Mire el video de la cirugía a continuación.
Sacrectomía total sin reconstrucción - Parte 2
En la segunda parte de la técnica de sacrectomía total utilizando sierras Gigli, demostraremos su evolución, destacando el uso de la laparoscopia. Discutiremos su aplicación para guiar las sierras Gigli desde la cavidad pélvica hacia la región dorsal del paciente.
La primera vez que utilizamos la laparoscopia fue en un caso que involucraba a una paciente con una lesión osteolítica en el foramen sacral S-3.
Ella presentaba síntomas clínicos de dolor y adormecimiento en la pierna izquierda. La radiografía reveló un foramen agrandado en la vértebra sacral S-3. La tomografía computarizada mostró un área bien definida, y la resonancia magnética exhibió una lesión circunscrita, delimitada por una pseudocápsula gruesa. En la sección sagital, observamos la formación de un tumor sacral y su continuidad con la raíz nerviosa, sugiriendo ser un schwannoma. Se realizó una arteriografía para un estudio más profundo. La reconstrucción por tomografía indicó que la lesión probablemente era de crecimiento lento, crónica y benigna.
Un cirujano realizó la laparoscopia, abriendo el retroperitoneo y aislando los vasos ilíacos bajo nuestra orientación, para ligar y cortar la arteria y vena ilíacas internas izquierdas. A continuación, el tumor fue expuesto y confirmamos su continuidad con la raíz S-3, asemejándose a una cola de caballo. Luego, colocó el tumor dentro de un guante quirúrgico y aspiró el contenido, removiendo todo por el tubo laparoscópico. La paciente logró caminar al segundo día después de la cirugía.
Discutimos la posibilidad de realizar la disección de tumores sacrales pasando las sierras Gigli laparoscópicamente. Para adquirir la curva de aprendizaje, comenzamos con un caso de sarcoma de Ewing afectando el sacro debajo de S-3. En este caso, solo necesitábamos pasar una sierra horizontalmente. El tumor fue resecado con éxito oncológico.
Un alambre de Kirschner se coloca como guía, y posicionamos dos segmentos del tubo: el primero es más corto y saldrá por la espalda del paciente, mientras que el segundo empujará al primero y será removido primero, conforme al diagrama. Repetimos esta operación para el paso de las otras sierras. De esta manera, tenemos las tres sierras posicionadas con seguridad para realizar las osteotomías por el abordaje posterior. Actualmente, usamos la laparoscopia para realizar todos los procedimientos que anteriormente se hacían por el abordaje anterior.
El caso de una paciente con un cordoma de gran volumen, involucrando todo el sacro y con dificultad para defecar y orinar, que estaba postrada en cama durante ocho meses en otro hospital, fue decisivo en la aprobación de esta técnica. La paciente tenía úlceras de presión y postura de flexión de cadera y rodilla. Fue operada utilizando la técnica de la sierra Gigli, posicionada laparoscópicamente, y luego realizamos la liberación y alargamiento de los flexores de la cadera y rodilla, realineando los miembros inferiores. Este caso de cordoma, a pesar de su gravedad, fue operado con éxito, y la sacrectomía total con asistencia laparoscópica fue exitosa. La paciente inició fisioterapia y rehabilitación de las funciones excretoras de la vejiga y el intestino mediante maniobras abdominales. Puede caminar con la ayuda de un andador y está reintegrada a la vida diaria, de forma independiente, a pesar de los déficits motores en los músculos dorsiflexores del tobillo.
La sacrectomía con asistencia laparoscópica es ventajosa, presentando tiempos de cirugía más cortos, reducción de la necesidad de transfusiones de sangre y resultados funcionales satisfactorios. Actualmente, no vemos necesidad de realizar reconstrucciones.
