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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Pie

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Author drpprb@gmail.com Categories Calcáneo, Pie, Técnicas 0 comentários

Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo

Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo – Técnica de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografía del tobillo anterior.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografía del tobillo lateral, que revela esclerosis en el calcáneo izquierdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: Una radiografía de tobillo de perfil, con adecuada penetración, muestra esclerosis y destaca un nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: La gammagrafía ósea muestra hiperconcentración en el calcáneo, ya en fase de flujo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Gammagrafía, en fase de equilibrio, con evidente captación en calcáneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: La gammagrafía ósea, en fase tardía, confirma que se trata de una lesión única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Gammagrafía en fase tardía, localizada, que muestra captación intensa.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Informe de gammagrafía ósea, con alta captación en calcáneo, sugiere osteoma osteoide.
Para estudiar mejor la lesión se realizó una tomografía ósea, figuras 9 a 14.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC que muestra la lesión en la región posterior del calcáneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC con lesión lítica, en la cara lateral del calcáneo, con halo de esclerosis.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidad de tejidos blandos.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidad de tejidos blandos, lesión lítica, menor de 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Informe de TC del pie izquierdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Informe de TC del pie izquierdo - Continuación.
Con la hipótesis diagnóstica de osteoma osteoide, el ortopedista que lo acompañaba recomendó tratamiento con radioterapia. En abril de 2014 se sometió a radioablación. Durante los primeros tres meses utilizó analgésicos de forma intermitente. Cuatro meses después de la radioablación, debido a la persistencia del cuadro doloroso, se realizó nueva tomografía el 17/08/2014. Las imágenes de esta tomografía computarizada, tras la radioablación, se analizan en las figuras 15 a 20.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo como lo indica la flecha.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, con presencia de la imagen lítica y halo de esclerosis.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidad de tejidos blandos, edema y reacción inflamatoria en la cara lateral del calcáneo.
¿Cuál es el significado de esta imagen? ¿Cicatriz? ¿Persistencia de la lesión? ¿El paciente sigue teniendo los mismos síntomas?
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrucción tridimensional, la flecha resalta la topografía de la lesión del calcáneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Informe de TC del calcáneo izquierdo.
Se indica fisioterapia analgésica y cambio de medicación. Al no mejorar los síntomas, se realizó una resonancia magnética para evaluar mejor el estado.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RMN de hundimiento T1, que muestra la presencia de la lesión - flecha blanca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RMN de hundimiento T1, sección más superficial, la flecha blanca apunta a la ubicación del cambio óseo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RMN axial T1, lesión en la región lateral del calcáneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RMN axial T1, detalle del halo de esclerosis alrededor de la lesión.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesión con halo de esclerosis, nicho central y edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Resonancia coronal T1, sat grasa, con lesión en calcáneo y edema articular, identificando los síntomas.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RMN con hundimiento por agitación en T2, lesión del calcáneo y edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: MRI sag T2 agitación, permanencia de la lesión y edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, grasa sat, con lesión en la porción lateral del calcáneo y edema extraóseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RMN axial T1, lesión con halo de esclerosis.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: Agitación color T2 en resonancia magnética, con cambios articulares evidentes.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RMN en color T2 con agitación, con la imagen de la lesión similar a la anterior al tratamiento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial con agitación T2, halo de esclerosis, lesión y edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RMN axial T2 con agitación, continuidad de la lesión.
La paciente es remitida para segunda opinión, siendo evaluada en diciembre de 2014, figuras 35 a 39.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Informe de resonancia magnética del 26 de octubre de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Leve hinchazón en el tobillo izquierdo y dolor. Figura 37: Aspecto clínico del tobillo con cicatriz de radioablación, aumento de vascularización y edema de tobillo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente con hipotrofia de pierna izquierda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografía de tobillo izquierdo de perfil, con lesión condensante en calcáneo, región subastragalina.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografía de tobillo izquierdo, oblicua, el 13/01/2015.
Luego de un cuidadoso análisis del caso y con evolución insatisfactoria, el paciente fue intervenido quirúrgicamente en enero de 2015, para resecar la lesión y colocar un injerto ilíaco autólogo.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posición intraoperatoria del tobillo, que se opera sin torniquete en la extremidad.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisión horizontal en la región del calcáneo, sólo en la piel y tejido subcutáneo, visualizando la vascularización de la región y realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposición de la hemostasia, los puntos negros representan la cauterización de los vasos. No hay sangrado en el campo quirúrgico, vascularización de la región y hemostasia cuidadosa.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberación y separación en el nervio del peroné calcáneo, con sus ramas.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Aislamiento del tendón.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualización del tendón tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposición del sitio de la lesión, campo quirúrgico sin sangrado, buena hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomía con cincel curvo, evitando la lesión del calcáneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto tras la resección de la lesión del calcáneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografía de la parte anterior del pie izquierdo, antes de la colocación del injerto ilíaco. Las flechas rojas delimitan la longitud del área resecada y la flecha amarilla indica la profundidad del bloque resecado.
La extracción de un injerto ilíaco también debe realizarse con acceso quirúrgico y hemostasia adecuada. Para hacer esto, es necesario hacer una incisión en la piel por encima de la cresta ilíaca, solo la piel y el tejido subcutáneo, realizar una hemostasia cuidadosa con electrocauterio y retraer la piel distalmente, sin pasar por la inserción del músculo oblicuo abdominal. Este hay que retirarlo de la cresta, como si estuviéramos “ rugiendo ” el hueso con un bisturí eléctrico. No se debe cortar el músculo , como suelen hacer los cirujanos principiantes, ya que habrá sangrado. De esta manera podemos lograr un acceso amplio, seguro y sin pérdidas de sangre innecesarias, figuras 51 a 58.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisión en el hueso ilíaco izquierdo, para extracción del injerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposición de la inserción del músculo oblicuo en la cresta ilíaca. Observe atentamente que no haya sangrado en el campo quirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: Las flechas indican la desinserción del músculo oblicuo abdominal, sin sangrado.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: En detalle, la cresta ilíaca siendo "rugida" con el electrocauterio, al momento de desprender el músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continúa en la tabla interior con el desprendimiento del periostio y el perimisio del músculo oblicuo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto tras la retirada del injerto ilíaco izquierdo. La flecha apunta al periostio de la tabla interna del ilíaco unido al perimisio del músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Prácticamente sin pérdida de sangre, colocación de hemostático para tejido óseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocación de un hemostato de tejido blando en el sitio de extracción del injerto ilíaco y reinserción del músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloque de injerto retirado de la ilíaca, mostrando la tabla interna y parte de la cresta ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloque de injerto de ilíaco, lado del hueso esponjoso que se separó de la mesa exterior. La tabla externa del hueso ilíaco se conserva completamente, manteniendo el contorno anatómico de la pelvis.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparación del bloque de injerto óseo autólogo, eliminando el tejido cartilaginoso de la parte de cresta ilíaca de este injerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartílago del injerto prácticamente eliminado.
Vídeo 1: Preparando el injerto.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidad calcánea, previa resección de la lesión, que será reconstruida con la colocación del injerto ilíaco autólogo ya preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Colocación del injerto ilíaco. La flecha amarilla marca el injerto modelado con el contorno de la abertura de la cavidad, creada al eliminar la lesión.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Injerto colocado y modelado comprobado.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Injerto ya colocado e impactado en la cavidad. Buen modelado y buena fijación.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocación del hemostato de tejido blando y cierre de la herida quirúrgica.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografía del postoperatorio inmediato, posterior a la colocación del injerto ilíaco. El círculo amarillo resalta la reconstitución de la anatomía del calcáneo, la flecha roja resalta el injerto colocado.
El calcáneo es un hueso de carga, y su reconstrucción con injerto óseo autólogo tiene la mejor integración, permitiendo una recuperación temprana de la función del paciente.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografía del postoperatorio inmediato, de perfil, tras la colocación del injerto ilíaco autólogo.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente con inmovilizador de tobillo después de la cirugía.
Regrese al consultorio 8 días después de la cirugía.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto de la herida a los 8 días de la cirugía.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalle de la cicatrización.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Un mes de postoperatorio, el 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Evaluación después de 30 días. Detalle de cicatriz.
Vídeo 2: Seis semanas de postoperatorio, el 25/02/2015.
Vídeo 3: Movilidad normal del tobillo.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz ilíaca izquierda, zona de retirada del injerto, en marzo de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografía del 01/03/2015, frontal, injerto consolidado, en integración.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2015, perfil, injerto en integración.
Video 4: Paciente caminando con carga completa – tres meses postoperatorio.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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