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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Cadera

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Author drpprb@gmail.com Categories Cadera, Fémur, Técnicas 0 comentários

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada. Paciente de 52 años, con artrosis bilateral de caderas, por necrosis aséptica de las cabezas femorales, con dolor más intenso e incapacidad en el lado izquierdo, se le realizó artroplastia total de cadera E, figuras 1 y 2.

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada – Artrosis por necrosis de cabeza femoral – Aflojamiento y rotura de prótesis, infección y fractura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografía de pelvis anterior, con artrosis bilateral de caderas.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografía de pelvis anterior, en junio de 1999, luego de artroplastia total de cadera izquierda.
Posteriormente fue operado de la cadera del lado derecho. Durante el seguimiento, el componente femoral izquierdo se aflojó y, en febrero de 2008, se rompió el vástago. En mayo se realizó la primera revisión, con una nueva prótesis de cuello largo y vástago corto, figuras 3 y 4.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Aflojamiento del componente femoral y rotura de la uña izquierda, febrero de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisión de cadera izquierda con reemplazo de prótesis femoral, con cuello largo, vástago corto y placa con malla y cerclaje, en mayo de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fractura de fémur en el extremo del vástago femoral corto, en septiembre de 2008, apenas cuatro meses después de la segunda cirugía, en el lado izquierdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteosíntesis de la fractura periprotésica con placa e injerto óseo, tercera cirugía.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Liberación de la placa, en mayo de 2009, ocho meses después de la tercera cirugía.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nueva revisión, con intercambio de prótesis femoral, ahora con vástago largo, en junio de 2009, cuarta cirugía.
En febrero de 2010 se aflojó el vástago femoral largo, seguido de una nueva revisión con placa, malla, injerto homólogo y placa reforzada. Infección con fístula activa y nuevas liberaciones, presentando ahora el paciente diabetes, figuras 9 a 12.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Aflojamiento del vástago femoral largo, en febrero de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nueva cementación del vástago femoral largo, agregado con injerto homólogo, con reemplazo de malla y nueva placa reforzada, junio de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorción parcial del injerto e infección, marzo de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Callo reactivo, debido al movimiento del conjunto. Aflojamiento de placa e infección, con fístula productiva. Se realizó nueva limpieza quirúrgica, octubre de 2013.
De 2010 a 2014, el paciente fue sometido a limpieza quirúrgica y antibioterapia sistémica, bajo la supervisión de un infectólogo, en sucesivas internaciones, con el objetivo de lograr el control de la infección para una revisión en dos tiempos. En marzo de 2014 evaluamos al paciente y analizamos el caso. Recomendamos una revisión en una sola etapa, resecando el segmento proximal en bloque, con prótesis, placa, tornillos, malla, alambres, injertos, secuestros y tejido necrótico, como si fuera una neoplasia, y reemplazándolo por una endoprótesis de polietileno no convencional. . Esta endoprótesis no es más que un espaciador, con la ventaja de llenar inmediatamente el espacio muerto y proporcionar función inmediata al miembro operado, figuras 13 a 15.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infección, aflojamiento de placa, fístula activa en un paciente ahora diabético, luego de cuatro limpiezas quirúrgicas y terapia antibiótica sistémica en los últimos cuatro años.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico en marzo de 2014, preoperatorio. Antibioterapia preoperatoria, la diabetes se compensó, a pesar de la fístula activa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótesis modular de polietileno y titanio.
Radiografías preoperatorias de la revisión en un procedimiento quirúrgico, en abril de 2014, figuras 19 a 128.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografía preoperatoria de la revisión en una artroplastia infectada de cadera izquierda.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografía de cadera anterior izquierda, con regla, que muestra la mala calidad del hueso y el aflojamiento de la prótesis y la osteosíntesis.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografía con detalle del aflojamiento en el segmento distal, revisión preoperatoria a la vez.
Cirugía de revisión, 8 de abril de 2014, figuras 19 a 15.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente en decúbito lateral, fijado con posicionador, destacando el azul de metileno inyectado a través de las dos fístulas, cuyos trayectos serán resecados en bloque con todos los tejidos desvitalizados, junto con las prótesis, injertos necróticos y materiales de osteosíntesis sueltos que se utilizaron. en cirugías anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Asepsia y antisepsia. Figura 21: Pasar sonda por la fístula inferior, drenar la secreción y lavar la ¨cavidad¨. Incisión en el muslo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos ver la placa, tornillos, cerclaje con ligadura en el fémur izquierdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Disección de los 2/3 segmentos proximales del fémur a resecar.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Disección anterior y posterior del segmento a resecar en bloque.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberación de fibras del vasto medial adheridas a la pseudocápsula fibrosa alrededor del complejo proceso infeccioso (prótesis, placa, malla y ligaduras sueltas y secuestros óseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Dislocación del segmento y liberación posterior. Tenga en cuenta los numerosos componentes inoperativos en este conjunto.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Resección de fibrosis posteroinferior y preparación del nivel de osteotomía femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Al disecar la región medial distal encontramos otro depósito, extraóseo, con un absceso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: En detalle, absceso rodeado de tejido fibroso cicatricial, sin continuidad con el conjunto, que también requiere ser resecado en bloque.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomía con sierra Gigle.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberación de adherencias en la línea áspera y desinserción muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Resección de los 2/3 proximales del fémur, en bloque (fibrosis, ligadura, malla, placa, prótesis, cemento e injerto óseo secuestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Vista posterior del segmento resecado en bloque.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontaje de la brida y apertura de la mampara. Observar los secuestros resultantes del injerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Los secuestros son incluso verdosos, debido a una intensa proliferación bacteriana, a pesar de cuatro años de terapia con antibióticos.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Lecho resecado y legrado de tejidos blandos, para eliminar el exceso de tejido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado y fresado, listo para reconstrucción con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para la colocación del stent modular. Elegimos mantener el componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montaje de la prótesis de prueba, comparación con el segmento retirado.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocación y prueba con la prótesis de prueba.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montaje de la prótesis modular a implantar, según el tamaño de la prótesis de prueba.
Después de probar con la prótesis de prueba y elegir los módulos definitivos, se procede a cementar los componentes de la endoprótesis, figuras 42 a 53.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparación del cemento en la tina.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cemento listo, colocando una pequeña cantidad dentro del canal hexagonal del componente proximal de la prótesis.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Montar el componente proximal con el extensor diafisario dimensionado, cementando y fijando los módulos, para evitar posibles pistones.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Usando nuestro pulgar, tapamos el orificio de ventilación para permitir que el exceso de cemento escape y comprima los componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Reducimos el taponamiento, dejando escapar el exceso de cemento, permitiendo la compactación exacta de los módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: También colocamos un poco de cemento alrededor del encaje del aro metálico de acabado.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cementación del espesante de acabado. (varían de 0, 0.5, 1.0 y 1.5 de espesor, para ajustes de largo, cuando sea necesario).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpieza y eliminación del exceso de cemento de la parte proximal de la endoprótesis.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Eliminación del exceso de cemento. Endoprótesis modular ensamblada intraoperatoriamente lista para ser utilizada en reconstrucción.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocación de cemento en el canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introducción de la prótesis definitiva en el segmento distal de la diáfisis femoral.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cementación de la endoprótesis, prestando atención a fijarla con 10 grados de rotación en anteversión.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótesis cementada, mantener la compresión hasta que el cemento esté completamente polimerizado.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Comprobación de posicionamiento, reparación del tendón del psoas y colocación de la cabeza elegida en el cuello de la prótesis.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótesis reducida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserción del tendón del glúteo medio en los orificios de la prótesis.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Se reinserta el glúteo medio y se coloca el drenaje.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografía postoperatoria del 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografía de pelvis el 14/05/2014, un mes después de la resección en bloque y reconstrucción con endoprótesis modular no convencional de polietileno y titanio.

Alrededor de cualquier endoprótesis se forma fibrosis como resultado de una reacción a un cuerpo extraño, dando como resultado una pseudocápsula gruesa, formando una carcasa que prácticamente aísla esta endoprótesis del cuerpo.
Los músculos y tendones, que inicialmente se insertaron en la prótesis con hilos de ethibond, acaban adhiriéndose definitivamente a esta pseudocápsula. Esta pseudocápsula tiene un revestimiento de epitelio sinovial secretor de líquido, que acaba recubriendo la endoprótesis. Esta fibrosis reactiva de la pseudocápsula puede alcanzar los 5 mm de espesor.
En revisiones e incluso en cirugías con desprendimiento muscular importante, puede ocurrir un aumento del espacio muerto, dando como resultado la formación de exceso de líquido sinovial, lo que aumenta la ¨funda¨ que rodea la prótesis.
Este aumento de volumen, asociado a la debilidad de los músculos abductores, puede facilitar la luxación de cadera.
El 15 de mayo de 2014, un mes después de la cirugía, la paciente regresó con aumento de volumen del muslo, sin fiebre, sin calor local y signos de exceso de contenido líquido alrededor de la prótesis.
Este líquido, cuando sobra, hay que escurrirlo. A veces es necesario más de un procedimiento.
Se debe realizar con total asepsia, utilizando una aguja de gran calibre y vaciando al máximo el contenido, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenaje con suero y equipo de punción mediante dos agujas gruesas, anestesia local si es necesario.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Nótese la gran cantidad de líquido que se puede formar en casos de grandes desprendimientos. Este líquido debe recolectarse para cultivo y antibiograma, en caso de que la infección reaparezca. En este caso no hubo más contagios.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Durante el drenaje, cuando el drenaje espontáneo disminuye, debemos colocar al paciente en bipedestación y aplicar compresión en el muslo, ordeñando para un mejor vaciado.

Se realizó nuevo drenaje mediante punción, el 28/05/2015, después de dos semanas.
El paciente ya podía caminar con andador y no tuvo recurrencia de la infección, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Dos meses de postoperatorio.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total en una sola pierna, después de dos meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Caminando con andador, dos meses después de la única revisión con endoprótesis no convencional.
Video 1: Paciente caminando con andador a dos meses de la revisión.

En junio de 2014 realizó un movimiento de hiperflexión y rotación interna, estando sentado en un inodoro bajo, presentando luxación de cadera. Se realizó reducción cerrada y volvimos a reorientar respecto a los movimientos que facilitaban la luxación, al existir importante hipotrofia del glúteo medio, lo que dificultó aún más la estabilización de la prótesis.
Un nuevo episodio de luxación en julio de 2014, tres meses después de la cirugía. Realizamos maniobras de reducción bajo radioscopia, sin necesidad de sedación y obtuvimos fácil reducción y también fácil desplazamiento, comprobando la imposibilidad de contener la cadera reducida, debido a la insuficiencia de los músculos abductores y de la cabeza femoral que utilizamos, que era pequeña en tamaño, figuras 65 a 67 .

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografía de cadera luxada, en julio de 2014, tres meses después de la revisión.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótesis luxada: falta de reposición del acetábulo, flecha amarilla; cabeza femoral pequeña, flecha naranja e insuficiencia del glúteo medio, flecha roja.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Cadera dislocada, aspecto de la cicatriz antes de la revisión del componente acetabular, el 27/07/2014.
No habíamos cambiado el acetábulo en la cirugía anterior, manteniendo una cabeza más pequeña que el tamaño del acetábulo anterior, lo que también podría estar contribuyendo a la inestabilidad. Se decide reintervención con sustitución del acetábulo por un módulo constreñido, empleando también una cabeza de mayor tamaño.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisión de la reconstrucción. Abertura proximal para reemplazar el acetábulo, utilizando un componente restringido.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Apertura de la cápsula articular y exposición del acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Extracción del polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico del techo acetabular expuesto, luego de retirar el polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocación del nuevo acetábulo, detalle de los orificios para la fijación con tornillos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Nuevo componente acetabular, ahora constreñido.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Instalación del polietileno nuevo.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Reducción de la prótesis con acetábulo bloqueado y cabeza de mayor tamaño, con dificultad.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótesis reducida, con cabeza femoral de mayor tamaño y acetábulo constreñido.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserción del glúteo medio en la región trocantérea de la endoprótesis.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
La paciente evolucionó bien, sin complicaciones y fue evaluada al año, cifras 83 a 86.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evolucionando bien, sin nuevo episodio de luxación, sin infección, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Buen alineamiento y equiparación de integrantes, al 27/07/2015, después de un año.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexión con carga satisfactoria, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total en una sola pierna, el 27/07/2015, después de un año.
Video 2: Paciente caminando con Trendelenburg, un año después de la última cirugía, acetábulo bloqueado, para superar insuficiencia de glúteo medio.
Video 3: Paciente caminando sin apoyo, a pesar de Trendelemburg, después de un año, el 27/07/2015.
A la fecha, 2 de abril de 2017, el paciente se encuentra bien, camina con una leve cojera por Trendelemburg, sin complicaciones, tres años después de la última cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Vía de acceso medial a la cadera
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Vía de acceso medial

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

Vía de acceso medial a la cadera. Las vías de acceso para el abordaje medial de la cadera descritas en la literatura se han mostrado insuficientes para el tratamiento de los tumores que afectan simultáneamente las regiones anterior, medial y posterior. Los autores describen una vía de abordaje medial a través de una inguinotomía que facilita la resección de los tumores en esta área. La desinserción de la musculatura aductora constituye una etapa importante de esta técnica que permite una exposición amplia y una mejor manipulación de los tejidos. No hubo complicaciones postoperatorias derivadas del uso de esta vía en los nueve casos en los que se empleó. Las ventajas incluyen: facilidad, rapidez, poco sangrado intraoperatorio, seguridad en relación a las estructuras neurovasculares y la amplia exposición que proporciona.

INTRODUCCIÓN

El abordaje medial a la articulación coxofemoral se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la luxación congénita de cadera y de las afecciones neuromusculares. Sin embargo, su uso fuera de este contexto es limitado y las técnicas encontradas en la literatura mundial son escasas en comparación con otras vías de acceso a la cadera, utilizadas para abordajes anterior, lateral y posterior.

A partir de un caso de condromatosis sinovial que afectaba las regiones anterior, medial y posterior de la cadera (fig. 4, AL), el autor principal comenzó a utilizar un abordaje quirúrgico mediante inguinotomía medial, con desinserción de la musculatura aductora, diferente a las vías mediales descritas en la literatura, ya que estas no permiten, de manera aislada, una exposición adecuada de la región.

El objetivo de este trabajo es describir una vía de acceso medial a la cadera, mediante una inguinotomía, con desinserción de la musculatura aductora, que proporcione simultáneamente un amplio acceso a las regiones anterior, medial y posterior y facilite la resección de tumores en esta ubicación.

MÉTODO

El paciente se coloca en decúbito dorsal horizontal. Se inicia con la asepsia de toda la región, incluyendo el abdomen, el dorso y el perineo, además de todo el miembro inferior, que se prepara para permitir movimientos libres durante la cirugía, facilitando así el acceso a las regiones anterior y posterior a través de movimientos de rotación externa e interna (fig. 4D). Se posiciona el miembro inferior del lado afectado en flexión, abducción y ligera rotación externa, posición semiginecológica (fig. 1). La incisión en la piel comienza medialmente a la palpación del pulso de la arteria femoral, se dirige hacia el tubérculo púbico, punto de inserción del ligamento inguinal en el pubis y centro de la incisión, y se prolonga posteriormente hacia la tuberosidad isquiática (fig. 2). Luego, se procede a la disección a través del tejido celular subcutáneo, cauterizando los pequeños vasos (fig. 3, A y B). La incisión en la fascia tiene la misma dirección que la de la piel. Se continúa con la desinserción del músculo pectíneo del ramo iliopúbico, de los músculos aductor largo, aductor corto y grácil del pubis y parte del músculo aductor mayor del ramo isquiopúbico (fig. 3, C y D). El nervio obturador, que pasa entre el músculo pectíneo y el aductor largo, queda protegido cuando esta musculatura es desplazada (fig. 3D). El músculo psoas ilíaco se despega de la cápsula articular y se aísla hasta la confluencia de los vasos circunflejos, permitiendo la mayor exposición posible (fig. 3, E y F). En este punto, se coloca un separador tipo Langembeck o Homman debajo del psoas ilíaco para alejar y proteger el nervio y los vasos femorales. Se realiza una incisión en la porción medial de la cápsula articular (fig. 3G) y se puede continuar con la resección tumoral o con el procedimiento en cuestión (fig. 3H). La cápsula se cierra con sutura absorbible. Se coloca un drenaje aspirativo y se reinser.

Tabela 1

Sin embargo, no siempre cumplen con las necesidades de una exposición amplia para la resección adecuada de tumores en esta ubicación (figs. 2, A y B; 3, A y C), ya que los músculos aductores, cuando se alejan, no permiten un campo visual satisfactorio, especialmente en adultos.

La vía de Smith-Petersen(12) permite el acceso a la región anteromedial de la cadera cuando la articulación se coloca en flexión y máxima rotación externa, pero no expone la región posteromedial. En las vías posteriores(2,4,7), la pared posterior del acetábulo puede dificultar la exposición adecuada de la cabeza femoral. En casos extremos, la única alternativa que queda para el cirujano es la luxación de la cadera, un procedimiento peligroso en términos de preservación de la circulación de la cabeza femoral. En niños, también existe la preocupación por la fisis de crecimiento. Estos factores nos llevaron a buscar una técnica que permitiera una exposición más fácil de la región, con el objetivo de una manipulación menos traumática de los tejidos. La vía lateral con osteotomía del trocánter mayor(6), aunque permite el acceso anterior y posterior, no expone la región medial.

El abordaje medial de la cadera que estamos describiendo puede parecer arriesgado a primera vista. Esto tal vez se deba a un pensamiento fundamentado en dos aspectos: primero, la proximidad de los vasos femorales y segundo, el empleo poco frecuente, por parte de los ortopedistas, de los accesos mediales en general. La experiencia adquirida con las resecciones de tumores del anillo obturador mediante la técnica de Radley et al.(11) y con la realización de hemipelvectomías(8) posibilitó la visualización de este acceso y permitió la extrapolación de las técnicas empleadas en estos casos para el tratamiento de tumores de la región medial de la cadera.

Las ventajas de la inguinotomía son varias. La vía no requiere grandes desprendimientos ni osteotomías, factores que aumentan la morbilidad postoperatoria. La preocupación intraoperatoria por los grandes vasos femorales se minimiza, ya que, cuando se alejan, están protegidos y, con la flexión de la cadera, se anteriorizan, alejándose de la región. El sangrado intraoperatorio es mínimo. La dirección de la incisión corre paralela a las líneas de Langerhans, lo que proporciona una buena cicatriz. La tensión de la piel en el postoperatorio es mínima en la posición de reposo del paciente, donde las extremidades están normalmente en aducción. El lugar de la incisión se cubre fácilmente con la ropa (incluyendo la de baño) y el vello púbico. El aspecto cosmético es el mejor posible (figs. 5 y 6).

Se trataron nueve pacientes (tabla 1) con tumores en la cadera, operados a través de la vía descrita. Todos los pacientes presentaban algún grado de limitación articular, con mejoría en todos los casos después de la cirugía. No se encontraron complicaciones derivadas del uso de esta vía de acceso. La desinserción de la musculatura aductora no causó ningún déficit de fuerza de aducción ni limitación de la abducción (fig. 4, H-L). No hubo alteraciones de la sensibilidad en el postoperatorio. La musculatura aductora se reinser…

REFERENCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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