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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Pelvis

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Author drpprb@gmail.com Categories Ilíaco, Pelvis, Técnicas 0 comentários

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total. Paciente femenina de 19 años que consulta por malestar y aumento de volumen en pelvis izquierda. Clínicamente se presentó dolor leve a la palpación del ala ilíaca, palpándose una tumoración dura y adherente. Respondido el 18 de diciembre de 2002, con los siguientes exámenes de imagen: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 1: Radiografía del 18/12/2002, pelvis anterior, con lesión condensante afectando la ilíaca izquierda
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 2: Radiografía de la cuenca en let, mostrando numerosos focos de calcificación.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figura 3: Radiografía alar, tumor extracortical, intra y extrapélvico de gran tamaño.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 6: Gammagrafía ósea, fase tardía, frontal, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 7: Gammagrafía ósea, tardía, fase posterior, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 8: Gammagrafía de pelvis localizada, detallando la afectación de la ilíaca derecha.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 9: Resonancia magnética axial, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 10: Resonancia magnética coronal, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 11: Resonancia magnética T2 axial de alta señal, con un gran tumor extracortical, que afecta las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Resonancia magnética coronal, con alta señal en T2, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 13: RMN espir axial T1, con supresión grasa, que muestra reacción perióstica en espículas y focos de calcificación.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 14: RMN axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Otro corte axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RMN coronal T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 17: Tomografía axial, densidad ósea, tumor de gran tamaño que afecta al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografía axial, densidad de tejidos blandos, tumor de gran tamaño que afecta a la ilíaca izquierda.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografía coronal, densidad ósea, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografía coronal, densidad de tejidos blandos, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 21: Paciente en decúbito lateral derecho, demarcación del colgajo de piel que será resecado en bloque, junto con el tumor. La flecha señala la biopsia realizada en otro servicio por un cirujano general, en dirección perpendicular a la incisión quirúrgica, complicando el abordaje.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 22: Incisión amplia para permitir una resección con margen de seguridad, para garantizar la curación de este condrosarcoma, ya que la cirugía es el único recurso para tratar esta lesión. Tenga en cuenta el gran colgajo de piel que debe eliminarse debido a la incisión de la biopsia errónea.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 23: Disección con hemostasia cuidadosa, seccionando y ligando los segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 24: Aislamiento del nervio femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 25: Disección de los vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 26: Exposición de la vena ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 27: Ligadura de la vena ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura de la arteria ilíaca interna.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 29: Disección de la región sacroilíaca y preparación para la osteotomía.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 30: Disección del tendón del músculo psoas, separándolo del músculo ilíaco, que será retirado junto con la pieza quirúrgica, como margen de seguridad oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 31: Resección en bloque de la hemipelvis izquierda y revisión de la hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 32: Aspecto de la reconstrucción, con el colgajo de piel para cerrar la herida quirúrgica.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 33: Aspecto de la pieza quirúrgica, resecada en bloque, junto con la piel, el trayecto de la biopsia y los tejidos blandos sanos circundantes, a modo de margen.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 34: Vista del anillo obturador y el segmento de la sínfisis púbica en el lado izquierdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 35: Vista de la superficie ventral de la hemipelvis resecada, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la cadera, mostrando el gran volumen tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 36: Radiografía del postoperatorio inmediato, tras resección completa de la hemipelvis izquierda, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la articulación de la cadera izquierda.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 37: Radiografía de la pieza quirúrgica, mostrando el tumor extracortical, afectando la tabla interna y la tabla externa del hueso ilíaco izquierdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 38: Radiografía de la pieza quirúrgica, que muestra el acetábulo y la cabeza femoral resecados en bloque.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 39: Radiografía de la pieza quirúrgica, en alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 40: Aspecto de la pieza quirúrgica con tejidos blandos macroscópicamente sanos que rodean el tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 41: Sección de la pieza quirúrgica que muestra la lesión rodeada de tejido sano.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figura 42: Valoración de la pieza quirúrgica por parte del servicio de Patología.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 43: Varios cortes para estudiar los márgenes.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 44: En mayor aumento, detallando la apariencia macroscópica de este condrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 45: Los distintos cortes permiten una mejor evaluación de la pieza de resección.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 46: Corte que muestra la cubierta de piel y tejido celular subcutáneo, el tumor y la cabeza femoral resecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 47: Paciente de 20 años, un año de postoperatorio. Carga completa con ayuda de muletas.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 48: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista frontal.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 49: Un año después de la operación, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil izquierdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 50: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil derecho, buena función.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 51: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista frontal.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 52: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 53: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 54: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 55: Después de un año y seis meses, carga completa con flexión de miembros inferiores.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 56: ¡¡¡Carga total en una sola pierna en el miembro operado!!! Buena recuperación funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 57: Radiografía al año y seis meses postoperatoria. El miembro inferior izquierdo parece flotar, pero en realidad hay una fibrosis cicatricial que sostiene el miembro e impide un mayor ascenso.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 58: RM coronal T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RMN axial T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, dos años después de la cirugía, sin signos de recurrencia.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 61: RMN axial T2 Stir, dos años después de la cirugía, buena apariencia local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 62: RMN coronal T2, dos años después de la cirugía.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RMN axial T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía, buen aspecto, sin recurrencia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografía de tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Resonancia magnética del tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 69: Tres años postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 70: Vista de perfil tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 71: Postoperatorio de tres años. El acortamiento del lado izquierdo se compensa fácilmente con un tacón tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 72: Vista de perfil tres años después de la operación. El acortamiento se compensa con el tacón Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 73: Caderas y rodillas en flexión, con carga completa, sin ayuda de muletas, con compensación en los zapatos.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figura 74: Carga total en una sola pierna en la extremidad operada, tres años después de la operación.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 75: Aspecto clínico del paciente a cuatro años de la cirugía, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 76: Cuatro años después de la cirugía, compensación con zapatos.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 77: 12 años y tres meses después de la cirugía, buen aspecto clínico, discrepancia de miembros inferiores sin cambios.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 78: Carga total en una sola pierna, sin asistencia, soportando el miembro operado, 12 años y tres meses después de la cirugía.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 79: Flexión de miembro inferior con carga, muy buena función, Pelvectomía sin reconstrucción.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figura 80: El 12/05/2015, 12 años y tres meses después de la cirugía. Aspecto estable de la discrepancia. Muy buen resultado cosmético y funcional.
La paciente muestra felizmente su vida sin limitaciones importantes. Muestra superación completa del déficit funcional, realizando con soltura las actividades de la vida diaria, figuras 81 a 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 81: Picnic con amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 82: Disfrutando de la Cascada.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 83: Citas felices.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 84: ¡¡¡Jugando a los bolos!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 85: Mostrando felizmente el embarazo.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 86: Bautizando a la hija.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 87: Paseo por el parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 88: Familia completa. De vuelta a la cascada.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 89: ¡¡¡Ups!!! ¡Apoyando el Mundial 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 90: Disfrutando del campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 91: Radiografías de pelvis, mostrando la pelvectomía interna izquierda, el 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 92: Postoperatorio a 12 años y tres meses de pelvectomía izquierda. Aspecto de la adaptación MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 93: Escanometría que muestra el acortamiento del MIE de 5,08 cm, el 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 94: Radiografía de la pelvis que muestra el ascenso proximal del MIE, sostenido por tejido cicatricial fibroso.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 95: Radiografía con carga, el 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 96: Radiografía de la cuenca de Lowenstein, el 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 97: Informe radiológico del 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 98: Resonancia magnética de tórax normal, el 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 99: Resonancia magnética de tórax, sin cambios, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 100: Resonancia magnética de pelvis que muestra acomodación del MIE, el 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: Resonancia magnética de pelvis, coronal con saturación grasa, con cambios adaptativos de MIE, el 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 102: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 104: Informe de resonancia magnética de pelvis, de fecha 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 105: Informe de resonancia magnética de pelvis, del 16/06/2015, parte b.

Vídeo 1 : Marcha con apoyo total en la extremidad operada, carga en una sola pierna con buen equilibrio, buena función de flexión de caderas y rodillas con carga. Excelente resultado funcional de una hemipelvectomía interna total, sin reconstrucción, a 12 años y tres meses de la cirugía.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Injerto Óseo Autólogo – Técnicas De Obtención

El injerto óseo autólogo se utiliza en diversas situaciones en ortopedia, traumatología y principalmente en reconstrucciones de cirugías ortopédicas oncológicas.
En los defectos óseos, sin duda es lo que promueve la mejor y más rápida consolidación ósea, tiene la mejor integración y la más rápida remodelación.
En segundo lugar, podemos recurrir al injerto óseo homólogo, hueso procedente de banco de tejidos, obtenido de cadáver, que tiene el inconveniente de la antigenicidad, tiene mayor tasa de infección, tarda más en incorporarse y puede producirse fragilidad estructural en el proceso de integración. Por último, podemos mencionar los productos liofilizados artificiales, que pretenden ser osteoinductivos.
Nuestro objetivo es dar a conocer la técnica que utilizamos para obtener la mayor cantidad de injerto óseo con la menor morbilidad.
Creemos que, siempre que sea posible utilizar el injerto autólogo, estaremos brindando la alternativa que permita el mejor resultado.
Cuando necesitamos una pequeña cantidad de injerto no cuestionamos mucho su indicación. A modo de ejemplo, en el caso de la necesidad de resecar los 3/4 proximales del radio, debido a una lesión tumoral, que pretendemos resolver realizando una “sinostosis” radiocubital distal, figuras 1 a 4.

01. Injerto óseo autólogo – Técnicas de obtención

Figura 1: Radiografias do antebraço com lesão nos 2/3 proximais do rádio devido à sarcoma de Ewing, pré quimioterapia acima, e pós quimio pré operatória abaixo.
Figura 1: Radiografías del antebrazo con daño en los 2/3 proximales del radio debido al sarcoma de Ewing, quimioterapia previa arriba y quimioterapia pospreoperatoria abajo.
Figura 2: Intraoperatório, ressecção de 3/4 do segmento proximal do rádio. A seta amarela assinala a interposição de enxerto ósseo autólogo.
Figura 2: Intraoperatoriamente, resección de 3/4 del segmento proximal del radio. La flecha amarilla indica la interposición de un injerto óseo autólogo.

Cuando necesitamos Reconstrucción con apertura de la sindesmosis radiocubital distal, interposición de un injerto óseo autólogo y fijación con dos tornillos Inter fragmentarios, figura 2.

Tres años después de realizar la sinostosis radiocubital distal, podemos verificar la consolidación, la integración total del injerto y observar que las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico, con buena función, figuras 3 y 4.

Figura 3: Radiografia após três anos da sinostose radio ulnar distal. Consolidação e total integração do enxerto. As fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico.
Figura 3: Radiografía después de tres años de sinostosis radiocubital distal. Consolidación e integración total del injerto. Las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico.
Figura 4: Paciente após a cirurgia, boa flexão dorsal, boa flexão volar e, após anos, observamos uma boa função do punho no paciente já adulto.
Figura 4: Paciente después de la cirugía, buena flexión dorsal, buena flexión volar y, después de años, observamos buena función de la muñeca en el paciente adulto.
Llevamos tres décadas trabajando en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, cumpliendo 95 años en 2016, figuras 5 y 6.
Figura 5: Instituto do Câncer Dr Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, fundado em 1921
Figura 5: Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, fundado en 1921
Figura 6: Radiografia da pelve evidenciando área mais escura na asa do ilíaco, correspondente à baixa densidade óssea. Pelve com trans iluminação mostrando que naquela área central as tábuas interna e externa se fundem. Nesta zona NÃO há enxerto.
Figura 6: Radiografía de pelvis que muestra una zona más oscura en el ala ilíaca, correspondiente a una baja densidad ósea. Pelvis con iluminación trans mostrando que en esa zona central se fusionan los tableros interior y exterior. NO hay injerto en esta zona.

La necesidad de obtener injertos en cantidad, para viabilizar grandes reconstrucciones biológicas, nos hizo mejorar la técnica quirúrgica para obtener injertos autólogos con menor morbilidad y en cantidades significativamente mayores.
¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para rellenar un defecto óseo grande, de una sola placa interna de la ilíaca, como el de la figura 7? Demostremos que sí es posible, figura 8.

Figura 7: É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher toda esta falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco?
Figura 7: ¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para llenar todo este espacio óseo, desde una sola tabla interna del hueso ilíaco?
Figura 8: Radiografia de reconstrução com enxerto autólogo obtido de uma única tábua do osso ilíaco. Flexão com carga total após oito meses.
Figura 8: Radiografía de reconstrucción con injerto autólogo obtenido de una única tabla del hueso ilíaco. Flexión con carga completa a los ocho meses.
Vídeo 1: Podemos obtener tanto injerto autólogo del hueso ilíaco como agua abundante en este arroyo. – Parque Algonquin Ontario Canadá.

El injerto obtenido debe aplicarse en la reconstrucción para evitar la formación de líneas de pseudoartrosis, lo cual se explicará más adelante.
Los puntos clave y la técnica para obtener un buen injerto de hueso ilíaco se describen en
figuras. La incisión debe ser superficial, únicamente en la piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral. Antes de proceder a la disección cauterizamos cuidadosamente los vasos subcutáneos con electrocauterio. figuras 9 y 10.

Figura 9: Ampla incisão superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral, para obtenção de enxerto ósseo.
Figura 9: Incisión superficial amplia, sólo en piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral, para obtener un injerto óseo.
Figura 10: Hemostasia com cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo.
Figura 10: Hemostasia con cauterización cuidadosa de los vasos subcutáneos.
Figura 11: Realiza-se o descolamento do sub-cutâneo lateral e medialmente, nova hemostasia e com o bistuti elétrico desinserimos os músculos oblíquo do abdomem e ilíaco.
Figura 11: Se desprende el tejido subcutáneo lateral y medial, se logra una nueva hemostasia y se eliminan los músculos oblicuos e ilíacos abdominales utilizando un bisturí eléctrico.
Figura 12: Esta desinserção inicia-se anteriormente por sobre a crista ilíaca e vai desviando para lateral póstero-inferiormente à crista.
Figura 12: Esta desinserción comienza anteriormente por encima de la cresta ilíaca y se desvía lateralmente posteroinferior a la cresta.
Figura 13: Desinserimos o músculo ilíaco da espinha ilíaca antero superior e rebatemos cuidadosamente o nervo sensitivo fêmoro cutâneo lateral da coxa.
Figura 13: Separamos el músculo ilíaco de la espina ilíaca anterosuperior y retraemos con cuidado el nervio sensitivo femorocutáneo lateral del muslo.
Figura 14: Com uma gase "ruginamos" o perimísio do músculo ilíaco, separando-o da tábua interna.
Figura 14: Utilizando gas, "rugimos" el perimisio del músculo ilíaco, separándolo de la tabla interna.

En esta etapa, con el desprendimiento del delgado periostio, se produce una gran cantidad de vasos nutritivos por los que comienza a fluir sangre. Estos deben eliminarse con hemostático de tejido óseo, con el objetivo de amortiguarlos. Debemos notar que hay una pequeña zona del hueso ilíaco donde las placas externa e interna están muy juntas, casi fusionadas. En esta pequeña “isla” no existe ningún injerto (marcado con la flecha amarilla), figura 15.
Luego de esta adecuada hemostasia, colocamos la punta de una compresa en la incisura ciática mayor y la dejamos sobre la sacroilíaca, para retener la sangre y el injerto. Comenzamos con un osteótomo para extirpar la corteza superior de la cresta ilíaca. Debemos iniciar la retirada del injerto con hemostasia controlada, figura 16.

Figura 15: Hemostasia da tábua interna. Calibrosa artéria nutrícia, que é obliterada com cera para osso, seta vermelha. A seta amarela assinala a região clara, onde a tábua interna e a externa se fundem. NÃO HÁ ENXERTO AÍ!
Figura 15: Hemostasia de la mesa interior. Arteria nutricia grande, que se borra con cera ósea, flecha roja. La flecha amarilla marca la región clara, donde se fusionan los tableros interior y exterior. ¡AHÍ NO HAY INJERTO!
Figura 16: Retirada da cortical superior da crista ilíaca, com osteótomo. Boa hemostasia, sangramento controlado.
Figura 16: Extirpación de la corteza superior de la cresta ilíaca, con osteótomo. Buena hemostasia, sangrado controlado.
Con osteótomos curvos y afilados, modelados según la anatomía de la región, eliminamos la corteza interna en la capa más fina posible. La exposición del tejido esponjoso permite que la sangre drene. Esta sangre no se debe aspirar, se debe dejar que se acumule en el fondo formando un coágulo. Esta sangre recolectada tiene potentes células toti. Se recogerá con una compresa y se colocará en una tina donde almacenaremos el injerto obtenido, nutriéndolo y conservándolo, figuras 17 a 19.
Figura 17: Retirada da cortical interna em camada a mais fina possível. Coágulo ao fundo proveniente do sangue que escorre ao retirar-se a cortical. NÃO deve ser aspirado.
Figura 17: Eliminación de la corteza interna en la capa más fina posible. Coágulo en la parte inferior procedente de la sangre que drena cuando se extrae la corteza. NO se debe aspirar.
Figura 18: Esquema ilustrativo da retirada da cortical da tábua interna do ilíaco. Vamos retirando a cortical que não está coberta pelo coágulo coletado no fundo.
Figura 18: Esquema ilustrativo de la extracción de la corteza de la mesa interna de la ilíaca. Vamos retirando la corteza que no está cubierta por el coágulo recogido en la parte inferior.
Figura 19: Esquema ilustrando a cortical interna retirada, contornando a área sem enxerto, para não perfurar o osso ilíaco.
Figura 19: Esquema que ilustra la cortical interna extraída, evitando la zona sin injerto, para no perforar el hueso ilíaco.

Después de retirar toda la corteza interna, guardamos el injerto en una tina, empapado del coágulo recogido, preservando así las células totipotentes, que también se colocarán en el defecto óseo. A continuación, con un cincel afilado y SIN utilizar martillo, procedemos a la extracción del hueso ilíaco esponjoso, figuras 20 a 23.

 
Figura 20: Tábua interna do ilíaco com todo o osso esponjoso exposto, após a retirada da cortical interna.
Figura 20: Placa interna del hueso ilíaco con todo el hueso esponjoso expuesto, previa extracción de la corteza interna.
Figura 21: Devemos retirar o enxerto esponjoso "RASPANDO" o osso com formão afiado, com ligeiros movimentos de pressão e rotação. Não se deve bater com martelo.
Figura 21: Debemos retirar el injerto de esponjosa “RASPANDO” el hueso con un cincel afilado, con ligeras presiones y movimientos de rotación. No golpear con un martillo.
Figura 22: Osso esponjoso sendo recolhido com pinça. Não se aspira o sangue, coleta-se o coágulo com compressa, à medida que houver necessidade de visualizar a profundidade, para coletar mais enxerto.
Figura 22: Recogida del hueso esponjoso con pinzas. No se aspira la sangre, el coágulo se recoge con una compresa, ya que es necesario visualizar la profundidad, para recoger más injerto.
Figura 23: Após o emprego de formões afiados, completamos a raspagem com curetas.
Figura 23: Después de utilizar cinceles afilados, completamos el raspado con curetas.
Con este cuidado en la recogida del injerto, sin utilizar martillo, “raspando” la tabla interna, ya decorticada, no perforamos el hueso y mantenemos al máximo la anatomía ilíaca, figura 24. Se coloca el injerto obtenido. en una tina junto con la sangre recolectada, preservando la nutrición de las células totipotentes por imbibición, figura 25. Este injerto debe fijarse mezclando el material óseo cortical obtenido con la parte esponjosa, que se colocará en el hueco óseo, figura 26. En los segmentos de huecos debemos obtener astillas y entrelazarlas haciendo un amarre, como un albañil coloca ladrillos cuando construye un muro, evitando la formación de rastros de pseudoartrosis, figura 27.
Figura 24: Enxerto retirado, sem lesar a "ilha" formada pela tábua interna e externa intactas, seta amarela. Setas brancas: 1- crista ilíaca, 2- teto acetabular e 3- coluna posterior, de onde foi retirado enxerto.
Figura 24: Injerto retirado, sin dañar la "isla" formada por la tabla interior y exterior intactas, flecha amarilla. Flechas blancas: 1- cresta ilíaca, 2- techo acetabular y 3- columna posterior, de donde se extrajo el injerto.
Figura 25: Enxerto autólogo, retirado de uma tábua anterior interna do ilíaco.
Figura 25: Injerto autólogo, tomado de una tabla anterior interna del ilíaco.
Figura 26: O enxerto autólogo é dimensionado e mesclado, o osso esponjoso com o osso cortical obtido, para a reconstrução de 18 cm de falha óssea.
Figura 26: Se dimensiona y fusiona el injerto autólogo, el hueso esponjoso con el hueso cortical obtenido, para la reconstrucción de 18 cm de defecto óseo.
Figura 27: Nas reconstruções segmentares, o enxerto deve ser colocado entrelaçado, para evitar linhas de possível pseudoartrose.
Figura 27: En reconstrucciones segmentarias, el injerto debe colocarse entrelazado, para evitar líneas de posible pseudoartrosis.
Obsérvese en las figuras 28 y 29, radiografía y fotografía del hueso ilíaco, la evidencia de ausencia de injerto en la zona indicada por las flechas amarillas. En la radiografía, la transiluminación resalta el área de rarefacción y la transparencia de esta región.
Figura28: Anatomia do ilíaco, radiografia: A seta assinala a área sem enxerto.
Figura 28: Anatomía del ilíaco, radiografía: la flecha marca el área sin injerto.
Figura 29: Osso ilíaco por trans iluminação, podemos constatar a ausência de enxerto nesta "ilha", apontada pela seta amarela.
Figura 29: Hueso ilíaco mediante transiluminación, podemos observar la ausencia de injerto en esta "isla", indicada por la flecha amarilla.

Cuando es necesario colocar al paciente en decúbito prono, como en las cirugías de columna, podemos obtener más fácilmente un injerto autólogo, dejando expuesto el hueso ilíaco.

En este abordaje, la mejor incisión es horizontal, al nivel de la espina ilíaca posterosuperior. Esta incisión es más estética y puede ocultarse fácilmente con un bikini, además de facilitar tanto la exposición de la cresta ilíaca como de la columna posterior, figuras 30 y 31.

Figura 30: Incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 30: Incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Figura 31: Assepsia e antissepsia para incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 31: Asepsia y antisepsia para incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Hacemos una incisión en la piel y el tejido celular subcutáneo, realizamos una hemostasia cuidadosa y eliminamos el perimisio del músculo glúteo mayor. Colocamos retractores de Hohmann apoyados sobre la cresta ilíaca y reflejamos el tejido subcutáneo superiormente, Figura 32. Se realiza el mismo desprendimiento distalmente y apoyamos un retractor de Bennet sobre la escotadura ciática mayor y retiramos la corteza externa, Figura 33.
Figura 32: Rebatimento da pele e subcutâneo com afastadores de Hohmann, apoiados na crista ilíaca, superiormente. Exposição do músculo glúteo máximo.
Figura 32: Reflejo de la piel y tejido subcutáneo con retractores de Hohmann, apoyados en la cresta ilíaca, superiormente. Exposición del músculo glúteo mayor.
Figura 33: Cortical externa retirada e exposição para retirada do enxerto esponjoso. Seta amarela destacando a "ilha", que deve ser preservada. Seta azul assinala o afastador de Bennet, apoiado na incisura isquiática maior.
Figura 33: Corteza externa extraída y expuesta para la extracción del injerto de esponjosa. Flecha amarilla que resalta la "isla", que debe preservarse. La flecha azul marca el retractor de Bennet, apoyado en la muesca ciática mayor.
Raspamos el hueso esponjoso con cinceles afilados y retiramos el injerto de la región sacroilíaca, cresta y columna posterior. Realizamos la hemostasia de los vasos nutrientes con cera ósea, figura 34. El injerto obtenido se trocea en finos palitos, para facilitar la reabsorción y reintegración, figura 35.
Figura 34: Osso esponjoso já retirado, raspando com formões afiados. Hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso.
Figura 34: Hueso esponjoso ya retirado, raspando con cinceles afilados. Hemostasia de vasos nutritivos con cera ósea.
Figura 35: Enxerto ósseo picado em forma de finos palitos.
Figura 35: Injerto óseo cortado en palitos finos.

Es importante recordar el concepto de reparación de defectos óseos con injertos óseos: EN UNA RECONSTRUCCIÓN BIOLÓGICA, TODO INJERTO ÓSEO  COLOCADO PARA LLENAR CAVIDADES O FALTAS SEGMENTALES PASA POR UNA  FASE DE REABORTO  PARA  POSTERIOR REINTEGRARSE , REPARANDO LA PÉRDIDA ÓSEA. El injerto debe estar entrelazado y sobrepasar el nivel de la osteotomía, evitando pseudoartrosis, como ejemplifica este caso de condrosarcoma en las figuras 36 a 38, flechas azules.

Figura 36: Enxerto ósseo picado e entrelaçado em paliçada, preenchendo a falha óssea segmentar.
Figura 36: Injerto óseo cortado y entrelazado en una empalizada, llenando el espacio óseo segmentario.
Figura 37: Radiografia, frente, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 37: Radiografía de frente, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
Figura 38: Radiografia, perfil, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 38: Radiografía, perfil, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
A continuación presentamos un ejemplo de reconstrucción de cavidad, tratándose de un tumor de células gigantes, tratado con curetaje intralesional, electrotermia adyuvante, engarzado con bola dental y relleno con injerto óseo autólogo, tomado de la tabla interna de una ilíaca. hueso. Plena integración del injerto y excelente función de la rodilla operada, figuras 39 a 49.
Figura 39: Radiografia do joelho, frente, com grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 39: Radiografía de rodilla, de frente, con gran lesión de rarefacción ósea, que afecta toda la región metafisaria epifisaria del fémur derecho.
Figura 40: Radiografia do joelho, perfil, grande lesão epífise metafisária do fêmur direito, com erosão da cortical anterior.
Figura 40: Radiografía de rodilla, perfil, gran lesión epifisaria metafisaria de fémur derecho, con erosión de la corteza anterior.
Figura 41: RM do joelho, grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 41: Resonancia magnética de rodilla, gran lesión de rarefacción ósea, que afecta a toda la región epifisaria metafisaria del fémur derecho.
Figura 42: Incisão medial e ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 42: Incisión medial y resección del trayecto de biopsia.
Figura 43: Retirada da cortical medial e abertura de ampla janela para curetagem intralesional. A cortical rebatida e campos suturados protegem o leito operatório.
Figura 43: Extracción de la corteza medial y apertura de una ventana amplia para legrado intralesional. La corteza reflejada y los campos suturados protegen el lecho operatorio.
Figura 44: Adjuvância com eletrotermia.
Figura 44: Adyuvante electrotérmico.
Figura 45: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo compactado e colocação de pedaço de osso córtico esponjoso para ocluir a "janela".
Figura 45: Relleno de la cavidad con injerto óseo autólogo compactado y colocación de un trozo de hueso cortical esponjoso para ocluir la "ventana".
Figura 46: Radiografia do joelho operado, frente, com enxerto totalmente integrado. Restauração integral da anatomia.
Figura 46: Radiografía de rodilla operada, frontal, con injerto totalmente integrado. Restauración completa de la anatomía.
Figura 47: Paciente no pós-operatório, membro alinhado, carga total.
Figura 47: Paciente postoperatorio, extremidades alineadas, carga completa.
Figura 48: Flexão de 145 graus do joelho operado.
Figura 48: Flexión de 145 grados de la rodilla operada.
Figura 49: Bom alinhamento com carga total no joelho operado.
Figura 49: Buena alineación con carga completa en la rodilla operada.
El hueso ilíaco también es una rica fuente de injerto estructural, con mejor calidad en términos de integración que el peroné. La obtención de este tipo de injerto deforma el contorno anatómico de la pelvis, pues es necesario retirar la cresta ilíaca junto con la corteza interna y externa, formando un bloque triangular, como lo ejemplifican los casos de quiste óseo simple, mostrados en las figuras 50. a 60.
Figura 50: Cisto ósseo simples do fêmur, com fratura.
Figura 50: Quiste óseo simple de fémur, con fractura.
Figura 51: Tomografia de fratura em cisto ósseo simples. A cortical do segmento proximal aparece afundada dentro da falha óssea na epífise.
Figura 51: Tomografía de fractura en quiste óseo simple. La corteza del segmento proximal aparece hundida dentro del defecto óseo de la epífisis.
Figura 52: Aspecto intraoperatório após a curetagem da lesão na diáfise, metáfise e epífise femoral. Segmento de enxerto estrutural retirado da crista ilíaca e reconstrução com placa angulada. A lâmina da placa é apoiada pelo enxerto, que mantem a distância entre a epífise e o segmento proximal.
Figura 52: Aspecto intraoperatorio tras legrado de la lesión en diáfisis, metáfisis y epífisis femoral. Segmento de injerto estructural retirado de la cresta ilíaca y reconstrucción con placa angulada. La hoja de la placa está sostenida por el injerto, que mantiene la distancia entre la epífisis y el segmento proximal.
Figura 53: Placa fixada, enxerto estrutural da crista ilíaca apoiando a lâmina e enxerto impactado preenchendo o restante da cavidade.
Figura 53: Placa fijada, injerto estructural de cresta ilíaca que soporta la lámina e injerto impactado que llena el resto de la cavidad.
Figura 54: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura. Observa-se o contorno do enxerto estruturado sendo integrado e a consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 54: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura. Se observa el contorno del injerto estructurado que se está integrando y la consolidación del injerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura, bom alinhamento. Consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura, buena alineación. Consolidación del injerto fragmentado impactado.
Vídeo 2: Aspecto estético y funcional. Buena reconstrucción, anatómica y buena función de flexión con carga completa.
Otro ejemplo del uso de un injerto estructural lo podemos ver en este caso de reconstrucción del primer metatarsiano, debido a una lesión provocada por un tumor de células gigantes, figuras 57 a 60.
Figura 57: Tumor de células gigantes do primeiro metatarsiano; radiografia com a lesão lítica; incisão e exposição do tumor e peça resseca.
Figura 57: Tumor de células gigantes del primer metatarsiano; radiografía con la lesión lítica; Incisión y exposición del tumor y resección de la pieza.
Figura 58: Reconstrução do primeiro metatarseano com enxerto ósseo autólogo estruturado, obtido da crista ilíaca.
Figura 58: Reconstrucción del primer metatarsiano con injerto óseo autólogo estructurado, obtenido de la cresta ilíaca.
Figura 59: Radiografia da reconstrução; aspecto clínico pós operatório.
Figura 59: Radiografía de la reconstrucción; Aspecto clínico postoperatorio.
Figura 60: Aspecto estético e funcional da reconstrução.
Figura 60: Aspecto estético y funcional de la reconstrucción.
Figura 61: Sarcoma de Ewing do úmero, quimioterapia, cirurgia de ressecção e reconstrução biológica autóloga com fíbula e enxerto estrutural de crista ilíaca.
Figura 61: Sarcoma de Ewing de húmero, quimioterapia, cirugía de resección y reconstrucción biológica autóloga con injerto estructural de peroné y cresta ilíaca.
Figura 62: Paciente em pós-operatório de dois meses, ainda em quimioterapia e após 24 anos, grávida.
Figura 62: Paciente a dos meses de la operación, aún en quimioterapia y después de 24 años, embarazada.

Video 3: Buena estética y función, 22 años después de la cirugía.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

El peroné también se puede utilizar vascularizado en reconstrucciones, incluso con la placa de crecimiento para reemplazar la que será resecada debido al tumor. Se trata de un autotrasplante de peroné con la placa fisaria, realizándose osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible, figuras 63 y 64.

Figura 63: Sarcoma de Ewing do úmero, Quimioterapia + ressecção do tumor. Planejamento da reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 63: Sarcoma de Ewing de húmero, Quimioterapia + resección tumoral. Planificación de la reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible.
Figura 64: Reconstrução com autotransplante de placa de crescimento da fíbula, com microcirurgia. Radiografia da osteossíntese com o dispositivo extensível.
Figura 64: Reconstrucción con autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné, con microcirugía. Radiografía de osteosíntesis con el dispositivo extensible.

En la reconstrucción de pequeños segmentos, como en la reconstrucción del radio, por traumatismos o tumores, podemos utilizar el peroné libre con buenos resultados, figuras 65 y 66.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/tgc_radio

Figura 65: Tumor de células gigantes do rádio. Ressecção da lesão.
Figura 65: Tumor de células gigantes del radio. Resección de la lesión.
Figura 66: Peça ressecada. Obtenção de enxerto autólogo de fíbula. Reconstrução do punho.
Figura 66: Pieza seca. Obtención de un injerto autólogo de peroné. Reconstrucción de muñeca.
Aún en proceso de reconstrucción de la pelvis, figura 67.
Figura 67: Reconstrução da pelve com enxerto autólogo de fíbula em Sarcoma de Ewing.
Figura 67: Reconstrucción de la pelvis con injerto autólogo de peroné en el sarcoma de Ewing.
Figura 68: Reconstrução de fratura do colo femoral com enxerto autólogo estrutural de crista ilíaca.
Figura 68: Reconstrucción de fractura de cuello femoral con injerto autólogo de cresta ilíaca estructural.
Otra fuente de injerto son los cóndilos femoral o tibial, figuras 69 y 70.
Figura 69: Artrodese do joelho, com emprego de enxerto ósseo autólogo estrutural do côndilo femoral.
Figura 69: Artrodesis de rodilla, utilizando un injerto óseo estructural autólogo del cóndilo femoral.
Figura 70: Artrodese do joelho com enxerto do planalto tibial e patela.
Figura 70: Artrodesis de rodilla con meseta tibial e injerto de rótula.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos

Condrosarcoma – Condroma: Historia, Aspectos Clínicos. Historia:  En 1920, el Comité de Registro de Sarcoma Óseos de Colegio Americano de Cirugía, compuesto por Ewing, Codman y Bloodgood, publicó la primera clasificación sistemática de los tumores óseos. Esta clasificación englobó una gran variedad de entidades clínico-patológicas que se subdividían básicamente en: 

Condrosarcoma - Condroma: Historia, Aspectos Clínicos, Clasificación, Diagnóstico Diferencial, Tratamiento, Complicaciones y Pronóstico

– Tumores primarios de los huesos.
– Tumores desarrollados en tumores óseos pre-existentes.
– Tumores  derivados de radiación ionizante.
– Tumores que invaden los huesos originados en los tejidos blandos.
– Tumores primarios de las articulaciones.
– Tumores metastásicos no esqueléticos23.

     En 1925, Keiller y posteriormente Phemister, 1930, fueron los primeros en separar el Condrosarcoma de los sarcomas osteogénicos, considerando la distinción entre sus características morfológicas y clínico-radiológica, evolución más lenta y mejor pronóstico. En 1939 el ¨Comité de Registro de Sarcomas óseos¨, incluyó al Condrosarcoma como una entidad distinta.

     Lichtenstein y Jaffe, en 1943, establecen la clara diferencia entre Osteosarcoma y Condrosarcoma. El Osteosarcoma es un tumor productor de osteóide neoplásico, en cambio el Condrosarcoma ocurre a partir del cartílago totalmente desarrolado, muchas veces presentando calcificaciones y osificaciones, pero nunca produciendo osteóide neoplásico2. 

     Definición:El Condrosarcoma e una neoplasia maligna de naturaleza mesenquimal, productora desustancia intersticial y células que asumen aspecto de cartílago hialino, con grados variables de inmadurez y focos de calcificación frecuente. Es la lesión maligna más frecuente después del Osteosarcoma23,24 y el tumor de Ewing (silabus), puede aparecer en cualquier edad, con predominio entre los 30 y 40 años7,11,22, con relatos en la literatura entre 3 y 73 años15.

     El Condrosarcoma ocurre en los huesos de origen endocondral, principalmente en la raíz de los miembros: hombro (Figuras 1 a 3), pelvis (Figuras 4 a 10), costillas y esqueleto axial1, siendo raro en los huesos de origen membranoso11,14,15,24.

     La mayoría de los casos son indoloros y no causan déficit motor. La ocurrencia de fracturas es poco frecuente7,10,13,22 y los pacientes buscan atención después de muchos años de aparecido el tumor, pues los síntomas surgen tardíamente. Huvus11 relató un caso de Condrosarcoma de costilla que progreso durante 15 años, antes de que el paciente buscara atención médica. 

     Las figuras 1 a 10 ilustran grandes Condrosarcomas de la cintura escapular y la cintura pélvica, que evolucionaron lentamente.

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Figura 1: Condrosarcoma con lesión en borde medial de la escápula.
Figura 2: Extensión del tumor a región anterior de la axila.
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Figura 3: En perfil, prominencia superior de la lesión. Neoplasia de crecimiento lento y muchas veces indolora.
Figura 4: Grande condrossarcoma implantado no ramo íliopúbico
Figura 4: Gran condrosarcoma implantado en rama iliopúbica.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral.
Figura 5: Corte da peça ressecada, evidenciando as margens e o tecido neoplásico irregular, de aspecto cartilaginoso, com áreas de calcificação e necrose tumoral. Figura 6: Radiografia após ressecção, com função normal do quadril.
Figura 5: Corte de la pieza resecada, evidenciando los márgenes y el tejido neoplasico irregular de aspecto cartilaginoso, con áreas de calcificación y necrosis tumoral.
Figura 6: Radiografía después de la resección con función normal de la cadera.
Figura 7: Outro exemplo no ilíaco - radiografia com lesão na pelve esquerda. Figura
8: Tomografia com focos de calcificação.
Figura 7: Otro ejemplo en Ilíaco - radiografía con lesión de la pelvis izquierda.
Figura 8: Tomografía con focos de calcificación.
Figura 9: Ressonância T1 evidenciando grande volume tumoral intra-pélvico.
Figura 10: Captação de contraste pela lesão.
Figura 9: Resonancia T1 evidenciando gran volumen tumoral intra-pelvico.
Figura 10: Captación de contraste de la lesión.

Clasificación: Pueden ser clasificados en cuanto a la localización, histología y origen.

     En cuanto a la localización pueden ser:

A- central (Figuras 11 a 15);
B- juxtacortical, paraostal o periostal2,6,23,24 (Figuras 16 y 17);
C- periférico o exofitico, que ocurre sobre osteocondroma28 (Figuras 18 y 19);
D- de tejidos blandos13 (Figuras 20 a 31).

GI=253]

Figura 11: Tumor central, com focos de calcificação, erosão da cortical e alargamento do canal medular.
Figura 11: Tumor central, con focos de calcificación, erosión de la cortical y ensanchamiento del canal medular.
Figura 12: Ressonância magnética com focos de calcificação.
Figura 13: Forte captação de contraste no local da lesão.
Figura 12: Resonancia magnética con focos de calcificación.
Figura 13: Fuerte captación de contraste en el lugar de la lesión.
Figura 14: Corte da peça cirúrgica evidenciando tumor que infiltrou os tecidos moles, pelo trajeto da agulha de biópsia.
Figura 14: Corte de la pieza quirúrgica que muestra un tumor que ha infiltrado los tejidos blandos, siguiendo el trayecto de la aguja de biopsia.
Figura 15: As células cartilaginosas nutrem-se por embebição, implantando-se com facilidade. Em detalhe a disseminação iatrogênica do tumor.
Figura 15: Las células cartilaginosas se nutren por imbibición, implantándose con facilidad. En detalle, la diseminación iatrogénica del tumor.
Figura 16: Radiografia de condrossarcoma justacortical, com grande tumor provocando impressão na cortical lateral do úmero.
Figura 16: Radiografía de condrosarcoma juxtacortical, con gran tumor produciendo impresión de la cortical lateral del húmero.
Figura 17: Corte da peça evidenciando lesão cartilaginosa com erosão da cortical. O periósteo contorna externamente o tumor.
Figura 17: Corte de la pieza evidenciando lesión cartilaginosa con erosión de la cortical. El periostio contornea externamente al tumor.
Figura 18: Condrossarcoma periférico do fêmur esquerdo, secundário à malignização de osteocondromatose. Observe os osteocondromas na região metafisáriado fêmur direito (um pediculado na face lateral e outro séssil medialmente).
Figura 18: Condrosarcoma periférico de fémur izquierdo secundario a malignización de osteocondromatosis. Observe los osteocondromas en la región metafisaria del fémur derecho ( uno pediculado en cara lateral y otro sésil medialmente).
Figura 19: Na ressonância magnética o condrossarcoma periférico secundário à osteocondromatose do fêmur esquerdo apresenta heterogeinicidade e intensa captação de contraste tanto na periferia como no interior da lesão.
Figura 19: Resonancia magnética con condrosarcoma periférico secundario a osteocondromatosis del fémur izquierdo presenta heterogenicidad e intensa captación de contraste tanto en la periferia como en el interior de la lesión.
Figura 20: Condrossarcoma de tecidos moles da mão.
Figura 21: Apresentando baixo sinal em T1.
Figura 20: Condrosarcoma de tejidos blandos de la mano.
Figura 21: Presentando baja señal en T1.
Figura 22: Alto sinal em DP e imagem heterogênea com realce intenso pelo contaste em T1.
Figura 23: Com supressão de gordura e contraste (gadolíneo).
Figura 22: Alta señal en DP e imagen heterogenea con realce intenso a través de contraste en T1.
Figura 23: Con supresión grasa y contraste (gadolinio).
Figura 24: Condrossarcoma de tecidos moles na face lateral da coxa esquerda, próximo à patela (abaulamento lateral).
Figura 25: O paciente realizou biópsia em outro Hospital, por incisão horizontal, inadequada.
Figura 24: Condrosarcoma de tejidos blandos en cara lateral del muslo izquierdo, próximo a la rótula (abultamiento lateral).
Figura 25: Al paciente le realizaron biopsia en otro Hospital, con incisión transversal inadecuada.
Figura 26: Cintilografia com hipercaptação nos tecidos moles.
Figura 27: Rm mostra a cortical do fêmur preservada.
Figura 26: Centellografía con hipercaptación de los tejidos blandos.
Figura 27: RM muestra la cortical del fémur preservada.
Figura 28: RM de Condrossarcoma extra ósseo. Cortes axiais,com lesão apresentando baixo sinal em T1, acometendo a fascia lata.
Figura 29: Em T2 apresenta alto sinal, heterogênio, com evidente infiltração e destruição da fascia.
Figura 28: RM de Condrosarcoma extra óseo. Cortes axiales, con lesión presentando baja señal en T1, comprometiendo la fascia lata.
Figura 29: En T2 presenta alta señal, heterogenea, con evidente infiltración y destrucción de la fascia.
Figura 30: Em T1 com supressão verificamos alto sinal.
Figura 31: Captação intensa de contraste.
Figura 30: En T1 con supresión grasa verificamos alta señal.
Figura 31: Captación intensa de contraste.

En cuanto a la HISTOLOGÍA presentan diferentes aspectos, y podemos separarlos en:

A) Grado de Anaplasia: clasificándose en grado I, II y III, dependiendo de la celularidad y mitosis atípicas11,24, siendo: 

–Condrosarcoma grado I, bien diferenciado, estructura semejante al cartílago hialino pero con celularidad aumentada, distribución irregular de las lagunas y número variado de células por laguna, por veces binucleadas, hipercomaticas y polimórficas (Figura 10.32);

–Condrosarcoma grado II, moderadamente diferenciado, mayor número de células por lagunas con gran pleomorfismo y desarrollo celular (Figura 10.33);

–Condrosarcoma grado III, indiferenciado, acentuada anaplasia, áreas mixoides, células iniferenciadas y escasa matriz hialina (Figura 34).

B)  Desdiferenciado: áreas nítidas de cartílago maduro y otras áreas de inmadurez, presentando alta celularidad y mitosis atípicas8 (Figura 35);

C)  Mesenquimal: raro, presentando campos de cartílago hialino entrecruzado por neoplasia indiferenciada de células pequeñas y redondas8 (Figura 35);

D)  Células Claras: raro, presentando células redondas con citoplasma claro y vascularizado y con poca atípia celular2 (Figura 37).

GI=265]

     En cuanto al ORIGEN pueden ser:

1- Primario, cuando ocurre en un tejido que no ha tenido lesión previa (Figura 38 y 39).

2- Secundario, que se origina sobre una lesión cartilaginosa benigna preexistente2,3,6,8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 32: Condrossarcoma grau I, que pode apresentar dificuldade no diagnóstico diferencial histológico com o condroma.
Figura 32: Condrosarcoma grado I, que puede presentar dificultad en el diagnóstico diferencial histológico con el condroma
Figura 33: Condrossarcoma grau II, maior número de mitoses e desordem.
Figura 34: Condrossarcoma grau III, maior celularidade e atipia.
Figura 33: Condrosarcoma grado II, mayor número de mitosis y desorden.
Figura 34: Condrosarcoma grado III, mayor celularidad y atipia.
Figura 35: Condrossarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrossarcoma mesenquimal.
Figura 35: Condrosarcoma desdiferenciado.
Figura 36: Condrosarcoma mesenquimal.
Figura 37: Condrossarcoma de células claras.
Figura 37: Condrosarcoma de células claras

Quanto à ORIGEM podem ser:

1- Primário, quando ocorre em tecido que não havia lesão prévia (Figuras 38 e 39).

2- Secundário, que se origina sobre uma lesão cartilaginosa benigna preexistente2,3,6.8,13,14,23,24 (Figuras 40 a 44).

Figura 38: Radiografia de condrossarcoma primário no anel obturador da pelve direita.
Figura 38: Radiografía de condrosarcoma primario en agujero obturador de la pelvis derecha.
Figura 39: Tomografia da lesão.
Figura 39: Tomografía de la lesión.
Figura 40: Observe o aspecto do quadril esquerdo deste paciente, portador de Ollier, aos três anos de idade.
Figura 40: Observe el aspecto de la cadera izquierda de este paciente, portador de Ollier, a los tres años d edad.
Figura 41: Paciente com 14 anos.
Figura 42: Após seis anos a lesão cartilaginosa da região trocanteriana apresentou degeneração sarcomatosa, condrossarcoma secundário.
Figura 41: Paciente de 14 años.
Figura 42: Después de seis años, la lesión cartilaginosa de la región trocanterica presenta degeneración sarcomatosa, condrosarcoma secundario.
Figura 43: Aos vinte anos, paciente com encondromatose múltipla, unilateral (doença de Ollier). A lesão do quadril degenerou-se para condrossarcoma.
Figura 43: A los veinte años, paciente con encondromatosis múltiple, unilateral (enfermedad de Ollier). La lesión en la cadera ha degenerado en condrosarcoma
Figura 44: Ressecado o 1/3 proximal do fêmur com a musculatura glútea (com margem). Reconstruido com prótese total do quadril constrita.
Figura 44: Resección de 1/3 proximal del fémur con la muscilatura glútea (con margen). Reconstrucción con prótesis total de cadera constreñida.

 El condrosarcoma secundario ocurre en la enfermedad de Ollier o en el Sindrome de Maffucci en 20 a 30% de los casos2,29
pudiendo ocurrir también a partir de un encondroma único, aunque es rara esta situación.

     Puede incluso ocurrir a partir de la capa cartilaginosa de un osteocondroma solitario, menos de 1%, o en la osteocondromatosis múltiple, cerca del 10%2 y más raramente secundario a la enfermedad de Paget.

     Cuando en un osteocondroma se observa aumento de la lesión después de la maduración esquelética,  se debe pensar en la posibilidad de malignización.

     Esta malignización es caracterizada por aumento del espesor de la capa cartilaginosa mayor de 2cm29, calcificaciones irregulares, aparición de dolor y aspecto heterogéneo de la lesión2,6.

     Debido a las características morfológicas y del comportamiento clínico distintos, consideramos didáctico discutir individualmente sobre la incidencia, aspectos clínicos, radiográficos y anatomopatólogos de cada subtipo: 

1. Condrosarcoma Central o Convencional:

     Es el más frecuente de los condroarcomas, correspondiendo al 90%. Representa entre 10,0 a 14,5% de todos los tumores malignos primarios2,23.

     Según Dahlin y Jaffe afecta a hombres y mujeres igualmente, en cuanto para otros autores la prevalencia por el sexo masculino varia de 10%6,9,14,29 a cerca de 70% conforme Schajowicz2.

     Ocurre mas frecuentemente en adultos entre 30 a 60 años2,14,24,29.

     Su localización es mas frecuente en el segmento proximal del fémur, del húmero y de la tibia; siendo raro en huesos cortos2,23.

     El dolor puede ser un síntoma insidioso por varios años, evolucionando con crecimiento lento, aumento de volumen, restricción de la movilidad, permaneciendo la piel a veces roja y caliente23. Por ser poco sintomático, muchas veces la fractura patológica es la primera manifestación de dolencia2,24.

     La radiografía muestra lesión metafisáriaradiolúcida, sustituyendo la medular ósea. El tumor crece en dirección de la epífisis a la diáfisis y rodea la cortical interna, provocando lesiones en saca bocado. Puede ocurrir expansión de la porción medular del hueso, con insuflación cortical (Figuras 45 y 46). 

Figura 45: Lesão radiotransparente, erosão da cortical interna, insuflação e expansão da porção medular do osso com espessamento da cortical medial.
Figura 45: Lesión radiolúcida, erosión de la cortical interna, insuflación y expansión de la porción medular del hueso con engrosamiento de la cortical medial.
Figura 46: coloração branco-azulada, focos de calcificação e lóbulos. Neste caso houve erosão da cortical e extravazamento do tumor.
Figura 46: Coloración blanco-azulada, focos de calcificación y lóbulos. En este caso hubo erosión y extravasamiento del tumor.

   A radiografia evidencia calcificações frequentes (Figura 47 ). Esta decorre da neoangiogênese do tecido cartilaginoso, que se degenera. Este processo é acelerado nos condrossarcomas e lento nas lesões cartilaginosas benignas e de baixo grau. As calcificações podem ser salpicadas, em flocos de algodão ou anelares23,2,24,13,6,29,5.

   O mapeamento ósseo auxilia no estadiamento do tumor (Figura 48 ). A ressonância magnética e a tomografia são importantes para a avaliação da extensão intramedular e comprometimento extra-ósseo da lesão2.

   A macroscópia apresenta coloração brancoazulada com focos de calcificação amarelada, formando lóbulos separados por septos de tecido conjuntivo e áreas de necrose2,24,6,14 (Figura 49 e 50).

Figura 47: Lesão radiotransparente, com erosão da cortical interna em saca bocado, insuflação, expansão da porção medular do osso e focos de calcificação salpicados.
Figura 47: Lesión radiolúcida, con erosión de la cortical interna en saca bocado, insuflación, expansión de la porción medular del hueso y focos de calcificación salpicados.
Figura 48: Lesão única, hipercaptante no fêmur direito.
Figura 48: Lesión única, hipercaptante del fémur derecho.
Figura 49: foto de segmento da diáfise femoral. A cirurgia com ressecção oncológica é o procedimento mais importante para a cura deste tumor.
Figura 49: Foto del segmento de la diafisis femoral. La cirugía con resección oncológica es el procedimiento más importante para la cura de este tumor.
Figura 50: aspecto macroscópico do corte da peça. Verificamos focos de calcificação, espessamento e erosão em saca bocado da cortical interna.
Figura 50: Aspecto macroscópico del corte de la pieza. Verificamos focos de calcificación, engrosamiento y erosión en saca bocado de la cortical interna,

Histológicamente, el condrosarcoma central muestra hipercelularidad, núcleos grandes, a veces binucleados, polimorfismo, atipia, matriz mixoide intercelular y la invasión y destrucción del hueso trabecular adyacente. Esta histología puede también presentar bajo o alto grado de diferenciación.

      Las lesiones de bajo grado pueden confundirse con tumores cartilaginosos benignos, ya que la diferencia histológica de estos tumores  es sutil. Se considera una lesión de bajo grado cuando hay celularidad, atipia, polimorfismo y celulas binucleadas en grado moderado12 (Figura 51).

    En los de alto grado hay hipercelularidad, atípias y polimorfismo acentuado, con varias figuras mitóticas en matriz intercelular mixoide14,12.

Figura 51: Histologia do caso anterior com grau moderado de atipia celular. Condrossarcoma grau I / II.
Figura 51: Histología del caso anterior con grado moderado de atípia celular. Condrosarcoma grado I/II.

2. Condrosarcoma Yuxtacortical (o de superficie)
     También llamado parostal o periostal, estos tumores se desarrollan en la superficie ósea. Son raros, representan 20% de los condrosarcomas en general son de bajo grado e inciden en adultos jóvenes23. Se ubican en la región metadiafisaria de los huesos largos con preferencia a la región posterior y distal del fémur, anterior y proximal de la tibia y proximal del húmero14.

     La lesión envuelve la cortical, con márgenes mal definidos y crecen de modo mas rápido que un condrosarcoma convencional. Presentan consistencia endurecida, generalmente indolora y sin signos de flogosis en la piel subyacente23 (Figura 52 a 60).
En la  variable altamente maligna ha erosionado la cortical, presenta tumor palpable y tejidos blandos dolorosos2.

Figura 52: Radiografia da coxa direita, com lesão justacortical na face medial da diáfise femoral.
Figura 52: Radiografía de muslo derecho con lesión yuxtacortical en cara medial de la diáfisis femoral.
Figura 53: Tomografia mostrando lesão justacortical, sem comprometimento do canal medular.
Figura 53: Tomografía mostrando lesión yuxtcortical, sin compromiso del canal medular.
Figura 54: Tomografia com densidade para tecidos moles, evidenciando calcificações na musculatura da coxa e tumor heterogênio.
Figura 54: Tomografía con densidad para los tejidos blandos evidenciando calcificaciones en la musculatura del muslo y tumor heterogéneo.
Figura 55: Tomografia com densidade para osso, com tumor extracortical envolvendo a superfície do fêmur, na face lateral, anterior e medial.
Figura 55: Tomografía con densidades para hueso, con tumor extracortical envolviendo la superficie del fémur, en la cara lateral, anterior y medial.
Figura 56: Corte da peça cirúrgica com o condrossarcoma justacortical, apenas na superfície do osso. Observe que a medular óssea e a cortical interna apresentam aspecto normal.
Figura 56: Corte de la pieza quirúrgica con el condrosarcoma yuxtacortical, apenas en la superficie del hueso. Observe que la medular ósea de la cortical interna presenta aspecto normal.
Figura 57: Condrossarcoma justacortical da extremidade distal do fêmur.
Figura 58: RM em T1 verificamos o comprometimento anterior, lateral e posterior extracortical
Figura 57: Condrosarcoma yuxtacortical de la extremidad distal del fémur.
Figura 58: RM en T1 verificamos el comportamiento anterior, lateral y posterior extracortical.
Figura 59: corte da peça mostrando o envolvimento da superfície do osso, sem invasão da medular. Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 60: RM com forte captação de contraste.
Figura 59: Corte de la pieza mostrando el envolvimiento de la superficie del hueso, sin invasión de la medular.
Figura 60: RM con fuerte captación de contraste.

En la radiografía se puede ver lesión de rarefacción ósea, transparente, con focos de calcificaciones entre la cortical ósea erosionada y el periostio elevado.

Macroscopicamente el diagnóstico es una lesión mayor de cinco centímetros, lobulada y adherida a la superficie del hueso.

La microscopia es similar al condrosarcoma convencional. Nódulos del tumor pueden invadir los tejidos blandos periféricos.

3. Condrosarcoma periférico o exofitico: Diferenciandose del tipo yuxtacortical, pues surge a partir de un osteocondroma pre-existente. Se debe considerar malignización de un osteocondroma cuando presenta crecimiento de la lesión después de la maduración esquelética, sin trauma previo o fricción repetitiva.

     La radiografía presenta tumores de gran volumen, con áreas radiopacas en la periferia, de aspecto globoso u ovoide, superficie lisa o multilobulada, calcificando la porción central, fuertemente implantado en el hueso huésped, aparentando ser un tumor vegetante o que no siempre se confirma, pues tiene limites externos bien definidos23.
     Crecen mas lentamente que el de tipo central y frecuentemente son grandes al diagnóstico12,14.
     Este tipo de condrosarcoma se trata con resección adecuada. Se debe hacer resección parietal de la porción ósea donde se  encuentra insertado el condrosarcoma29,12, evitándose la disección roma de la superficie de la lesión.

     En la degeneración sarcomatosa ocurre aumento del grosor de la capa cartilaginosa, con calcificaciones irregulares y dolor en donde anteriormente no había dolor2,4.

     Son más frecuentes en el ilíaco y en la escápula, seguido de la región proximal del fémur, distal del fémur, proximal del húmero y proximal de la tibia3,12,23,29.

     Las figuras 61 a 103 ilustran ejemplos de condrosarcoma periférico, secundarios a osteocondroma, con diferentes aspectos, las principales localizaciones en frecuencia. 

Figura 61: Condrossarcoma secundário à osteocondroma. Na TC observamos o aspecto característico da exostose (cortical do osso continuando-se com a cortical da lesão e a medular do osso com a medular da lesão).
Figura 61: Condrosarcoma secundario a osteocondroma. En TC observamos el aspecto característico de exostosis (cortical del hueso continuandose con la cortical de la lesión medular del hueso con medular de la lesión).
Figura 62: Na cintilografia a captação mostra atividade da lesão, após a maturidade esquelética.
Figura 62: En la centellografía la captación muestra actividad de la lesión, después de la madurez esquelética.
Figura 63: Queixa de dor e aumento da lesão na radiografia.
Figura 63: Queja de dolor y aumento de la lesión en la radiografía
Figura 64: A Ressonância em T1 é heterogênea e há grande captação de contraste.
Figura 65: A biópsia nem sempre é positiva e deve-se operar com margem oncológica, pois há áreas de osteocondroma e áreas de condrossarcoma.
Figura 64: La RM en T1 es heterogénea y es grande la captación de contraste.
Figura 65: La biopsia no siempre es positiva y se debe operar con margen oncológico, pues hay áreas de osteocondroma y condrosarcoma.
Figura 66: Na osteocondromatose a incidência de degeneração é dez vezes maior e é mais frequênte quando a lesão é na raíz do membro. O mapeamento mostra captação do lado esquerdo, no ilíaco e na perna.
Figura 66: En la osteocondromatosis la incidencia de degeneración es de diez veces mayor y más frecuente cuando la lesión es en la raiz del miembro. El mapeo muestra captación del lado izquierdo, en ilíaco de la pierna.
Figura 67: Na hemipelve esquerda trata-se de condrossarcoma.
Figura 68: A radiografia exibe a lesão da osteocondromatose na perna.
Figura 67: En la hemipelvis izquierda se trata de un condrosarcoma.
Figura 68: La radiografía exhibe la lesión de osteocondromatosis en la pierna.
Figura 69: TC destaca a agressividade da lesão do iliaco esquerdo. Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 70: Na RM em T1 vemos áreas de baixo sinal e áreas de sinal intermediário.
Figura 69: TC destaca la agrasividad de la lesión del ilíaco izquierdo.
Figura 70: En la RM en T1 vemos áreas de baja señal y áreas de señal intermedia.
Figura 71: Em T2 sem supressão vemos áreas de alto sinal e de sinal intermediário.
Figura 72: T1 com supressão revela que a lesão é heterogenea.
Figura 71: En T2 sin supresión vemos áreas de alta señal y señal intermedia.
Figura 72: T1 con supresión grasa revela que la lesión es heterogénea.
Figura 73: Em T1, com supressão e contraste, verificamos a captação em um tumor sólido.
Figura 74: Em FFE destaca-se alguns focos de calcificação.
Figura 73: En T1, con supresión grasa y contraste, verificamos captación en un tumor sólido.
Figura 74: En FFE destacándose algunos focos de calcificaciones.
Figura 75: Hipercaptação na cintilografia óssea, sugerindo aumento de atividade metabólica.
Figura 76: A arteriografia revela hipervascularização.
Figura 75: Hipercaptación en centellografía ósea, sugiriendo aumento de actividad metabólica.
Figura 76: La arteriografía revela hipervascularización.
Figura 77: Aspecto cirúrgico do tumor, que deve ser ressecado com margem oncológica.
Figura 78: Radiografia do pós operatório imediato.
Figura 77: Aspecto quirúrgico del tumor, que debe ser resecado con margen oncológico.
Figura 78: Radiografía del post-operatorio inmediato.
Figura 79: Rx da peça
Figura 80: Comparando com o corte anatômico verificamos a correspondência das calcificações e da grande capa de cartilagem.
Figura 79: Rx de la pieza.
Figura 80: Comparando con el corte anatómico verificamos lo que corresponde a las calcificaciones y la gran capa de cartílago.
Figura 81: Osteocondromatose em paciente adulto, com aumento de volume da coxa esquerda. Discreto aumento da temperatura local e dor.
Figura 81: Osteocondromatosis en paciente adulto, con aumento de volumen del muslo izquierdo. Discreto aumento de la temperatura local y dolor.
Figura 82: Radiografia do fêmur esquerdo com volumoso osteocondroma séssil, com a superfície externa borrada, sem contornos nítidos.
Figura 82: Radiografía de fémur izquierdo con osteocondroma voluminoso sésil, con la superficie externa borrada, sin contornos nítidos.
Figura 83: TC com janela para osso.
Figura 84: TC com janela para tecidos moles.
Figura 83: TC con ventana para hueso.
Figura 84: TC con ventana para tejidos blandos.
Figura 85: Tumor na face medial, áreas de baixo sinal.
Figura 86: Calcificação, heterogenicidade e intensa captação na periferia e no interior da lesão.
Figura 85: Tumor en cara medial, áreas de baja señal.
Figura 86: Calcificaciones, heterogenicidad e intensa captación en la periferia y en el interior de la lesión.
Figura 87: Lesão na região metadiafisária proximal da tíbia, condensante, com bordas irregulares e focos de calcificação com aspecto algodonoso.
Figura 87: Lesión en región metafisaria proximal de tibia, densa, con bordes irregulares en focos de calcificación con aspecto algodonoso.
Figura 88: Radiografia mostrando continuidade da lesão com o osso e deformidade da cortical posterior, sugerindo degeneração de osteocondroma.
Figura 88: Radiografía mostrando continuidad de la lesión con el hueso y deformidad de la lesión cortical posterior, sugiriendo degeneración del osteocondroma.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: Tomografia caracterizando o osteocondroma pré-existente e a lesão irregular da degeneração sarcomatosa.
Figura 89: Aspecto clínico.
Figura 90: TC caracterizando el osteocondroma pre-existente y la lesión irregular de la degeneración sarcomatosa.
Figura 91: RM em T1 com áreas de baixo sinal e sinal intermediário.
Figura 92: RM em T2 com aspecto heterogênio e alto sinal.
Figura 91: RM en T1 con áreas de baja señal y señal intermedia.
Figura 92: RM en T2 con aspecto heterogéneo y alta señal.
Figura 93: T1 com supressão e contraste caracterizando a agressividade da lesão. Áreas de baixo sinal com focos de calcificação, outras de sinal intermediário e alto sinal. Forte captação de contraste, principalmente na periferia do tumor. Isto é caracteristico neste tipo de condrossarcoma por aumento da capa cartilaginosa.
Figura 93: T1 con supresión grasa y contraste caracterizando la agresividad de la lesión. Áreas de baja señal con focos de calcificación, otras de señal intermedia y alta señal. Fuerte captación de contraste, principalmente en la periferia del tumor. Esto es característico en este tipo de condrosarcoma por aumento de la capa cartilaginosa.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesão heterogênea, exofítica, com bordas irregulares. A biópsia pode mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 94: RM coronal T1 mostrando lesión heterogénea, exofitica, con bordes irregulares. La biopsia puede mostrar apenas áreas de osteocondroma.
Figura 95: Nestes casos devemos tratar sempre como condrossarcoma e ressecar o tumor com margem.
Figura 96: Deve-se ressecar o tumor com margem, principalmente na superfície.
Figura 95: En estos casos debemos tratar siempre como condrosarcoma y resecar el tumor con margen.
Figura 96: Se debe resecar el tumor con margen, principalmente en la superficie.
Figura 97: A exposição deve ser ampla, sem abrir a fina camada de tecido frouxo que recobre a lesão, procurando-se evitar a recidiva local. A degeneração sarcomatosa é mais frequênte na superfície da lesão.
Figura 97: La exposición debe ser amplia, sin abrir la fina capa de tejido débil que cubre la lesión, procurandose evitar la recidiva local. La degeneración sarcomatosa es mas frecuente en la superficie de la lesión.
Figura 98: Aspecto após a ressecção parietal do tumor, removendo uma faixa de tecido ósseo sadio na profundidade da lesão. Observe o aspecto macroscópico normal do leito cirúrgico.
Figura 98: Aspecto después de la resección parietal del tumor, removiendo una fascia de tejido óseo sano en la profundidad de la lesión. Observe el aspecto macroscópico normal del lecho quirúrgico.
Figura 99: Peça ressecada em bloco.
Figura 100: Radiografia da peça cirúrgica realçando a heterogeneidade da lesão.
Figura 99: Pieza resecada en bloque.
Figura 100: Radiografía de pieza quirúrgica resaltando lo heterogéneo de la lesión.
Figura 101: Radiografia pós operatória em perfil, com bom aspecto, sem sinais de recorrência.
Figura 101: Radiografía lateral post-operatoria, con buen aspecto, sin signos de recurrencia.
Figura 102: Radiografia mostrando cicatrização do leito ósseo cruento, que se encontra em remodelação.
Figura 102: Radiografía mostrando cicatrización del lecho óseo cruento, que se encuentra en remodelación.
Figura 103: Paciente curado do condrossarcoma periférico, exofítico, que cresceu sobre um osteocondroma. Função normal do membro operado.
Figura 103: Paciente curado del condrosarcoma periférico exofitico, que crece sobre un osteocondroma.

El diagnóstico histológico del condrosarcoma bien diferenciado es un desafío.

     El mismo aspecto histológico de irregularidades la disposición del numero de células dentro de la matriz condróide, con alteraciones nucleares de hipercromasia, discreto pleomorfismo y alguna mitosis atípicas, pueden representar entidades diferentes: condrosarcoma, cuando están situados en raíces de miembros y condroma cuando se encuentran en los pies y manos.

     La microscopía ha descrito los condromas de las manos y los pies, semejantes al condrosarcoma central23.
     Los datos de la historia clínica, la localización y los aspectos de imagen deben ser valorizados para la conclusión del diagnóstico y la definición de la conducta adecuada12,14,23.

4. CondrosarcomaMesenquimal

     Descrito inicialmente por Lichtenstein y Bernstein en 195916, es extremadamente raro24. La mayor casuística, treinta casos, fue publicada por Salvador18.

     Caracterizado por áreas de cartílago diferenciada, alternadas por tejido mesenquimático con células redondeadas o fusiformes, altamente vascularizadas con patrón hemangiopericitico2 (Figura 104).  

     Presenta discreto predominio del sexo femenino, ocurre entre la segunda y tercera década de la vida2,6,14, surge frecuentemente en las extremidades inferiores, los maxilares, mandíbula y costillas. El dolor y el aumento de volumen son los principales síntomas clínicos2.

     Puede semejar al condrosarcoma convencional.

     Radiográficamente tiene aspecto agresivo29 con compromiso de los tejidos blandos y metástasis pulmonares frecuentes12.

     Presenta alto grado de malignidad, con pequeñas células azules redondeadas y fusiformes que rodean islas de cartílago, de apariencia benigna bien diferenciada, patrón semejante al hemangiopericitoma24,29.

     Las células asemejándose a condroblastos indiferenciados6.

     Macroscópicamente presentan áreas de coloración blanco-grisácea o colorada, de consistencia blanda alternada con áreas endurecidas, de aspecto cartilaginoso y focos de calcificación.

Figura 104: Histologia de condrossarcoma mesenquimal. Áreas de cartilagem diferenciada, entremeada por células redondas e fusiformes, com vasos de padrão hemangioperiocítico, encontrado no tecido mesenquimatoso.
Figura 104: Histología de condrosarcoma mesenquimal. Áreas de cartilago diferenciado, entrelazadas por células redondas y fusiformes, con vasos de patrón hemangiopericitico, encontrado en tejido mesenquimatoso.

5.Condrosarcoma de Células Claras.

     Neoplasia rara, localizada en las epífisis de los huesos largos y compuesto por células redondas con citoplasma abundante, claro y numerosas células gigantes2,24,29 (Figura 105).

     Afecta esencialmente a los adultos e involucra al fémur proximal, húmero y tíbia2,29.

     La radiografía muestra como una lesión epifisaria, bien definida, semejante al tumor de células gigantes (T.C.G)2 o al condroblastoma, interpretado por algunos autores como la evolución maligna de esta neoplasia4.

     La duda diagnóstica con un condroma puede ocurrir, debiéndose siempre considerar la agresividad radiográfica para la definición de la conducta adecuada.

Figura 105: Histologia de condrossarcoma de células claras. Células redondas, com citoplasma claro e células gigantes.
Figura 105: Histología de condrosarcoma de células claras. Células redondas, con citoplasma claro y células gigantes.

6. Condrosarcoma Desdiferenciado

     Es un sarcoma altamente anaplásico junto a un condrosarcoma maligno de bajo grado, presentando transición abrupta entre ambos29 (Figura 106).

     Puede tener aspecto de fibrohistiocitoma maligno, fobrosarcoma, osteosarcoma o rabdomiosarcoma2,29.

     Aparece en la pelvis y los huesos largos, particularmente al fémur o húmero. Ocurre en pacientes mayores de los veinte años de edad y presenta pico de incidencia entre los 40 y 50 años, sin predilección entre hombres o mujeres.

     En radiografía las lesiones son semejantes al condrosarcoma común, mas la presencia de un área mayor de destrucción cortical sugiere lesión agresiva29.

Figura 106: Histologia de condrossarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartilagem madura, com áreas de imaturidade, caracterizada por celularidade alta e mitoses atípicas.
Figura 106: Histología de condrosarcoma desdiferenciado. Áreas nítidas de cartílago maduro, con áreas de inmadurez, caracterizada por alta celularidad y mitosis atípicas.

Diagnóstico Diferencial:

    Presenta diagnóstico diferencial con la miositisosificante, o fibroma condromixóide, o T.C.G., o linfoma no Hodgkin6,23,29 y con un quiste óseo aneurismatoco, por ser de carácter multiloculado. Histológicamente, el subtipo cortical asemeja al condroma, al osteocondroma, al condroblastoma y al osteosarcoma de superficie16.

     El condrosarcoma de células claras tiene condrocitos malignos con citoplasma claro, células gigantes tipo osteoclastos y formación de hueso reactivo intralesional causando confusión con osteosarcoma.

     El osteosarcomamesenquimal es formado por islas de cartílago hialino bien diferenciado circundado por laminas de células pequeñas y redondas, que  asemejan al hemangiopericitoma y sarcoma de Ewing14.

     El condroma central de los huesos largos, o condrosarcoma y el infarto óseo son muchas veces de difícil diferenciación, necesitando acompañamiento clínico y radiológico para evaluar la progresión de una lesión, antes de definir la conducta. La biopsia muchas veces no es definitiva para el diagnóstico12,23,29.

Tratamiento:

     El tratamiento del condrosarcoma es quirúrgico25, dibiendo elegir una resección amplia, incluyendo el trayecto de la biopsia13,21.

     La radioterapia es ineficaz6, no controla esta neoplasia. Para las lesiones de alto grado se puede discutir la indicación de quimioterapia utilizando el protocolo para sarcomas de grandes células, basado en antraciclicos9999. Para el condrosarcomamesenquimal, que presenta predominio de células pequeñas e indiferenciadas, cuando esta indicada la quimioterapia recae sobre el protocolo de tratamiento del tumor de Ewing.888

     En ambos casos la respuesta a la quimioterapia suele ser mala6. El tratamiento de esta neoplasia debe ser particularizado para cada subtipo clínico: 

–    Condrosarcoma central:presenta altos índices de cura con la cirugía adecuada, por lo tanto no se puede subestimar su tratamiento con curetajeintralesional seguido de métodos adyuvantes complementarios, sea con fenol, nitrógeno liquido, electrotermia o laser CO221.

     De esta manera. En caso de dusa diagnóstica entre condroma y condrosarcoma de grado I es preferible observar la evolución de la lesión, pues es sabido que la biopsia no será concluyente, ya que el diagnóstico diferencial histológico entre condroma y condrosarcoma de grado I es difícil.

     En algunos casos, estas lesiones pueden ser tratados con cirugía conservadoras sin la realización de biopsia previa21. 

     Cuando los exámenes de imagen: radiografía, TAC y RM, muestran una lesión central, sin erosión de la cortical interna, de grosor normal y sin dolor, se debe reevaluar dentro de tres meses, si no hay  alteración se repite evaluación en seis meses y si permanece inalterado se programa reevaluaciones anuales.

     Si en cualquier momento hubiese alteración del cuadro clínico o de la imagen, se debe tratar como condrosarcoma central, realizándose la resección amplia de la lesión y reconstrucción con endoprótesis no convencional, osteosíntesis con injerto autólogo u homólogo o cirugía ablativa conforme a la necesidad de cada caso.

     En experiencia de esto autores no es necesario operar un condroma indoloro, cuando es hallazgo casual, sin características de agresividad radiologíca. Realizar curetajeintralesional, con adyuvante local e injerto o cemento, no dará necesidad de observación cuidadosa. En caso de que el examen anatomopatológico de toda el curetaje revele un condrosarcoma, será mucho peor volver a operar esta región ya manipulada quirúrgicamente. 

     Hay varios casos de ¨condroma¨ que  la histología del curetajeintralesional corroboró el aspecto de la biopsia de ¨condroma¨ y sin embargo tuvieron evolución desfavorable. El seguimiento de los exámenes de imagen de estos pacientes revelaran que estaba creciendo ¨nueva¨ lesión  local y que se trataba ahora de un condrosarcoma.

     En estos curetajes puede ocurrir diseminación local, a distancia y hasta diferenciación a condrosarcoma, empeorando significativamente el pronóstico.

–  CondrosarcomaYuxtacortical, el tratamiento es esencialmente quirúrgico, pudiéndose realizar la resección parcial parietal EJEMPLO cuando es posible , procedimiento eficaz y de menor morbilidad en relación a la resección segmentaria.

     El perimísio de los tejidos blandos alrededor debe ser removido como margen oncológico, para evitar la recurrencia local.

     Es importante resaltar que cuando ocurre crecimiento de una exostosis ósea después de la madurez esquelética, calcificaciones espesas, sin relación con fricción o trauma, probablemente se trate de un condrosarcoma.

     Esta situación, una muestra de biopsia negativa no excluye la posibilidad de malignidad de la lesión restante, debiéndose realizar la cirugía de resección con margen oncológico, con especial atención a la superficie de la lesión.

–  Condrosarcoma Mesenquimal,  tiene la necesidad del control local con cirugía amplia, pudiendo eventualmente tener indicación de quimioterapia con cisplastina y doxirubicina9999.

–  Condrosarcoma Desdiferenciado, como el Condrosarcoma de Células claras, se debe realizar el control local con cirugía amplia y quimioterapia con cisplatina y doxirubicina9999.

Complicaciones:

     El curetajeintralesional del condrosarcoma puede llevar a la recurrencia local de la enfermedad y a desdiferenciación histológica mas agresiva.

     Los casos de condrosarcomadesdiferenciados, las metástasis hematógenas para los pulmones son frecuentes, pudiendo presentar diseminación linfática y recidiva local29. Muchos condrosarcomas presentan tendencia de diseminación local14, consiguiendo tamaños enormes y tornándose inoperables, causando muerte por compresión o complicaciones de la propagación local.

     La recidiva local aumenta la incidencia de metástasis pulmomares21.

 

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Manual de Oncologia Clinica do Brasil. Dendrix Edição e Design ltda. São Paulo (XI) Sarcomas Ósseos do Adulto, 560-79. 2013

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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