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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Cuello

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Radioterapia – Técnica de resección de metástasis ósea de un tumor renal en fémur – Reconstrucción con endoprótesis de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografía de pelvis que muestra una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral izquierdo y la región trocantérica. La flecha b, en negro, resalta la erosión de la corteza medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografía lateral que muestra la lesión de rarefacción en la región del trocánter menor.
Al día siguiente, 19/02/2015, se le realizó resonancia magnética, esta vez de cadera, donde aparece lesión osteolítica en cuello femoral izquierdo y región del trocánter menor, de 3,6 cm de diámetro, con componente de tejido blando. infiltrando tendones y músculos, figuras 3 a 9.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RMN coronal T2, del 19/02/2015, con lesión de baja señal en la superficie medial del cuello femoral y región trocantérea.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesión de baja señal en trocánter menor y edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RMN con agitación coronal, lesión de señal intermedia en la superficie medial del fémur izquierdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RMN con agitación axial, lesión del trocánter menor.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: Resonancia magnética coronal, con saturación grasa, que muestra la lesión medial del fémur izquierdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial con la lesión y edema en el trocánter menor.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Informe RM del 19/02/2015.
Se repitió la radiografía y se realizó tomografía el 20/02/2015, figuras 10 a 13.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografía de pelvis anterior, del 20/02/2015, mostrando lesión lítica en cuello femoral medial izquierdo, flecha b, comparar el cuello femoral normal del lado derecho, flecha a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografía que demuestra la lesión lítica en el trocánter menor, flecha b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografía coronal, lesión lítica y erosión de la corteza medial izquierda, flecha b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografía axial, densidad ósea, lesión lítica en trocánter menor.
El paciente busca atención en un hospital especializado en oncología.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: El paciente es remitido para investigación diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido en hospital especializado, continúa investigación diagnóstica.

El 23/02/2015, luego de la evaluación clínica y las imágenes disponibles, solicitamos un examen Pet-Ct, para completar los estudios de imagen y estadificación de la lesión.

Este examen mostró lesiones hipermetabólicas: pulmón izquierdo, SUV=13,2 (probable proceso primario) y lesión en cuello femoral izquierdo, SUV=10,7 (probable proceso secundario), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para estadificación de la enfermedad, muestra una lesión lítica en el trocánter menor izquierdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, sección axial, lesión del trocánter menor.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesión pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesión en lóbulo superior izquierdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct con lesión en pulmón izquierdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Informe Pet-Ct del 23/02/2015.
Se realizó biopsia de pulmón y fémur, cuyo análisis anatomopatológico diagnosticó adenocarcinoma invasivo, de patrón acinar, infiltrante de tejido pulmonar y adenocarcinoma metastásico en tejido óseo. Presencia de mutación en el exón 21 c2573T>G(L858R) del gen EGFR. Ausencia de reordenamiento en el gen ALK. El 05/03/2015, Fundación Uno: Mutación EGFR: amplificación ERBB3: amplificación CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sin mutación en RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, informa cifras 22 a 24.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Informe de biopsia de pulmón, primera parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Informe de biopsia de pulmón, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Examen inmunohistoquímico, informe.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Informe de evaluación clínica del 05/03/2015.
Luego de la evaluación se instauró tratamiento con radioterapia estereotáctica extracraneal para control de la lesión del cuello femoral y quimioterapia con: Pemetrexed (500 mg/m2) + Cisplatino inj (75 mg/m2) cada 21 días. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, informe figura 25 y reevaluación clínica el 08/04/2015, figuras 26a y 26b.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.

La planificación del tratamiento de radioterapia realizada fue:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craneal (SBRT)

2- Dosis recetada: 2000 cGy en una sola fracción

3- Energía: 15MV

4- Técnica: 3D

5- Dosis máxima en PTV: 2362 cGy

6- Dosis mínima: 1808 cGy

7- Dosis mediana: 2195 cGy

Las figuras 26  c  a 26 j  documentan el tratamiento adyuvante instituido.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagen de TC coronal con distribución de dosis en el fémur izquierdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrucción 3D de la planificación de radioterapia.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagen de TC en corte sagital, con distribución de dosis en el fémur izquierdo. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagen de TC en sección axial con distribución de dosis de radiación.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagen de TC en sección axial, con distribución de dosis de radiación y presentación de una línea amarilla que representa el eje de rotación de los campos de radioterapia. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma dosis-volumen: el rojo representa la dosis en el tumor y tonos de verde, marrón y amarillo en órganos de riesgo, con dosis absolutamente inferiores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Dosis descritas en la tabla.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento de la lesión en el hueso cortical del cuello medial y en la médula.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesión del trocánter menor, con ligero edema y erosión de la corteza posteromedial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captación de contraste periférico, con una zona de baja señal en el centro, ¿probable necrosis por radioablación?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: Resonancia magnética axial con captura por debajo del trocánter menor, tanto en periferia como en médula ósea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RMN axial T1 del 06/04/2015, con aumento de la lesión en el trocánter menor, flecha roja y zona de edema, flecha amarilla.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Informe de resonancia magnética de pelvis, reportando el aumento de la lesión.
La tomografía de tórax de abril, las radiografías y la tomografía de cadera de mayo de 2015 se pueden analizar en las figuras 33 a 38.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografía de tórax del 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Informe de tomografía de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografía de pelvis anterior, lesión lítica en calcar femoral que debilita el cuello, debido a las fuerzas de carga en flexión.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografía de pelvis en Lowentein con lesión posteromedial en cuello femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografía coronal con lesión lítica y erosión cortical medial mayor a un tercio del cuello, indicativo de cirugía, por fractura inminente.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografía sagital con lesión lítica mayor a un tercio del diámetro óseo.

En la evaluación ortopédica en este momento el paciente no presentó síntomas significativos.

Se consideró el corto período de tratamiento con radioablación y quimioterapia, así como el riesgo de fractura.

La irrigación medular del cuello femoral en adultos es retrógrada, desde la metáfisis hasta la epífisis. La principal irrigación de la epífisis es a través de la arteria circunfleja posterior, que puede haber sido la vía de diseminación metastásica e incluso puede estar comprometida. Para colmo, el cuello femoral tiene un periostio muy débil, con poca capacidad de regeneración ósea, lo que es la causa de muchos fallos en la consolidación ósea cuando se producen fracturas en esta región. 

Junto con el paciente y su familia decidimos esperar, tratando de darle más tiempo y oportunidad a la reparación ósea. Optamos por reevaluar en julio, con nuevas pruebas de imagen, prestando atención a los síntomas.

Posponer la cirugía es una decisión difícil. La expectativa y la ansiedad son compartidas y experimentadas por todos. 

El paciente regresa el 22 de julio de 2015 quejándose de dolor al pasar de sentado a pararse, dolor al rotar la cadera y cojera. Los exámenes de imagen, provenientes de la resonancia magnética del 18 de julio de 2015, se analizan en las figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografía axial con lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografía que muestra erosión apolillada en la corteza de la diáfisis femoral subtrocantérea.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RMN coronal T2 que muestra una línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha en rojo, debido a una mayor erosión de la corteza medial, entre flechas en amarillo, probablemente debido a la no osificación después de la radioablación.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: Resonancia magnética axial con lesión lítica en el trocánter menor. En esta región del calcar femoral, debido al ángulo de carga en la flexión de la cadera, la falta de apoyo provoca tensión en el cuello, provocando fractura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: La lesión continúa aumentando y aparece un signo de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografía axial, lesión y edema en trocánter menor.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RMN axial T1 con línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RMN axial T1 con edema en cuello femoral y línea de fractura evidente incompleta.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: Resonancia magnética coronal con saturación grasa que muestra la línea de fractura en el cuello femoral, flecha amarilla.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: Resonancia magnética axial con saturación grasa que muestra rasgos irregulares en el cuello.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 con falla en corteza medial, flecha amarilla y líneas de fuerza del trocánter mayor con rastros de fragilidad y estrés.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: Resonancia magnética axial, lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical, con aumento de edema en médula, flecha roja.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Otro corte de resonancia magnética axial T1, rastro evidente de fractura incompleta en cuello femoral, con aumento de edema en hueso medular, flecha roja.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesión lítica por encima del trocánter menor y edema medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: Resonancia magnética coronal con rastros de fractura en el cuello, flechas en amarillo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: Resonancia magnética axial con rastros de tensión en el cuello.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: Resonancia magnética con evidente compromiso mecánico del cuello femoral, debido a las fuerzas de estrés en flexión, provocando la aparición de fractura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: Resonancia magnética axial, fragilidad en cuello y cabeza femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: Resonancia magnética axial, aumento de la captación en la metáfisis femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: Resonancia magnética con afectación de la metáfisis femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Informe de resonancia magnética de pelvis que informa cambios trabeculares debido a probables líneas de fractura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografía de tórax con cicatriz de la lesión pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografía de tórax sin otros cambios.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografía del 20/07/2015 con rarefacción ósea en cabeza femoral y en región medial del fémur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografía de pelvis en Lowenstein con acentuación de la osteoporosis en el fémur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Informe radiológico del 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografía axial con rarefacción en cabeza femoral izquierda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografía con rarefacción en la corteza del fémur izquierdo, región subtrocantérea.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografía de fémur en corte sagital, con dos áreas de rarefacción, ocupando más del 50% del ancho del cuello.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografía sagital, las flechas rojas señalan las dos grandes lesiones líticas en el cuello femoral, debilitándolo y provocando fracturas.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Colocación del paciente en decúbito lateral derecho.
Figura 72: Asepsia y antisepsia, del miembro inferior izquierdo.
Figura 73: Colocación de los campos.
Figura 74: Marcado de la incisión quirúrgica lateral y posterior en el muslo.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisión en la piel y tejido subcutáneo superficial. Hemostasia cuidadosa con electrocauterio, en capas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Se profundiza la incisión en el tejido subcutáneo por capas, realizándose la cauterización paso a paso. Las tijeras se colocan para abrir la fascia.

La cirugía debe realizarse con precaución, profundizando la incisión  poco a poco , para lograr  la hemostasia por capas . Una anestesia adecuada  no debe inducir hipotensión , ya que es la única forma en que el cirujano puede observar adecuadamente los capilares seccionados y asegurarse de que está realizando una operación sin pérdida de sangre, ni en ese momento ni en un momento posterior.

En las cirugías oncológicas, el cirujano no puede tener mano “pesada”. El paciente ya está debilitado por la enfermedad, por la quimioterapia, posiblemente ya haya recibido transfusiones y se debe evitar la necesidad de reposición de sangre. El garroteo no debe utilizarse excepto en cirugías de amputación.

Durante la anestesia el paciente no puede sentir dolor. No basta con estar sedado, ya que si hay dolor aumenta la presión, dificultando la hemostasia con electrocauterio.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Apertura y separación de la fascia, exponiendo los músculos vasto lateral y glúteo medio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben ser disecados y "desinsertados" del trocánter mayor a modo de "tendón articular", para que podamos fijarlos a la prótesis y proporcionar una marcha sin cojeras.
En las cirugías de metástasis óseas en el tercio proximal del fémur, podemos extirpar el tendón articular de los músculos glúteo medio y vasto lateral, con un bisturí eléctrico, muy cerca del periostio. Este es un margen suficiente al tratarse de una lesión secundaria, excepto cuando el tumor primitivo es un melanoma.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposición del tercio proximal, cuello y cabeza femoral, posteriormente. Utilizamos electrocauterización como si fuera una "rugina", para desinsertar el tendón de la articulación.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Con una ligera rotación externa, la liberación continúa lateral y anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Con ayuda de una pinza ósea dislocamos la cadera.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserción del ligamento redondo y limpieza de la cavidad acetabular.
Tenga en cuenta que la cirugía con precaución permite una hemostasia adecuada. La pérdida de sangre se controla, a pesar de una cirugía mayor, con una exposición extensa. El procedimiento quirúrgico es como un noviazgo, el cirujano oncológico no puede apresurarse.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Medición del segmento a resecar.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposición para osteotomía. El segmento a resecar se fija con dos pinzas para huesos. Se coloca una pinza en la diáfisis, debajo de la marca para la osteotomía, y otra en el cuello femoral.
La osteotomía se puede realizar con una sierra eléctrica o una sierra Gigle. Debe quedar perpendicular a la diáfisis, para la correcta adaptación de la prótesis. Como no hay guía de corte, depende de la habilidad del equipo, vídeo 1.
Video 1: Corte perpendicular de la diáfisis, con sierra de giglê.
Tras la osteotomía se toma una muestra del canal medular para estudiar el margen distal y se prepara el acetábulo para su exposición, figuras 85 y 86.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Recogida de muestra del canal raquídeo, distal a la osteotomía, para estudio histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamiento de los retractores de Hofmann para una mejor exposición del acetábulo.
Vídeo 2: Fresado del acetábulo y retirada del cartílago articular.
Vídeo 3: Realización de los orificios de contención del cemento para fijar la prótesis acetabular.
Vídeo 4: Acetábulo preparado para cementación. Riego final.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigación final, exposición con retractores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocación de cemento en el fondo del acetábulo.
Video 5: Cementación del componente acetabular, utilizando el posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótesis colocada, retirada del posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocación del impactador final, para mantener el acetábulo bajo presión mientras se seca el cemento.
Vídeo 6: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 7: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 8: Fresado del canal femoral con fresas flexibles.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Ensayo de ancho de canal con varilla de 13 mm. El fresado debe ser 1 mm más grande para rellenar con cemento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Con un cepillo, retire los fragmentos óseos del fresado.
Vídeo 9: Cepillado de las paredes y limpieza del canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Medición del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamiento y colocación del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Medición del segmento resecado y montaje de la prótesis de prueba.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Stent modular de polietileno ensamblado.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento resecado, superficie anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento resecado, superficie posterior.
Vídeo 10: Cementación del vástago femoral en el módulo de polietileno.
Video 11: Colocación de cemento en el canal femoral con pistola.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cementación de la prótesis en el canal femoral, con 10 grados de anteversión, reducción y preparación para el cierre.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fijación del tendón articular del músculo glúteo medio y vasto lateral a la prótesis. Buena fijación y cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocación de drenajes, cierre de fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Herida quirúrgica cerrada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Apósito oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocación de triángulo de abducción, medias elásticas y compresor para profilaxis de trombosis.
Vídeo 12: Orientación sobre cómo realizar contracciones isométricas y ejercicios activos con los miembros inferiores a partir del postoperatorio inmediato.
Vídeo 13: Flexión activa de caderas y rodillas.
Vídeo 14: Movimiento activo del miembro contralateral también.
Vídeo 15: Inicio de la marcha, con plena carga y ayuda de un andador, a partir del segundo día después de la cirugía.
Video 16: Caminata al tercer día de la cirugía.
Video 17: Tercer día después de la cirugía.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótesis modular ensamblada para reemplazar el segmento resecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografía postoperatoria inmediata. La flecha muestra que el vástago del cuello no es continuo con el vástago femoral. Están unidos por un cuerpo de polietileno que aporta elasticidad, evitando su rotura por tensión.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Pieza de resección del 1/3 proximal del fémur izquierdo, superficie posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia del margen óseo distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal de la pieza con la zona de cicatriz fibrosa de la lesión en el calcar femoral y zona de rarefacción en el cuello por la fractura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: La flecha roja apunta a la fractura en la corteza superior del cuello femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: El círculo amarillo resalta el área de la fractura trabecular en el cuello. La flecha roja señala la ruptura de la corteza.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Trazo de fractura incompleta en cuello femoral, flecha roja, aumento de erosión de la corteza medial, entre las flechas amarillas, por no regeneración del hueso.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrosis e inflamación.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestión y necrosis.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerosis ósea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Informe de anatomía patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Histoquímica inmune: marcador epitelial negativo AE1AE3.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Informe de inmunohistoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: El paciente recibe el alta hospitalaria al quinto día después de la cirugía.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz quirúrgica al décimo día de la cirugía. Paciente bien sin quejas.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retiro de puntos al décimo día después de la cirugía.
Video 18: Paciente en el consultorio, al décimo día de la cirugía, el 07/08/2015.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente siete semanas después de la cirugía.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz quirúrgica después de siete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografía de cadera, frontal, después de siete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografía de cadera, perfil, el 17/09/2015.
Video 19: Paciente sin quejas, trabajando y caminando con ayuda de bastón, el 17/09/2015, siete semanas de postoperatorio.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografía de cuenca, del 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografía de la mitad proximal del fémur, el 03/08/2017.
Video 20: Paciente sin quejas, bien caminando con Trendelenburg discreto, el 03/08/2017, dos años después de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura. Paciente de 9 años de edad, que refirió dolor en miembro inferior izquierdo, evaluado en enero de 2001, se le realizó una radiografía de pelvis, figura 1.

Reconstrucción de lesión de cuello femoral con fractura; Vía de acceso y placa especial con injerto autólogo; Quiste óseo del cuello femoral con fractura en un niño.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografía de pelvis, del 20/01/2001, con lesión de rarefacción ósea en cuello femoral izquierdo, flecha amarilla. Paciente iniciando pubertad, con potencial de crecimiento claramente evidente al analizar la línea de Risser, flecha azul.

En la radiografía de esa ocasión se pudo observar una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral, que no se notó. La queja fue interpretada como dolores de crecimiento y el paciente fue seguido durante tres años.
A mediados de 2004, el médico que la acompañaba pidió a otro colega que evaluara la radiografía de la paciente, en una reunión en el pasillo del hospital. Ambos no ven la lesión y creen que podría tratarse de una “inclinación de pelvis”, debido a la probable discrepancia de los miembros y optan por solicitar un escanografía de los miembros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografía de pelvis, frontal, de mayo de 2014, que muestra una lesión lítica en el cuello femoral izquierdo, con la corteza medial aún intacta (analizar la imagen con aumento).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometría de miembros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografía en posición de Lowenstein, enfocada en la cadera izquierda.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografía de pelvis del 14/10/2004, de frente, con aumento de tamaño de la lesión y fractura del cuello femoral izquierdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografía de pelvis en posición de Lowenstein, documentando la fractura de cadera izquierda.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografía de pelvis alar, de octubre de 2004, que muestra la desviación posterior de la cabeza femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Gammagrafía ósea en fase de flujo, con aumento de captación en cadera izquierda.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Gammagrafía ósea fase tardía, frontal, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista posterior, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Tras estas radiografías se realizó el diagnóstico de quiste óseo simple con fractura de cuello femoral. El paciente fue remitido para nuestra evaluación y le propusimos cirugía de reconstrucción del defecto óseo, legrado de la lesión y reconstrucción con injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, del mismo lado, con corrección de la deformidad angular. Para esta cirugía planificamos y creamos una placa especial que permitió la colocación de un tornillo de rosca completa, fijando internamente el bloque de injerto, que serviría como columna en la reconstrucción, figuras 11 a 19.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planificación de la reconstrucción, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planificación de la reconstrucción, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparación de una placa especial para reconstrucción. Ampliación del primer orificio de la placa para permitir la entrada del tornillo especial de rosca completa.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Tornillo de rosca completa, fabricado especialmente para esta situación.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Corrección del ángulo de inclinación del tornillo.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Ajustes de escarificación y ancho de orificio.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresando y lijando los bordes del nuevo agujero.
Para realizar esta técnica es necesario un acceso quirúrgico adecuado, que permita un abordaje amplio y que este acceso tenga una buena exposición, para no dificultar la reconstrucción, reducción u osteosíntesis. El acceso quirúrgico y la reconstrucción se muestran en las figuras 20 a 81.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisión posterolateral en el muslo, curvándose muy por detrás del trocánter mayor.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: La fascia lata debe seccionarse como se muestra en la figura. La flecha azul resalta la sección del contorno que cubre el trocánter mayor.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Reflejo de la fascia lata, flecha azul. Las flechas amarillas resaltan el contorno del borde posterior de la fascia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Disección del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Esta incisión permite un acceso que deja la cara lateral del muslo completamente expuesta, sin necesidad de retirar la parte posterior de la fascia lata. Esta situación es fundamental para facilitar la reducción y fijación con la placa angulada.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificación del tendón en forma de Y del músculo recto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Sección de la porción circunfleja del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Disección de la porción medial del cuello femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocación del retractor de Bennet medialmente al cuello femoral, disección de la porción lateral al cuello y colocación del segundo retractor de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura en forma de T de la cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposición de la cabeza femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserción del vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserción del vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Desprendimiento del músculo vasto anterior y lateral, desperiostizando la porción anterolateral de la región metafisaria proximal del fémur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactación de la fractura del cuello femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tracción y reducción de la cabeza femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Legrado de la lesión y extirpación de la membrana del quiste óseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alineación de reducción y corrección de la deformidad en varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudio del posicionamiento de la placa y comprobación de la corrección de la deformidad angular y rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeza, cuello y metáfisis del fémur expuestos y alineados. Cavidad del quiste curada, limpiada y preparada para la reconstrucción.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Paso de una aguja de Kirschner para que sirva de guía para el tornillo de fijación del injerto óseo autólogo en bloque.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Colocación de la placa angular en el cuello, para guiar el cincel que guiará la hoja.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introducción del cincel guíasierra de placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalización de la profundización del cincel guía.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Comprobación del posicionamiento de la hoja en la cabeza femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisión sobre la cresta ilíaca izquierda, para retirar un injerto óseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisión en el borde de inserción del músculo oblicuo abdominal, realizada con electrocauterio.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Desprendimiento del periostio de la tabla interna del hueso ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Desprendimiento del periostio de las placas óseas ilíacas, desprendiéndose los músculos del músculo oblicuo y glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realización de un orificio en el bloque de injerto que se utilizará en la reconstrucción y creación del paso del hilo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Pasando una aguja de Kirschner a través del orificio, para que sirva de guía para la osteotomía para retirar el injerto óseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Injerto resecado en un fragmento grande.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloque de injerto que se clavará en el cuello femoral y se fijará con un tornillo de rosca completa.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloque de injerto con alambre guía.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Paso previo del tornillo roscado para prueba final y moldeado del injerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Ampliación anterior del orificio de entrada de la hoja, para corregir la rotación.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularización del canal de entrada de la pala y comprobación de su medida de longitud.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte 0,8 cm de la hoja, por seguridad, para evitar la perforación de la cabeza femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Corte complementario de 0,8 cm en el largo de la hoja de la placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamiento de la placa y perforación de la corteza.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Creación del canal del hilo en la corteza femoral.
Tenga en cuenta que la fascia lata no aparece en el campo operatorio. Si no utilizáramos este tipo de acceso, tendríamos una cuerda sobre la superficie lateral del muslo, dificultando el posicionamiento de la placa y la reducción de los fragmentos.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Comprobación de la reducción.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Corrección del posicionamiento del injerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Paso de la aguja de Kirschner por el interior del orificio del bloque de injerto que estaba incrustado en el interior del cuello femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Comprobación final de reducción y posicionamiento del injerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Paso final de la fresa en la cortical y en el injerto en bloque para la colocación del tornillo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocación del tornillo y fijación del bloque de injerto óseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retiro de injerto en tiras para complementar el relleno de la lesión del cuello femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: Se retira el injerto de la mesa interior, manteniendo intacta la mesa exterior para preservar el contorno de la anatomía ilíaca.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactación final de la placa y colocación de tornillos diafisarios.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactación de las tiras de injerto alrededor de la columna del injerto en bloque, colocadas en el centro del cuello y transfijadas con un tornillo.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Cualquier lesión cavitaria causada por el quiste óseo debe rellenarse con un injerto para permitir la reparación completa de la anatomía del cuello femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto de la tabla externa del hueso ilíaco tras la retirada del injerto del lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: La impactación del injerto es importante para una buena reconstrucción.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocación de una astilla de injerto para cubrir la ventana ósea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impacto del desconchado del revestimiento de la ventana.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocación de una cuña ósea para contener el injerto.
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Figura 76: Cuello y metáfisis reducidos, cavidad rellena con injerto autólogo, osteosíntesis completada.
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Figura 77: Reconstrucción completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Cierre de la cápsula articular del cuello femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximación de la porción refleja del tendón del recto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura del tendón de la porción refleja del recto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendón reconstruido.
Después de la cirugía se tomaron radiografías de control, figuras 82 y 83.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografía del postoperatorio inmediato, frontal.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografía del postoperatorio inmediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Función del paciente el 15/04/2005, siete meses después de la cirugía.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga en una sola pierna después de siete meses de cirugía de reconstrucción del cuello femoral, con injerto autólogo y placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexión de cadera y rodilla, sin peso, siete meses después de la cirugía.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total en una sola pierna, siete meses después de la cirugía de reconstrucción del cuello femoral con injerto autólogo y placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexión simétrica de caderas y rodillas, con carga completa, siete meses después de la cirugía.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografías de control del 12/04/2005, perfil, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografías de control del 12/04/2005, de frente, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexión activa de rodilla y cadera operadas, sin carga, un año después de la cirugía.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, una sola pierna, sobre la cadera operada, un año después de la cirugía.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga completa, perfil, un año después de la cirugía.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexión con carga completa, frontal, un año después de la cirugía.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografía de pelvis anterior, con caderas simétricas y con integración total del injerto autólogo, reconstituyendo el cuello femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografía de cadera operada, integración total del injerto autólogo, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente de diez años, un año después de la cirugía, iniciando pubertad, con buen pronóstico.
El injerto autólogo proporciona una integración ósea más temprana y mejor. El paciente se encuentra bien, con movimiento normal de la cadera operada. El 19 de marzo de 2016 reevaluamos clínicamente y con estudios de imagen al paciente, figuras 98 a 108 y video 1.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografía de la cuenca en marzo de 2016, doce años después de la reconstrucción. Detalle del hueso ilíaco izquierdo, zona donante del injerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografía de cadera operada, después de doce años. Buena congruencia conjunta.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografía de perfil, después de doce años, buena alineación del cuello femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografía de congruencia de cadera izquierda después de doce años.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografía de cabeza femoral, después de doce años, observamos pequeñas áreas quísticas remanentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografía de cuello femoral operado, después de doce años, imagen con artefacto de cuchilla y tornillo.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografía de extremo, hay vástago de placa, en diáfisis femoral, en marzo de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente de 24 años, doce años después de reconstrucción de cadera, sin quejas.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Peso completo, una sola pierna, después de doce años de reconstrucción biológica de cadera.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexión con carga completa, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abducción normal de cadera, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Video 1: Paciente el 19/03/2016, doce años después de la cirugía. Buen funcionamiento de la cadera.
La paciente, ahora casada, se encuentra bien y satisfecha con su papel. Sin quejas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Osteoma Osteoide Del Cuello Femoral En Un Niño

Osteoma osteoide del cuello femoral en un niño. Un paciente masculino, de ocho años y cinco meses, refirió dolor en la cadera derecha durante cinco meses. Las radiografías de cadera mostraron una lesión esclerótica con un nicho central en el cuello femoral derecho. (Figuras 1 a 4).

Osteoma osteoide de cuello femoral en un niño – Manejo – Planificación – Técnicas de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 1: Radiografía de pelvis, caderas de perfil, se observa una imagen nodular de aproximadamente 0,5 cm en cuello femoral derecho.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figura 2: Cuello femoral derecho a mayor aumento, la flecha apunta a la lesión de rarefacción ósea y un halo de esclerosis a su alrededor.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 3: Radiografía de pelvis, mirando hacia las caderas, con la imagen de la lesión en la corteza medial. Las flechas resaltan el ensanchamiento del cuello femoral a la derecha.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.
Figura 4: Detalle de cadera derecha agrandada, lesión en la corteza medial del cuello femoral derecho, rarefacción ósea con halo de esclerosis.
La gammagrafía ósea reveló la presencia de una imagen única, con intensa captación en colon. (Figuras 5 a 7).
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 3: Radiografía alar, gran tumor extracortical, intra y extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Para la planificación quirúrgica, en la sala de radioscopia, bajo anestesia, se localiza el cuello femoral y se realiza un pequeño orificio en la cortical, más cercano al centro del nicho, realizando controles en el perfil y frente (Figuras 8 a 11).
Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 8: Radiografía de la pelvis anterior, que muestra el cuello femoral agrandado a la derecha, esclerosis en la región de la calca y áreas de rarefacción medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figura 9: En radioscopía, con una aguja de Kirschner se localiza el punto más cercano posible al centro del nicho.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 10: Visualización del fémur mediante escopia y posicionamiento del alambre cerca del nicho de la lesión.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.
Figura 11: Realización de un agujero más cercano al centro de la lesión, para dejar una marca en el cuello.
Después del marcado, se realiza una tomografía para calcular, al milímetro, la distancia desde el agujero realizado hasta el centro de la lesión (Figuras 12 y 13).
Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 12: Después del marcado, realizamos una tomografía para visualizar el agujero y calculamos la distancia entre esta marca y el centro de la lesión. En este caso, la marca estaba exactamente en el centro del nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figura 13: Cuando la marca no está en el centro de la lesión, medimos la distancia desde el agujero al centro de la lesión en milímetros, así durante la cirugía, al encontrar la marca podemos determinar el centro del nicho.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figura 14: Rev. Bras. Orto. - Vol. 32, nº 3 - marzo de 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figura 15: Rev. Bras. Orto. - Vol. 31, nº 11 - noviembre de 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 16: El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, con la extremidad en abducción.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figura 17: Incisión paralela a la línea inguinal, distal a ella, aproximadamente un cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 18: Divulsión y separación de los músculos aductores y pectíneos y exposición de la cápsula articular de la cadera.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figura 19: Disección de los vasos circunflejos mediales del cuello femoral.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 20: Incisión en la cápsula articular, paralela al cuello y hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figura 21: Apertura de la cápsula articular, proximal e incisión en forma de T.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 22: Exposición de la cabeza femoral y los vasos circunflejos mediales.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figura 23: Ligadura de los vasos circunflejos mediales, para ampliar la exposición del acceso al cuello femoral distalmente.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 24: Apertura de la cápsula articular en la base del cuello, finalizando el acceso en forma de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figura 25: Desprendimiento del periostio del cuello femoral y visualización del orificio realizado con la aguja de Kirschner.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 26: Colocación de una aguja en el orificio para realizar una radiografía de control.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figura 27: Intraoperatoriamente, al abrir el cuello femoral, visualizamos el agujero creado y lo documentamos radiográficamente.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 28: Utilizamos un trépano de 1,3 cm de diámetro, con centralizador, para resecar la lesión en bloque.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figura 29: Adjuntamos un perforador a este trépano, que se activa con cuidado.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 30: El corte circunferencial se realiza hasta una profundidad de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figura 31: Con ayuda de un cincel fino y estrecho, presionamos con cuidado la palanca para retirar el fragmento del bloque.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 32: Cuello femoral tras resección de la lesión posteromedial.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figura 33: Radiografía intraoperatoria que muestra el área de resección medial del cuello femoral.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 34: Radiografía para evaluar la resección completa del nicho. La aguja está en el centro del "nido", una zona de enrarecimiento rodeada de esclerosis ósea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.
Figura 35: Para obtener una buena imagen, es necesario fotografiar la pieza dentro de un recipiente de vidrio que contiene un medio líquido que contiene 50% suero fisiológico y 50% alcohol, para simular los tejidos blandos y permitir la visualización del nicho.
Este defecto óseo representa más del 25% del cuello femoral y puede tardar alrededor de tres años en repararse. En esta localización el riesgo de fractura de cuello es muy alto y debemos tener cuidado y reconstruir el fallo con un injerto autólogo, preferentemente.
Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figura 36: Exposición del ala ilíaca, del mismo lado, para obtener un injerto autólogo.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figura 37: Remoción de un injerto en bloque, “tricortical”, manteniendo el cartílago apofisario del ilíaco y el periostio de las tablas interna y externa, para reconstruir la anatomía.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 38: A - injerto de ala ilíaca resecada, a moldear según el segmento B, resecada con trépano.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figura 39: Injerto modelado (A), según el segmento resecado (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 40: Injerto preparado y listo para ser colocado en el defecto.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figura 41: Defecto reconstruido con injerto autólogo, de cresta ilíaca ipsilateral.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 42: Radiografía de control postoperatorio, tras resección de la lesión y reconstrucción con injerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figura 43: Radiografía de perfil, después de resección y reconstrucción.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figura 44: Cierre de la cápsula articular.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figura 45: Cápsula articular reconstruida y revisión de hemostasia.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado.
Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 46: Trépano con el segmento resecado. Figura 47: Lesión extirpada en bloque, con ayuda de un trépano calibrado para su tamaño.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figura 48: Pieza resecada en bloque, con trépano y cincel.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figura 51: Miembros inferiores simétricos.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 52: Carga en una sola pierna sobre la extremidad operada.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figura 53: Flexión de cadera con carga completa. Buena función articular postoperatoria.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 54: Radiografía postoperatoria tardía, que revela la reconstitución anatómica de la cadera.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.
Figura 55: Radiografía de Lowentein del lado operado. Reconstrucción anatómica.
El osteoma osteoide es una neoplasia ósea benigna que, resecada en bloque, cura la lesión, sin necesidad de ningún otro tratamiento complementario. En lugares con alto riesgo de fractura, como el cuello femoral, la reconstrucción con un injerto autólogo es imperativa para permitir la restitución anatómica de la articulación, permitiendo la función normal de la cadera.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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