la diferencia entre miembros inferiores.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de punto de mononylon que se exteriorizo tardíamente del subcutaneo, después de dos años y siete meses.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografía de frente y perfil, dos años y siete meses de postoperatorio.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografía de frente con tres años de la cirugía.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografía de perfil después de tres años.
Video 9: Post operatorio de dos años y siete meses. Sin quejas, buena evolución y función.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Rodillas estéticamente y funcionalmente semejantes a los tres años y ocho meses después de la cirugía.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Postoperatorio de cuatro años y cuatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Buena extensión de la rodilla.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Buena flexión de la rodilla.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Radiografias después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Postoperatorio de cinco años.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico después de cinco años.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexión con carga simétrica, después de cinco años.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético de la cicatriz quirúrgica, después de cinco años.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: En detalle, la cicatriz quirúrgica después de cinco años.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografía de frente. Postoperatorio de cinco años.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografía de perfil. Postoperatorio de cinco años.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Postoperatorio de cinco años y seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Después de cinco años y seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensión normal y simétrica de los miembros inferiores, después de cinco años y seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexión de 145 grados, con carga, cinco años y seis meses después de la cirugía.
Video 11: Post operatorio de cinco años y seis meses. Sin queja. Excelente función.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografías de frente y perfil, después de cinco años y seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
144: Carga monopodal, después de seis años y tres meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexión con carga total, después de seis años y tres meses.
Video 10: Post operatorio de seis años y tres meses. Excelente función.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 145: Radiografía de frente. Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografía de perfil, postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografía de frente. Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, después de siete años y cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexión con carga total simétrica de 145 grados. Postperatorio de siete años y cinco meses.

Video 12: Post operatorio de ocho meses. Paciente sin quejas, excelente función, logrando sus habilidades.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Postoperatorio de ocho años.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexión con carga total después de ocho años.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura154: Radiografía de frente. Postoperatorio de nueve años.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografía de perfil. Postoperatorio de nueve años.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Postoperatorio de 9 años.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Rodilla estable y alineada con carga monopodal, después de nueve años.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensión simétrica y completa de los miembros inferiores, después de nueve años de la cirugía.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Flexión con carga total. Rodilla estable y alineada, después de nueve años de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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