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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Artículos Académicos

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Author drpprb@gmail.com Categories Artículos Académicos, Fémur, Tibia 0 comentários

Dispositivo de fijación interna extensible

Dispositivo de fijación interna extensible. Los autores presentan un método de fijación interna dinámica que consiste en una pieza de acero inoxidable que tiene un colgajo adaptado al hueso que se estabilizará y un canal que contendrá uno de los extremos de la placa a utilizar en osteosíntesis. Esta fijación previene desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la epífisis que está fijada. Este dispositivo, denominado “dispositivo de fijación interna extensible”, fue desarrollado en el “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, por el Grupo de Ortopedia Oncológica del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) y está indicado para el tratamiento quirúrgico de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas, pudiendo también utilizarse en el tratamiento de otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones que requieran reconstrucción con estabilización dinámica, sin bloquear el crecimiento óseo. 

Dispositivo de fijación interna extensible

INTRODUCCIÓN

La búsqueda de soluciones biológicas que permitan resolver los defectos óseos, provocados por lesiones tumorales o pseudotumorales localmente agresivas, malformaciones congénitas, traumatismos e infecciones, ha despertado cada vez más el interés de los ortopedistas(1).

Los avances en los recursos terapéuticos en el tratamiento de los tumores óseos malignos han proporcionado una mayor supervivencia e incluso la perspectiva de curación de los pacientes. Por otro lado, existe la complicación inherente a las endoprótesis con el paso del tiempo. La correlación de estos factores requiere, por tanto, la mejora de los métodos de reconstrucción biológica que pretenden ser definitivos(1-4). Revisando la literatura sobre reconstrucciones óseas en el esqueleto en desarrollo, se puede observar que este tema es de interés actual(1,2,4-6).

Fig. 1 – Arteriografia do fêmur, mensuração de 20cm de ressecção. Arteriografia da fíbula e esquema do enxerto vascularizado.
Fig. 1 – Arteriografía del fémur, medida de 20cm de resección. Arteriografía del peroné y diagrama del injerto vascularizado.
Sin embargo, no encontramos ninguna publicación que hiciera referencia a alguna forma de fijación interna de huesos largos que permitiera estabilizar la epífisis con el segmento diafisario (fijación de la placa epifisaria), pero que al mismo tiempo no bloqueara su crecimiento. Tal mecanismo debería permitir de alguna manera que el sistema de osteosíntesis se deslice, para no impedir el crecimiento óseo en el segmento estabilizado. Como resultado del tratamiento de un paciente con sarcoma de Ewing, desarrollamos un dispositivo de fijación interna que mantiene la estabilización de la reconstrucción y, al mismo tiempo, permite que el hueso crezca, ya sea a través de su propia placa epifisaria o a través de la placa epifisaria del Injerto óseo transportado o trasplantado mediante técnica microquirúrgica. Este dispositivo previene las desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la placa epifisaria que ha sido estabilizada. Para una mejor comprensión, presentaremos una descripción del primer caso tratado con este dispositivo, además de ejemplificar su uso y posibilidad de adaptación a otros segmentos óseos.
Fig. 2 – Acesso medial, facilitando as anastomoses. Detalhes da peça ressecada, da placa angulada e das anastomoses.
Fig. 2 – Acceso medial, facilitando las anastomosis. Detalles de la pieza resecada, la placa angulada y las anastomosis.
Fig. 3 – Após 8 meses da 1ª cirurgia – peças de aço inoxidável – encaixe da placa permitindo o deslizamento – RX após a 2ª cirurgia.
Fig. 3 – 8 meses después de la 1.ª cirugía – piezas de acero inoxidable – ajuste de la placa que permite el deslizamiento – RX después de la 2.ª cirugía.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En febrero de 1999, el paciente masculino de LCAA, de nueve años, estaba recibiendo tratamiento de quimioterapia preoperatoria por sarcoma de Ewing diafisario del fémur derecho en el Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica del Departamento de Pediatría y Puericultura de Santa Catarina. .

Fig. 4 – Acesso medial para retirada dos parafusos da placa angulada. Colocação da lâmina curva entre o fêmur e a placa. Aposição da segunda lâmina por sobre a primeira e a placa. Fixação do dispositivo com parafusos de anterior para posterior.
Fig. 4 – Acceso medial para retirar los tornillos de la placa angulada. Colocación de la hoja curva entre el fémur y la placa. Coloque la segunda cuchilla sobre la primera y el plato. Fijación del dispositivo con tornillos de anterior a posterior.
Ante la respuesta favorable a la quimioterapia neoadyuvante, se decide resecar el segmento afectado y realizar una solución de reconstrucción biológica con trasplante de peroné contralateral vascularizado, mediante técnica microquirúrgica. Para evaluar el grado de afectación espinal se realizaron radiografías, gammagrafía ósea, tomografía y resonancia magnética, pre y post quimioterapia, que nos mostraron de manera segura la posibilidad de resección del segmento diafisario, con preservación de la placa de crecimiento del afectado. fémur. En la planificación quirúrgica calculamos 20cm de resección, realizamos arteriografía, elegimos los vasos para las anastomosis (fig. 1) y optamos por un abordaje medial para facilitar la resección, la colocación de una placa angulada que fija la epífisis y diáfisis femoral y las anastomosis vasculares. mediante microcirugía (fig. 2). Ocho meses después, la radiografía de control mostró que el trasplante óseo estaba completamente integrado, tanto en el segmento proximal como en el distal (fig. 3). Sin embargo, el peroné aún no había obtenido el engrosamiento necesario para prescindir de la protección de la placa angulada. Esta osteosíntesis con una placa angulada, fijada a la diáfisis y epífisis distal del fémur, actuó bloqueando el crecimiento del hueso proporcionado por la placa epifisaria distal del fémur, además de impedir que el peroné transportado recibiera la solicitud de carga adecuada. para que reaccione y espese más rápido.
Fig. 5 – L.C.C.A., masculino, 9 anos. Dispositivo estabilizando a osteossíntese. Início do deslizamento da placa (aparece o primeiro orifício).
Fig. 5 – LCCA, varón, 9 años. Dispositivo estabilizador de osteosíntesis. Inicio del deslizamiento de la placa (aparece el primer agujero).
Tememos sustituir el método de estabilización por fijadores externos, dadas sus complicaciones, tanto por las lesiones musculares degenerativas, los cambios tróficos y funcionales que provocan, como por el riesgo de infección en pacientes sometidos a quimioterapia. Para solucionar esa situación solicitamos la fabricación de un dispositivo compuesto por dos piezas de acero inoxidable que pudieran adaptarse al segmento proximal de la osteosíntesis, para mantener el soporte que proporciona la placa angulada y al mismo tiempo permitirle se deslice y no bloquee el crecimiento óseo (fig. 3). Realizamos un pequeño acceso quirúrgico medial, en el extremo proximal, retiramos los tornillos que fijan el vástago de la placa al hueso (dirigidos de medial a lateral), y colocamos la hoja curva entre el fémur y la placa, fijamos la segunda hoja con la forma adecuada para adaptarse. Lo colocamos sobre la varilla de la placa angulada y lo atornillamos en dirección anteroposterior (fig. 4).
Fig. 6 –Evidência de crescimento do osso e deslizamento da placa. Aparece o segundo “espaço de parafuso” – espessamento do enxerto – membros equalizados
Fig. 6 – Evidencia de crecimiento óseo y deslizamiento de placas. Aparece el segundo “espacio de tornillo” – engrosamiento del injerto – extremidades igualadas
Fig. 7 – Continua o crescimento (aparece o terceiro orifício de parafuso). O fêmur operado cresceu mais que o outro lado. Escanograma confirmando.
Fig. 7 – El crecimiento continúa (aparece el tercer orificio para tornillo). El fémur operado creció más que el otro lado. Confirmación del escanograma.
Fig. 8 – Pós-operatório de oito meses da primeira cirurgia (carga parcial) – joelhos desnivelados (maior à direita), carga total (1 ano e 1 mês da 2ª cirurgia).
Fig. 8 – Ocho meses postoperatorio después de la primera cirugía (carga parcial) – rodillas desniveladas (más grandes a la derecha), carga total (1 año y 1 mes después de la 2ª cirugía).
De esta forma obtuvimos una buena estabilidad en el sentido de bloquear los esfuerzos de los movimientos rotacional, varo, valgo, retrocurvatum o antecurvatum, pero permitiendo que el vástago de la placa se deslice a medida que se produce el crecimiento óseo (fig. 5).
Fig. 9 – R.N.M. determinando nível da ressecção, sacrificando a placa de crescimento da tíbia. Detalhe do periósteo recobrindo a lesão, dissecção do tendão patelar e músculo tibial anterior. Placa especial confeccionada e modelada para o paciente e dispositivo ocluído no extremo distal, com a aba de fixação angulada para adaptar-se ao formato triangular da tíbia.
Fig. 9 – Resonancia magnética determinando el nivel de resección, sacrificando la placa de crecimiento tibial. Detalle del periostio que recubre la lesión, disección del tendón rotuliano y músculo tibial anterior. Placa especial fabricada y moldeada para el paciente y dispositivo ocluido en el extremo distal, con el colgajo de fijación angulado para adaptarse a la forma triangular de la tibia.
En el cuarto mes postoperatorio, luego de la colocación del dispositivo extensible (segunda cirugía), pudimos verificar el estirón y el deslizamiento de la varilla de la placa angulada (fig. 6), a una distancia de aproximadamente un “espacio para tornillos” ( figura 5). La paciente inició carga parcial de peso, caminando con ayuda de muletas axilares (fig. 5). En la radiografía de control al año de la colocación del dispositivo de fijación interna extensible pudimos observar el continuo deslizamiento (fig. 6) de la varilla angulada de la placa, en la que visualizamos el avance de otro “espacio para tornillos” (fig. 6). El peroné se vuelve más grueso (fig. 6) y el paciente aumenta el peso sobre el miembro operado (fig. 6). En el decimotercer mes comienza a aparecer el tercer agujero en la placa (fig. 7). Durante el examen clínico del paciente (fig. 7), pudimos observar que el lado operado creció dos centímetros más que el lado no operado, confirmado mediante escanometría (fig. 7). Este mayor crecimiento se debió a los estímulos provocados por la primera cirugía, el injerto vascularizado y la segunda cirugía (colocación del dispositivo extensible). Observamos que ha habido una igualación en el tamaño de los miembros y creemos que al final del crecimiento los miembros serán del mismo tamaño o la diferencia será mínima. El paciente comienza a caminar con carga completa (y 2 cm de compensación), y se observa el lado operado más largo, donde se observa que el nivel de la rodilla es más bajo en el lado operado (fig. 8).
Fig. 10 – Emprego da fíbula proximal, com sua placa de crescimento, detalhe da inclinação em valgo do planalto tibial. Paciente com carga parcial, detalhe clínico do joelho em valgo. RX após 14 meses, com crescimento de 0,75cm pela placa fisária da fíbula e correção da angulação do planalto tibial. Paciente com carga e com correção clínica do valgo.
Fig. 10 – Utilización del peroné proximal, con su placa de crecimiento, detalle de la inclinación en valgo de la meseta tibial. Paciente con carga parcial de peso, detalle clínico de la rodilla en valgo. Radiografía a los 14 meses, con crecimiento de 0,75cm a través de la placa fisaria del peroné y corrección de la angulación de la meseta tibial. Paciente con carga de peso y corrección clínica de valgo.
Fig. 11 – W.R.C., 15 anos, PO 18 meses. Paciente em crescimento, membros equalizados e alinhados. Boa função do joelho.
Fig. 11 – WRC, 15 años, PO 18 meses. Paciente en crecimiento, extremidades igualadas y alineadas. Buen funcionamiento de la rodilla.
Fig. 12 – W.R.C., 16 anos. Pós-operatório 21 meses. Radiografia mostrando o fechamento da linha epifisária. Patiente com carga total e flexão do joelho.
Fig. 12 – WRC, 16 años. Postoperatorio 21 meses. Radiografía que muestra el cierre de la línea epifisaria. Paciente con carga completa y flexión de rodilla.

Actualmente utilizamos este dispositivo para fijación interna inmediatamente extensible, y actualmente consta de una sola pieza que tiene un colgajo lateral curvo para adaptarse al fémur y húmero o puede ser plano con un ángulo para adaptarse a la forma triangular del mismo. tibia (figura 9). Otro paciente, WRC, de 14 años, con osteosarcoma de tibia derecha, es un ejemplo relativamente reciente de reconstrucción del segmento metafisario proximal de la tibia, con resección que también incluyó la placa de crecimiento; Realizamos reconstrucción con el peroné, incluyendo su epífisis y utilizando la placa epifisaria de este peroné para proporcionar crecimiento (fig. 9). Podemos observar un deslizamiento de 0,75 cm comparando las distancias entre la placa fisaria del peroné transportado y el límite del dispositivo extensible. Se puede observar la corrección radiográfica de la inclinación en valgo de la meseta tibial y la realineación clínica de la rodilla (fig. 10). El paciente se encuentra actualmente en la fase final de crecimiento y tiene buena función de rodilla (Figs. 11 y 12).

COMENTARIOS

Creemos que este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos se puede utilizar tanto para el tratamiento de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas como para otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones, que pueden requerir reconstrucciones que Requieren un mecanismo de estabilización que permita fijar la epífisis, pero sin bloquear el crecimiento óseo.

REFERENCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Resección intraepifisaria de la tibia proximal y su impacto en el crecimiento de las extremidades inferiores. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt JJ, Kabo JM, Kelley CM, et al: Reconstrucción de endoprótesis expandible en pacientes esqueléticamente inmaduros con tumores. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: Una nueva técnica para reconstrucciones de grandes defectos óseos metadiafisarios. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool WP, Carter SR, Grimer RJ, Tillman RM, Walker PS: Crecimiento después del reemplazo endoprótesis extensible del fémur distal. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Lopes JAS: Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria: informe preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Pires CEF: Tibialización del peroné: descripción del abordaje quirúrgico. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Artículos Académicos, Metáfisis, Tibia 0 comentários

Autotrasplante de Peroné a Tibia

Autotrasplante de Peroné a Tibia. En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento, ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotrasplante de peroné a tibia con placa epifisaria proximal

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Co-Asesor. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

INTRODUCCIÓN

El tercio proximal de la tibia, en la población esqueléticamente inmadura, alberga una fisis de crecimiento responsable de aproximadamente el 30% de la longitud final de la extremidad en la edad adulta1. Esta región es también la segunda localización más frecuente de incidencia de tumores óseos primarios, sólo detrás del tercio distal del fémur2.

Los tumores que surgen en la región proximal de la tibia antes de la madurez esquelética pueden afectar la fisis de crecimiento y generar discrepancias en la longitud final de los miembros inferiores (figura 1)2.

Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado
Figura 1: a- Región proximal de la tibia comprometida por el tumor, b- diagrama del defecto a reconstruir y c- segmento resecado

La resección tumoral en este segmento de la tibia requiere la reconstrucción del defecto óseo generado, que por su corta edad puede tener resultados insatisfactorios con los métodos tradicionales, recomendándose la amputación como alternativa3.

Entre los métodos de reconstrucción de este segmento podemos mencionar el reemplazo por endoprótesis no convencional, el uso de injerto homólogo o autólogo y el transporte óseo, ninguno de los cuales reemplaza la función de la fisis de crecimiento comprometida4-8.

El uso del peroné vascularizado para rellenar defectos óseos cobró gran impulso con el desarrollo de la técnica microquirúrgica, ya que permite el uso del peroné contralateral9-13.

La utilización del segmento proximal del peroné con su fisis, mediante una técnica microquirúrgica, permitió, por primera vez, reconstruir defectos óseos y restablecer el crecimiento longitudinal del hueso, requiriendo sin embargo de un equipo especializado, así como de materiales y equipos especiales y de alto costo y sujetos a varias complicaciones14.

El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción de lesiones óseas que comprometen la región proximal de la tibia y su placa de crecimiento en niños. Esta técnica consiste en transponer el peroné ipsilateral, junto con su fisis de crecimiento, preservando el riego sanguíneo y la capacidad de crecimiento longitudinal, sin necesidad de técnica microquirúrgica, utilizando una única vía de acceso quirúrgico. Describimos dos casos en los que se utilizó esta técnica.

MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de dos pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia que presentaron afectación del cartílago de crecimiento, quienes fueron tratados quirúrgicamente mediante la técnica de autotrasplante del segmento proximal del peroné a la tibia, desarrollada por el Dr. . Pedro Péricles Ribeiro Baptista, en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo.

 Descripción de la técnica quirúrgica.

 El paciente se coloca en decúbito supino horizontal. Se utiliza una ruta de acceso única y curva, que comienza por encima de la articulación tibioperonea proximal, desciende anteriormente a lo largo de la cresta tibial y se curva medialmente, unos centímetros por debajo del lugar donde se realizará la osteotomía del peroné (figura 2a).

Se expone el músculo tibial anterior, se abre el perimisio y se desplaza lateralmente el músculo, dejando la capa interna de este perimisio adherida al periostio, con el objetivo de preservar el margen de resección oncológica de la tibia (figura 2b).

 Se identifica el cuello del peroné y se aísla el nervio peroneo común. Se aborda la articulación tibioperonea proximal y se libera la cápsula articular, junto con el ligamento anterior, el ligamento posterior, el ligamento arqueado poplíteo, el ligamento colateral del peroné y el tendón del músculo bíceps femoral (figura 2c).

Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.
Figura 2: a- Vía de acceso única, b- apertura del perimisio y lateralización del músculo tibial anterior, c- disección de la porción proximal del peroné y d- aislamiento de la epífisis tibial.

La epífisis proximal de la tibia junto con la tuberosidad anterior se aíslan de la región metafisaria (figura 2d). A través de esta epífisis se pasa una aguja de Kirschner, de manera horizontal, en el punto donde se realizará la fijación proximal y luego se verifica la posición de la placa (figura 3a).

Se mide el segmento a resecar, siguiendo el margen oncológico, y se realiza una osteotomía distal de la tibia, en la región diafisaria. Los músculos posteriores de esta porción se desinsertan en la región epifisaria proximal. Luego se separa la epífisis tibial del tumor mediante osteotomía transepifisaria, preservando la mayor cantidad posible de hueso epifisario con su cartílago articular y se reseca el tumor (figuras 3b y 3c).

Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.
Figura 3: a- Pasando una guía a través de la epífisis y comprobando la posición de la placa, b- Separación de la epífisis tibial del tumor, mediante osteotomía transepifisaria y c- Después de la resección del tumor.

Para reemplazar este defecto óseo se utiliza el segmento proximal del peroné ipsilateral, que se aísla de la articulación tibioperonea y del ligamento colateral lateral. Se realiza una pequeña desperiostización, de uno a dos centímetros, a la altura donde se realizará la osteotomía en la diáfisis del peroné (figura 4a). Después de la osteotomía, esta parte desperiostizada se clava en la diáfisis tibial (figura 4b).

El segmento proximal del peroné, junto con todos los músculos y sus arterias nutricias, se transfiere al centro de la epífisis tibial restante y el ligamento colateral del peroné se inserta en el periostio de la tibia (figura 4c).

La osteosíntesis con tornillos se realiza mediante un dispositivo de fijación interna extensible, también desarrollado en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo, colocado en el lado medial de la pierna, previamente fabricado a medida para cada caso15,16 (figura 4d).

Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.
Figura 4: a- Pequeña desperiostización del peroné, b- enclavamiento del peroné en el canal medular de la tibia, c- posicionamiento del peroné debajo de la meseta tibial con reinsección del ligamento lateral y d- osteosíntesis proximal y distal con tornillos .
Este dispositivo está formado por dos placas que se unen entre sí mediante un carril de forma trapezoidal, que las fija y al mismo tiempo permite el deslizamiento entre ellas (figuras 5a1 y 5b1). La placa proximal tiene una plataforma para soportar la parte restante de la superficie articular superior de la tibia y orificios para su fijación a la epífisis, realizada con tornillos de rosca completa (figura 5a2). La placa distal está realizada con un perfil bajo, para facilitar su cobertura por la piel del lado medial de la pierna. Este también tiene orificios para los tornillos de fijación en la diáfisis tibial (figura 5b2). Los canales de cada placa encajan entre sí, estabilizando el conjunto y, al mismo tiempo, permitiendo el deslizamiento (figura 5ab).
Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.
Figura 5: a1- Placa proximal, vista frontal, b1- Placa distal, vista frontal, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil y adaptación de las dos placas, montaje del dispositivo.

El peroné transferido se interpone entre la epífisis tibial y la porción distal de la tibia.

Posteriormente se realiza reinserción de tejidos blandos, hemostasia, colocación de drenaje aspirativo y cierre por planos. Después del vendaje, se coloca la extremidad en una ortesis que también se confeccionó previamente a medida.

Esta órtesis se utiliza como soporte protector externo, hasta que el peroné se consolide y aumente su espesor, para poder soportar la carga (figura 6). Este período puede variar de 3 a 8 meses. 

Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Figura 6: a- cicatriz operatoria y ortesis moldeada.
Caso 1

         Paciente masculino de 12 años y 11 meses, que presenta osteosarcoma en región proximal de tibia derecha. Se le realizó resección amplia del tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente a la epífisis tibial, preservando su suministro de sangre, y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.

Después de la cirugía, la extremidad se mantuvo en ortesis y se inició carga de peso al cuarto mes postoperatorio, cuando hubo signos radiológicos de consolidación. Se realizó seguimiento ortopédico y oncológico y el paciente retornó a sus actividades habituales observándose consolidación ósea e hipertrofia del peroné.

Caso 2

Paciente masculino de 2 años y 7 meses con sarcoma de Ewing en la región proximal de la tibia derecha, se le realizó resección del segmento metadiafisario afectado por el tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente debajo de la epífisis tibial manteniendo su suministro de sangre y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible. En este segundo caso, se mejoró la placa proximal creando un soporte para soportar la superficie articular superior de la tibia restante, con el objetivo de aumentar la estabilidad y evitar desviaciones angulares (figura 7: a y b). En la placa distal se realizaron surcos cada tres milímetros para facilitar la observación del deslizamiento, documentando el crecimiento del peroné. Después de la cirugía, la pierna se mantuvo en una ortesis, hecha especialmente para el caso, y la carga de peso comenzó en el tercer mes después de la cirugía. La paciente continuó con quimioterapia adyuvante y al cuarto mes comenzó a caminar sin protección. En la figura 7 se puede observar consolidación ósea e hipertrofia del peroné: c y d.

Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 7: a- placa proximal con soporte horizontal, para soporte de la meseta tibial, b- radiografía del postoperatorio inmediato, c- radiografía a los 3 meses, que muestra consolidación tibio-peronea y d- radiografía a los 6 meses, que muestra hipertrofia del fíbula.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 8: a- resonancia magnética preoperatoria, b- radiografía postoperatoria de 4 meses, que muestra la inclinación de los tornillos de la epífisis tibial, c- paciente de 4 meses, con desviación en valgo de la rodilla, d- paciente de 1 año y 2 meses, con valgo corregido, e- radiografía postoperatoria de 1 año y 2 meses, con hipertrofia de peroné, corrección de inclinación del tornillo y crecimiento de 0,75 cm y radiografía-postoperatoria de 2 años y 2 meses, con crecimiento de 1,2 cm.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.
Figura 9: a) paciente a los 3 años y 7 meses postoperatorio, con carga total de peso, b) a los 3 años y 7 meses, flexión con peso y buena función de rodilla, y c) radiografía a los 3 años y 7 meses , peroné hipertrofiado, ya completamente tibializado.

RESULTADOS

CONSIDERACIONES FINALES

            La reconstrucción de defectos óseos en la región proximal de la tibia representa un desafío para el cirujano, especialmente cuando estas lesiones comprometen el cartílago de crecimiento.

            La amputación transfemoral está indicada en ocasiones como método de elección en niños pequeños, debido a la dificultad de reconstrucción y la discrepancia en la longitud final de los miembros inferiores. El uso de una órtesis protésica, adaptada al muñón de amputación, puede permitir una rehabilitación temprana y la autonomía para caminar.

 Este método, sin embargo, está ligado a un importante impacto psicológico y social, debido a la mutilación de una gran articulación, con un mayor gasto energético al caminar.

Las dificultades de adaptación al uso de órtesis protésicas, su elevado coste y la necesidad de adquirir nuevas prótesis a medida que el paciente crece son otros aspectos negativos de la amputación.

La reconstrucción del segmento proximal de la tibia con una endoprótesis no convencional es una alternativa para estos pacientes. Permite la preservación de las extremidades y la deambulación temprana. Sin embargo, se reportan altos índices de complicaciones relacionadas con el método, como infección, aflojamiento aséptico, fallas mecánicas, fracturas y limitaciones en las actividades físicas, entre otras4,5,17.

Otro punto importante a destacar es el crecimiento de las extremidades, tanto en la extremidad operada, provocando dificultades en la adaptación de la endoprótesis, como en la extremidad contraria, provocando una discrepancia de longitud entre ellas. Jeys y colaboradores reportan una serie de 661 pacientes sometidos a endoprótesis no convencionales para tratar tumores óseos, entre los cuales el 42% tuvo falla del implante dentro de los 10 años de seguimiento18.

La exposición de la endoprótesis en el tercio proximal de la tibia y la consiguiente infección están relacionadas con la dificultad para cubrir el implante por los tejidos blandos de esta región. Wang y colaboradores reportan el uso de colgajos de gastrocnemio y sóleo para cubrir la prótesis en 11 pacientes con el objetivo de evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, hubo 3 casos de discrepancia entre los miembros inferiores que fueron tratados con epifisiodesis contralateral19.

            La técnica de trasladar el peroné junto con su fisis de crecimiento presenta una rehabilitación más lenta, especialmente al iniciar la marcha, ya que es necesario esperar la consolidación ósea entre la tibia y el peroné transpuesto. Posteriormente se produce una hipertrofia del peroné, observada en los casos presentados, lo que vuelve resistente a este segmento.

Este método representa una reconstrucción biológica y, por tanto, una vez que se produce la consolidación e hipertrofia, podemos considerarlo como un método de reconstrucción definitivo, realizado con una única intervención quirúrgica.

 La preservación de la epífisis proximal de la tibia permite mantener la superficie articular de la rodilla, esto representa una ventaja del método cuando se puede realizar una osteotomía transepifisaria y también es una condición necesaria para su uso.

La capacidad de crecimiento longitudinal del segmento peroné transpuesto, observada en los casos presentados, también es un factor importante a mencionar, ya que puede evitar o minimizar la discrepancia de los miembros inferiores. 

            Los injertos óseos también pueden utilizarse para tratar este tipo de lesiones, especialmente en los casos en los que se puede conservar la epífisis tibial, lo que ocurre hasta en un 20% de los casos20.

Sin embargo, al no ser un hueso vascularizado, el injerto puede no integrarse y el método está sujeto a fallas, lo que puede resultar en altas tasas de fracturas o pseudoartrosis, además de no resolver el problema de la discrepancia21. Es difícil obtener una gran cantidad de injertos autólogos en niños pequeños y los injertos homólogos presentan mayor dificultad de integración, además de antigenicidad.

 Weitao y colaboradores reportaron el uso de aloinjertos en 15 pacientes con sarcomas óseos, con una edad promedio de 11,75 años (siete a 24) en la región distal del fémur o región proximal de la tibia, donde se pudo preservar la epífisis del hueso. . Los resultados fueron discrepancia de crecimiento en 4 pacientes, retraso en la consolidación en 15 pacientes, rechazo del injerto en 2 casos, infección en 1 caso y rotura del material de síntesis con reabsorción parcial del injerto en 1 caso7.

Campanacci y colaboradores informaron el uso de aloinjerto osteoarticular en la reconstrucción de osteosarcomas del fémur distal y tibia proximal en los que la superficie articular se conservó con el tumor. Al final de 5 y 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia de los injertos colocados en tibia fueron sólo del 45% y 20% respectivamente, con mejores resultados en la región femoral6.

Las ventajas de la transposición del peroné sobre el injerto son que es un colgajo osteomuscular, es decir, tiene vascularización y “turnover” óseo, participando activamente en la consolidación, además de mantener el potencial de crecimiento de la fisis. .

Como se puede observar en las figuras 7 y 8, el peroné sufre una hipertrofia progresiva, hecho que aumenta su resistencia, a diferencia de los aloinjertos, que pueden fallar incluso después de años de integración12,22.

La osteogénesis por distracción con un fijador externo puede considerarse como una opción de reconstrucción. No requiere el uso de injerto y permite llenar el espacio óseo creado por la resección del tumor mediante transporte óseo, sin embargo, requiere el uso prolongado del fijador externo y el riesgo de infección23.

Fang y colaboradores reportaron tres casos de osteosarcoma en niños de 10 a 14 años, uno en la región distal del fémur y dos en la región proximal de la tibia, a quienes se les realizó resección del tumor e instalación de un aparato de Ilizarov, siguiendo el principio de la osteogénesis. . debido a la distensión8. Uno de los pacientes requirió reintervención debido a pérdida de alineación ósea. Dos pacientes lograron la consolidación en ocho meses y se retiró el fijador. El tercer paciente fue sometido a compresión y redistensión para lograr la consolidación ósea. Dos casos presentaron infección a lo largo del trayecto de los alambres fijadores. Al final de dos años de seguimiento, la discrepancia de las extremidades inferiores fue de 1,0 a 1,5 cm.

            El uso del peroné ipsilateral para el tratamiento de lesiones tibiales, especialmente después de un traumatismo, surgió en 1884, cuando Hahn describió su uso para el tratamiento de la pseudoartrosis tibial11.

Desde entonces, se han descrito diversas técnicas de utilización del peroné ipsilateral y la aparición de consolidación ósea, con hipertrofia del peroné, ha consolidado estos métodos como una alternativa en el tratamiento de los defectos tibiales9,10,11,12,24,25,26. 27, 28.

Sin embargo, estos estudios no utilizaron la región epifisaria del peroné, limitando su uso preferentemente a lesiones diafisarias de la tibia.

El desarrollo de la microcirugía ha aportado una nueva dimensión al tratamiento de los defectos óseos. Taylor y sus colegas describieron el uso del peroné para restaurar defectos segmentarios en varios huesos además de la tibia, mediante reconstrucción vascular microquirúrgica del peroné13.

Sin embargo, la necesidad de un equipo quirúrgico especializado, el alto costo y la posibilidad de trombosis arterial o venosa postoperatoria en microcirugía constituyen desventajas importantes en relación a técnicas que no requieren microcirugía 29,30.

La microcirugía, sin embargo, abrió el camino a la posibilidad de incluir la fisis en un colgajo óseo, preservando su irrigación sanguínea y consecuentemente el potencial de crecimiento longitudinal del segmento óseo14,31.

 Sin embargo, los primeros informes sobre la transposición del cartílago de crecimiento presentaron resultados inconsistentes o pobres, y Straub informó cierto crecimiento óseo en su trabajo de 1929, ya que se utilizaron fragmentos de cartílago con o sin hueso en forma de injertos32-35.

Con base en la descripción de Pho y colaboradores14, varios estudios que utilizaron una técnica microquirúrgica de transposición del peroné con la fisis y la epífisis proximales demostraron que el potencial de crecimiento de la fisis podría preservarse36-39. Estos estudios, sin embargo, implican una técnica microquirúrgica para la reconstrucción vascular del peroné, con los inconvenientes y complicaciones que presenta el método.

La técnica presentada en este trabajo tiene la ventaja de no requerir ningún método para reconstruir la vascularización del segmento del peroné, con su fisis y epífisis, ya que se preservan los vasos, al ser un colgajo local que se posiciona debajo de la epífisis de la tibia. .

Observamos consolidación ósea, hipertrofia del peroné y crecimiento longitudinal de los segmentos trasplantados en los 2 casos presentados. En el primer caso, la paciente presentó una deformidad en valgo de la rodilla derecha en el postoperatorio inmediato. Con el crecimiento, que se produjo en el primer año, se corrigió tanto la deformidad en valgo como la inclinación de los tornillos, signos de crecimiento del segmento del peroné. Durante los siguientes catorce meses, el segmento del peroné transpuesto creció otros 1,2 cm (Figura 7). Este paciente, que era un adolescente, entonces tenía 12 años, hoy tiene 26 años, se encuentra funcionalmente bien y con los miembros inferiores ecualizados.

En el segundo caso, un niño de aproximadamente tres años, que podría haber sido ideal para monitorear el crecimiento por un período más largo, tuvo una complicación clínica que lo llevó a la muerte. Sin embargo, en los primeros 8 meses después de la cirugía pudimos observar un crecimiento de al menos 0,3 cm en el segmento transpuesto del peroné, lo que indica que se había preservado el potencial de crecimiento.

CONCLUSIONES

El dispositivo de fijación interna extensible estabiliza la reconstrucción y permite el crecimiento, a través del mecanismo de deslizamiento entre las placas.

El segmento proximal del peroné, transferido mediante esta técnica, preserva su irrigación sanguínea y la función de crecimiento de la fisis trasplantada.

Consideramos que esta técnica, de trasladar el peroné con su cartílago de crecimiento, puede utilizarse en la reconstrucción de lesiones que afectan al segmento metadiafisario proximal de la tibia en niños, donde se puede preservar la epífisis tibial.

Artículo original

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 TRASPLANTE DE PERONEO A TIBIA CON PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Pericles Ribeiro Baptista2,3,4

David Gabriel Bellan4.5

  • 1 Ortopedista y Cirujano de la Mano. Asistente del Grupo de Cirugía de la Mano de la Santa Casa de São Paulo
  • 2 Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo
  • 3 Jefe de Clínica de la Santa Casa de Misericordia en São Paulo
  • 4 Ortopedista, Oncocirugía, Hospital São José da Beneficência Portuguesa, São Paulo
  • 5 Ortopedista del Grupo de Oncología Ortopédica de la Universidad Federal de São Paulo UNIFESP

Trabajo desarrollado en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo.

Autor para correspondencia: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 Conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638.  drpprb@gmail.com

 Resumen

Las lesiones óseas que ocurren en la región proximal de la tibia en niños pueden afectar la fisis de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para reconstruir el defecto óseo creado. Los métodos de reconstrucción no siempre consideran el potencial de crecimiento óseo de este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción ósea basada en la transposición del peroné ipsilateral, con su fisis de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante.  Material y Método : Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia, con afectación del cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta.  Resultados : En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto.  Conclusión : La técnica propuesta por los autores mantuvo la vascularización del segmento óseo autotrasplantado, sin necesidad de microcirugía y preservó el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento longitudinal del hueso, como se evidencia radiológicamente.  Nivel de evidencia IV. Series de casos.

Descriptores : crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma de tibialización, trasplante.

Abstracto

Las lesiones óseas, que ocurren en la tibia proximal en los niños, pueden afectar la placa de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para la reconstrucción de los defectos óseos creados. Los métodos de reconstrucción no siempre compensan el potencial de crecimiento óseo en este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción ósea, basada en la transposición del peroné ipsilateral con su placa de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método: Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en tibia proximal, afectando el cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados: En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión: La técnica propuesta por los autores mantiene la vascularización del segmento óseo autotrasplantado sin necesidad de microcirugía y preserva el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento óseo longitudinal, como se ve radiográficamente.  Niveles de evidencia IV. Series de casos.

Palabras clave: crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma, tibialización, trasplante.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Tibialización del peroné distal

Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.

Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria

La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.

INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño   

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.

Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 A: Radiografía frontal de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.

REPORTE DE UN CASO 

Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografía preoperatoria
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Ortesis confeccionada antes de la cirugía
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Resección del tumor con margen oncológico Fig. 6 Osteotomía de la fisis manteniendo la fisis distal. Se observa apertura de la epífisis del peroné y permanencia de un segmento del maléolo medial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Excavación en la cúpula del astrágalo
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Pasando el alambre longitudinalmente a través del calcáneo, astrágalo, peroné transpuesto y tibia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Reducción de fragmentos
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografía frontal, en 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografías tomadas nueve meses después de la operación

En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).

DISCUSIÓN

Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.

REFERENCIAS:

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2. Campanacci, M.: “Osteosarcoma clásico”, en Campanacci, M. et al: Tumores óseos y de tejidos blandos, Bolonia, Aulo Gaggi Ed., 1990. p. 455-480.

3. Campbell, WC: Transferencia del peroné como complemento a la deficiencia tibial del injerto óseo libre: informe de tres casos. J Orthop Surg 1:625, 1919.

4. Carter, SR, Grimer, RJ y Sneath, RS: una revisión de la experiencia de 13 años con osteosarcoma. Clin Orthop 270: 45-51, 1991.

5. Chacha, PB: Injerto pedicular vascular del peroné ipsilateral para pseudoartrosis de la tibia con un gran defecto. J Bone Joint Surg [Br] 63: 244-253, 1981.

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8. Dubousset, J., Missenard, G. y Kalifa, C.: Manejo del sarcoma osteogénico en niños y adolescentes. Clin Orthop 270: 52-59, 1991.

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14. Marwin, MR: Amputación por osteosarcoma. Cáncer Bull 42: 337-343, 1990.

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24. Taylor, GI & Millar, GDH: El injerto óseo vascularizado libre, una extensión clínica de las técnicas microvasculares. Plast Reconstr Surg 55: 533-544, 1975.

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Uso de dispositivo interno extensible en el fémur de perros jóvenes .

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Granuloma Eosinofílico

Granuloma Eosinofílico – Lesión Pseudotumor. Historia: En 1938, Schairer diagnosticó la lesión del cráneo de un niño como mieloma eosinófilo u osteomielitis eosinofílica1. Esta condición fue descrita posteriormente como una nueva entidad clínica por Otani y Ehrlich en 1940 con el nombre de Granuloma Solitario de Hueso2.

Granuloma eosinofílico – Lesión pseudotumoral

Farber y Green, en 1942, demostraron que la lesión podía ocurrir de forma localizada o múltiple en el esqueleto y posiblemente estar relacionada con la enfermedad de Hand-Schuller-Christian y la enfermedad de Letter-Siwe3.

En 1944, Jaffe y Lichtenstein introdujeron el término granuloma eosinofílico del hueso4. La relación de esta lesión con las formas sistémicas de la enfermedad fue confirmada por Lichtenstein en su publicación de 1953, englobándolas bajo el nombre de Histiocitosis X5.

Actualmente, esta entidad se denomina Histiocitosis de Células de Langerhans, la cual presenta cuatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinofílico, forma restringida al esqueleto, que puede ser localizada o múltiple; Hand-Schuller-Christian, forma crónica y diseminada; Letter-Siwe, forma diseminada aguda o subaguda y Hashimoto-Pritzker, forma posnatal con resolución espontánea6.

Introducción:  El granuloma eosinofílico solitario del hueso es la más común de las cuatro formas de presentación de la Histiocitosis de Células de Langerhans, representando entre el 60% y el 80% de los casos7.

Entre las lesiones óseas benignas, es una entidad rara, representando menos del 1%8. Afecta preferentemente a niños y adolescentes con predominio masculino 2:19. Alrededor del 80% de los pacientes tienen menos de 21 años y la mayoría de ellos tienen entre cinco y 15 años6,7,9.

Algunos pacientes pueden comenzar con una lesión ósea aislada y luego desarrollar múltiples lesiones óseas. Estos casos pueden eventualmente evolucionar hacia formas sistémicas de la enfermedad. Cuando esto ocurre, suele ocurrir dentro de los primeros seis meses del diagnóstico y prácticamente nunca después del año de evolución, lo que es criterio de buen pronóstico, cuando no aparecen nuevas lesiones después de este período de seguimiento clínico10.

El síndrome de Hand-Schuller-Christian es   la forma crónica de histiocitosis de células de Langerhans, caracterizada por afectación sistémica con múltiples lesiones óseas, principalmente en cráneo, exoftalmos y diabetes insípida, afectando a niños mayores de 3 años10.

El Síndrome de Letter-Siwe afecta   a niños menores de tres años, es la forma aguda o subaguda, también con afectación sistémica. Se presenta con fiebre, otitis media, infecciones bacterianas recurrentes, anemia, hemorragias, viceromegalia, adenopatías difusas y dolorosas con afectación cutánea similar al eccema seborreico y lesiones ostelíticas generalizadas, con frecuente progresión a la muerte10.

El síndrome de Hashimoto-Pritzker es   una forma de histiocitosis de células de Langerhans que afecta exclusivamente a la piel. Afecta a niños en el primer mes de vida, manifestándose con erupciones eccematosas que se resuelven espontáneamente6.

Etiología:  Desconocida.

Genética:  No hay informes significativos al respecto.

Definición:  El granuloma eosinofílico es una lesión pseudotumoral, de etiología desconocida, caracterizada por rarefacción ósea que puede ser solitaria o múltiple. Microscópicamente presenta un perfil de células histiocíticas mononucleares, presentando antígenos de origen dendrítico, conocidos como células de Langerhans, en medio de una cantidad variable de leucocitos, eosinófilos, linfocitos y células gigantes.

Epidemiología:  El Granuloma Eosinofílico afecta principalmente al esqueleto axial, en este orden: cráneo, pelvis, vértebras, costillas, mandíbula, clavícula y escápula.

En el esqueleto apendicular el fémur, región proximal y diáfisis, húmero y tibia9. La mayoría de las veces afecta a la diáfisis o región metadiafisaria, siendo rara en la epífisis7.

La columna representa el 10% de los casos en la población pediátrica, la mayoría en la región lumbar.

En adultos ocurre con mayor frecuencia en las costillas y con menor frecuencia en la columna, respectivamente 25% y 3%6.

Cuadro clínico:  El síntoma más frecuente del Granuloma Eosinofílico es el dolor localizado, pulsátil, de corta duración, que empeora por la noche asociado a calor local y edema. Cuando afecta al cráneo, este dolor puede confundirse con otras causas de dolor de cabeza.

El compromiso de los cuerpos vertebrales puede producir una escoliosis dolorosa. Las desviaciones angulares son pequeñas, inferiores a 100, ya que el aplanamiento vertebral suele ser uniforme y rara vez produce síntomas neurológicos. 

En otras formas de histiocitosis de células de Langerhans, pueden presentarse síntomas sistémicos como fiebre, erupciones cutáneas y diabetes insípida. La hepatoesplenomegalia puede ocurrir en el síndrome de Letter-Siwe, que es la forma más grave de la enfermedad6

Clasificación:  El granuloma eosinofílico puede   manifestarse en dos formas clínicas:  Solitario  o  Múltiple .

Pruebas de laboratorio:  los cambios de laboratorio que se pueden encontrar son un aumento en la VSG y la PCR, y ocasionalmente puede ocurrir una eosinofilia leve en el recuento sanguíneo.

Pruebas de imagen:  La imagen radiográfica es de rarefacción ósea, redondeada u ovalada, que comienza en el hueso medular y progresa con erosión del hueso cortical.

En la fase inicial los bordes son irregulares y poco definidos.

En la fase tardía, puede producirse una ligera esclerosis alrededor de la lesión. En los huesos largos hay una reacción perióstica evidente que se manifiesta como múltiples capas laminares gruesas, lo que caracteriza lesiones benignas de evolución lenta o la reacción de la osteomielitis.

Este tipo de reacción perióstica sólida diferencia al Granuloma Eosinofílico del Sarcoma de Ewing, donde la reacción perióstica es laminar delgada, debido a la rápida evolución del tumor maligno.

Otra diferencia radiográfica entre estas dos lesiones es que el tumor de Ewing presenta tempranamente tejido tumoral extracortical, de gran volumen, lo que no ocurre en el Granuloma Eosinofílico.

En huesos planos, como el cráneo o la pelvis, la erosión afecta a ambas cortezas de forma irregular y asimétrica, produciendo la impresión visual de un agujero dentro de otro agujero, lo que se denomina lesión de doble contorno.

En la mandíbula, la destrucción del hueso alveolar produce la impresión radiográfica de dientes flotantes.

En la columna, la enfermedad afecta al cuerpo vertebral, produciéndose un aplanamiento en un 15% de los casos, produciéndose la llamada vértebra plana de Calvè6. Los elementos posteriores y los discos intervertebrales se conservan, incluso cuando la lesión se produce en más de una vértebra.

Anatomía patológica:

Aspecto macroscópico:  tiene consistencia blanda, gelatinosa, de color amarillento, es común la licuefacción necrótica.

Aspecto microscópico:  Aparecen como cúmulos de células histiocíticas de gran tamaño, con citoplasma ligeramente basófilo, nucléolos globosos, lobulados o dentados, en estos casos similares a un grano de frijol, que corresponden a células de Langerhans.

Estos cúmulos se intercalan con células gigantes, linfocitos, numerosos eosinófilos y zonas de necrosis, simulando un absceso. La microscopía electrónica presenta gránulos citoplasmáticos típicos llamados cuerpos de Birbeck11,12.

La inmunohistoquímica muestra positividad para proteína S-100, vimentina y CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial:  Los principales diagnósticos diferenciales radiológicos del Granuloma Eosinofílico son la Osteomielitis y el Tumor de Ewing.

Cuando la lesión se produce en el cráneo hay que diferenciarla de un quiste epidermoide o de una metástasis. Los principales diagnósticos diferenciales histológicos son la Osteomielitis y el Linfoma.

Puesta en escena:

Tratamiento:  La literatura presenta informes de que el tratamiento expectante o la biopsia sola pueden estar indicados como una estrategia terapéutica eficaz para lesiones esqueléticas aisladas7,14.

El granuloma eosionofílico puede resolverse espontáneamente, especialmente en niños. La capacidad del hueso afectado para reconstruirse existe, ya que la mayoría de los pacientes se ven afectados antes de la madurez esquelética, por lo que tienen un gran potencial de remodelación por parte de las fisis de crecimiento, que normalmente no se ven afectadas15,16.

En nuestra experiencia hubo resolución en cinco casos, que retrocedieron sólo con la biopsia percutánea. Lo mismo ocurre tras el colapso vertebral en lesiones de columna, probablemente por fuga del contenido de la lesión, asemejándose al drenaje de un absceso, siendo extremadamente rara la indicación quirúrgica en la columna. Se han reportado casos donde hubo restitución completa de la altura del cuerpo vertebral15. En nuestra serie tuvimos dos casos que presentaron esta evolución.

Aunque puede haber una resolución espontánea, el tiempo requerido es impredecible y puede haber una morbilidad significativa secundaria al dolor intenso y la limitación funcional.

Actualmente, el mejor abordaje terapéutico para el Granuloma Eosionofílico es realizar una biopsia percutánea, si es posible con diagnóstico inmediato por sección congelada, seguida de infusión intralesional de corticosteroides (metilpredinisolona – 40 mg a 120 mg dependiendo del tamaño de la lesión)7. El resultado anatomopatológico debe ser confirmado posteriormente mediante histología en bloques de parafina.

El granuloma eosionofílico puede tardar hasta tres meses en retroceder y puede ser necesario repetir la infusión6. En nuestra experiencia sólo tuvimos un caso, de lesión aislada en el húmero, que requirió complementación del tratamiento inicial en el que realizamos corticoides orales, prednisolona 5 mg/24 h, durante cuatro meses. En el granuloma eosinofílico poliostótico, se utiliza la terapia con corticosteroides sistémicos.

Cuando es necesaria una biopsia incisional, se pueden aplicar corticoides localmente tras el curetaje de la lesión, lo que facilita la resolución del proceso. Este legrado debe ser cuidadoso, realizándose abriéndolo en forma de una hendidura estrecha, longitudinal al hueso, procurando no añadir mayor fragilidad local. Con el tiempo, la cavidad se puede rellenar con un injerto óseo, pero esto generalmente es innecesario debido al gran potencial de regeneración que existe.

La radiofrecuencia fue propuesta como tratamiento percutáneo del Granuloma Eosionofílico, aplicándose en una segunda etapa, de dos a cuatro semanas después de la biopsia17. El autor restringe la técnica a pequeñas lesiones que se encuentren al menos a un centímetro de las estructuras neurales o viscerales, advirtiendo del riesgo de fracturas en los miembros que soportan carga. Este enfoque, además de aumentar los costes y provocar morbilidad local, no añade ninguna ventaja al tratamiento. La propia biopsia puede haber sido curativa, y la infusión de corticoides tiene mayor justificación, ya que está indicada tanto en casos aislados como en lesiones múltiples. Hasta el momento no existen estudios que comparen las técnicas percutáneas con la infusión de corticoides en relación al uso de radiofrecuencia que justifiquen su uso. 

Históricamente, la radioterapia se utilizó en dosis bajas y fraccionadas para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans. Actualmente, la indicación de radioterapia en lesiones benignas es controvertida.

En casos de granuloma eosinofílico con más de una lesión esquelética, sin afectación visceral, puede estar indicado tratamiento sistémico por un período aproximado de seis semanas con terapia con corticosteroides (2 mg/kg) y vinblastina (6 mg/kg).

Pronóstico:  Las lesiones solitarias del granuloma eosinofílico evolucionan bien en el 97% de los casos, con biopsia sola o además de infusión de corticoides o tratamiento quirúrgico 6  . 

       Ver también:   granuloma eosinofílico del radio

 

Bibliografía:

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5 Lichtenstein L.: Histiocitosis Patol. 56:84, 1953

6 Escuela Secundaria Schwartz.  Actualización de conocimientos ortopédicos: tumores musculoesqueléticos 2. Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, Rosemont, Illinois. Capítulo 12 (128-32), 2007

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10 SCHAJOWICZ, F. Buenos Aires: Tumores Óseos; Talleres de editorial Médica Panamericana SA (9); 464-80. 1981.                  

11 CHRISTIAN, HA Defectos en huesos membranosos, exosftalmos y diabetes insípida: en un síndrome habitual de dispituitarismo: un estudio clínico.  Med.Clin. Norte. Am.,  3:849, 1920.

12ARCECI, RJ; BRENNER, MK; PRITCHARD, J. Controversias y nuevos enfoques para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans.  Hemtol. Oncol. Clínica. Norte. Am., 12:339, 1998

13 ALBRIGHT, F.; REIFNSTEIN, EC  Las glándulas paratiroides y la enfermedad metabólica.  Baltmore, Williams y Wilkins, 1948.

14 Plasschaert F, Craig C, Bell R, et al. Granuloma eosinofílico. Un comportamiento diferente en los niños que en los adultos. J Bone Joint Surg Br 2002;84:870–872.

15 Greenlee JD, Fenoy AJ, Donovan KA, et al. Granuloma eosinofílico en la columna pediátrica. Neurocirujano Pediatra. 2007; 43:285–292.

16 Sessa S, Sommelet D, Lascombes P, et al. Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans en niños. Experiencia en el Hospital Infantil de Nancy. J Cirugía de la articulación ósea Am. 1994; 76:1513–1525.

17 Corby RR, Stacy GS, Peabody TD, et al. Ablación por radiofrecuencia del granuloma eosinofílico solitario de hueso. Am J Roentgenol.2008;190:1492–1494.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Infección postoperatoria

Infección Postoperatoria. Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de casos sometidos a control de daños ortopédicos en una sala de emergencias ortopédicas de un hospital universitario con el fin de evaluar a los pacientes con infección postoperatoria después de ser convertidos a osteosíntesis interna. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes desde junio de 2012 hasta junio de 2013 sometidos a control de daños ortopédicos con fijador externo que posteriormente fueron convertidos a osteosíntesis definitiva, con varilla o placa. Resultados: Encontramos una tasa de infección del 13,3% en nuestra muestra y observamos errores técnicos en la elaboración del fijador en el 60,4% de las ocasiones. Conclusión: Se encontró una tasa de infección que consideramos alta, así como deficiencias en la fabricación del fijador externo. Destacamos que este procedimiento no está exento de riesgos y el entrenamiento para los médicos que lo realizan debe ser obligatorio.

Infección postoperatoria en pacientes sometidos a control de daños ortopédicos mediante fijación externa.

Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introducción

El control de daños en ortopedia es una táctica quirúrgica indicada para pacientes politraumatizados o con lesiones graves en tejidos blandos consagrada en la literatura. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se reportan complicaciones locales y sistémicas asociadas con la fijación externa para el control de daños, y una de ellas es la infección ósea. Estudios muestran tasas de infección en los trayectos de los clavos que varían del 0,5 al 30%.

La correlación entre la infección en el trayecto de los clavos de los fijadores externos y la osteomielitis postraumática después de la osteosíntesis interna que configura una infección crónica del sistema locomotor está bien establecida.

El objetivo de nuestro trabajo es identificar en los pacientes sometidos a control de daños musculoesqueléticos admitidos en la sala de emergencias durante un año, la calidad de la reducción y fijación y la frecuencia de infección ósea después del tratamiento definitivo.

Casuística y métodos

Este trabajo fue debidamente sometido y aprobado por el Comité de Ética de la institución y está registrado bajo el protocolo CEP no624.307.

Se evaluaron retrospectivamente 120 pacientes sometidos a fijación externa para control de daños musculoesqueléticos de junio de 2012 a junio de 2013 atendidos en la sala de emergencias del Departamento de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución.

En este estudio retrospectivo incluimos a los pacientes sometidos a cirugía de control de daños mediante fijación externa que, después de la conversión a osteosíntesis definitiva, desarrollaron infección.

Se excluyeron pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en presencia de alteraciones locales y sistémicas, como vasculopatías, diabetes mellitus o enfermedad consuptiva, y pacientes con trastornos psiquiátricos que pudieran haber afectado la evolución o los cuidados del fijador de alguna manera.

Todas las radiografías fueron generadas en formato digital y analizadas en el programa Impax. Las distancias entre el orificio y los clavos de Schanz hasta la síntesis definitiva se analizaron en el propio programa. Buscamos identificar la presencia de errores técnicos durante la perforación (caracterizados por múltiples perforaciones) o análisis subjetivo realizado por tres grupos diferentes de dos evaluadores. Un grupo formado por médicos asistentes con al menos cinco años de experiencia en traumatología ortopédica, otro con dos residentes de tercer año y otro con dos residentes de segundo año de ortopedia. Los evaluadores fueron denominados (tabla 1):

Tabela 1
Tabla 1

– Evaluador 1: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 2: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 3: residente de tercer año
– Evaluador 4: residente de tercer año
– Evaluador 5: residente de segundo año
– Evaluador 6: residente de segundo año

La infección postoperatoria fue caracterizada mediante examen clínico, durante la hospitalización o en la investigación ambulatoria, según los datos registrados en los expedientes médicos. Los criterios clínicos para la infección incluyeron eritema, hiperemia o fístula en el trayecto de los clavos o la incisión quirúrgica (fig. 1).

Durante la fijación externa, siempre se respetaron la perforación previa con broca y la inserción manual de los clavos

Figura 1.
Figura 1.

Em ningún caso tuvimos clavos en la zona de exposición de la fractura.

En la evaluación de las radiografías, observamos los exámenes pre y postoperatorios, medimos la posición y distancia de los clavos de Schanz con respecto a la síntesis definitiva, la presencia de perforaciones en número mayor que los clavos instalados, lo que podría sugerir dificultad y daño adicional en la instalación del fijador externo, presencia de osteólisis en los orificios de los clavos de Schanz y si el lugar de perforación de los clavos causó problemas para la fijación interna definitiva. Entre estos, destacamos cirugías postergadas debido a infección en el trayecto del clavo, cambios en la incisión quirúrgica para la osteosíntesis definitiva y procedimientos quirúrgicos no planificados para volver a montar el fijador debido a un montaje inestable.

Se evaluó el tiempo medio de conversión de los fijadores externos a osteosíntesis definitiva mediante análisis retrospectivo de los registros médicos.

Resultados

De los 120 pacientes sometidos a control de daños, 16 (13,3%) desarrollaron osteomielitis post-traumática después de la síntesis definitiva. En estos 16 pacientes, pudimos relacionarla directamente con la osteosíntesis interna definitiva, ya que no había signos de infección local después de la fijación externa en urgencias.

La edad media de estos 16 pacientes fue de 43,4 años, con un rango de 19 a 81. Observamos una predominancia masculina, con 13 pacientes (81,2%), y los tres restantes (18,8%) eran mujeres.

En cuanto al tiempo de conversión del fijador externo a osteosíntesis definitiva, el período más corto fue de cinco días y el más largo de 30. La media fue de 15 días para la conversión definitiva.

La infección ocurrió en ocho fracturas aisladas de la pierna (50%), dos pacientes con fracturas de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante), dos (12,5%) con fracturas de tobillo, dos (12,5%) con fracturas de platillo tibial, uno (6,2%) con fractura de fémur aislada y uno (6,2%) con fractura de húmero.

De los 16 pacientes con infección post-traumática, en el 37,5% de los casos (seis pacientes) ocurrió después de fracturas cerradas y en el 62,5% (10) después de fracturas expuestas de grado 3 A de Gustillo.

En el 62,5% (10 pacientes), el fijador se montó transarticularmente y en los seis restantes (37,5%) monostótico con configuración monolateral, con conexión tubo a tubo.

En cuanto al agente etiológico, se identificó adecuadamente en 10 pacientes (62,5%) de los 16 infectados, y en un tercio de estos había múltiples bacterias y se requirió cirugía para limpieza, debridamiento y curetaje del trayecto del orificio del clavo. Los hallazgos polimicrobianos en los cultivos intraoperatorios fueron: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.

En cuanto a la evaluación objetiva de las múltiples perforaciones óseas, observamos un número mayor que el de clavos utilizados en ocho pacientes (50%) de los 16 pacientes infectados después de la osteosíntesis definitiva.

Figura 2
Figura 2

Cuando medimos la distancia entre la posición del pin de Schanz y la de la osteosíntesis, obtuvimos un promedio de 2,2 cm, con una variación de hasta 6 cm. En siete casos (43,8%) de los 16 infectados, la distancia medida fue de 0 cm, dos entre 1 y 2 cm, dos entre 3 y 4 cm, uno entre 4 y 5 cm, tres con 5 cm y uno con 6 cm (tabla 2). En cuanto a la evaluación de la calidad de la fijación y reducción, pudimos observar que de los 16 casos, en cuatro (25%) los seis evaluadores estuvieron de acuerdo, en dos la fijación fue considerada adecuada y en los otros dos inadecuada; en cinco casos (31,3%) cinco evaluadores estuvieron de acuerdo en cuanto a la calidad de la evaluación, en dos fue considerada adecuada y en tres inadecuada; en cuatro casos (25%) cuatro evaluadores estuvieron de acuerdo con la evaluación, todas fueron consideradas inadecuadas; en tres casos (18,7%) no hubo concordancia entre los evaluadores, tres consideraron la fijación y reducción adecuadas y otros tres inadecuadas (tabla 3).

En los 13 casos (81,2%) en los que hubo alguna concordancia (adecuada o inadecuada), esta fue considerada adecuada en cuatro (30,8%) y inadecuada en nueve (69,2%).

Al analizar las evaluaciones, obtuvimos 96 evaluaciones, en 38 ocasiones (39,6%) se consideraron adecuadas y en 58 (60,4%) inadecuadas. Al analizar las evaluaciones de cada evaluador, obtuvimos para el evaluador uno: cinco casos (31,3%) evaluados como adecuados y 11 (68,7%) inadecuados; evaluador dos: 10 casos

Cuando evaluamos aisladamente a los ortopedistas con más de cinco años de experiencia, obtuvimos 32 evaluaciones, 15 (46,9%) se consideraron adecuadas y 17 (53,1%) inadecuadas (tabla 4). En este grupo hubo concordancia en la calidad de la fijación y reducción en nueve casos (56,3%) y falta de concordancia en los siete restantes (43,7%), de los nueve casos con concordancia en cuatro (44,4%) la calidad de la reducción y fijación se consideró adecuada y en cinco (55,6%) inadecuada.

Al observar las evaluaciones consideradas adecuadas, podemos notar una tendencia a la similitud de evaluaciones entre los asistentes y los residentes de tercer año, pero una menor evaluación de casos considerados adecuados para los residentes de segundo año (tabla 5).

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de tercer año, observamos que hubo concordancia en cinco (31,3%) de los 16 casos, en tres la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en dos inadecuadas. De los 11 casos restantes, en cuatro, a pesar del acuerdo de evaluación de los asistentes, no hubo concordancia con los residentes de tercer año, en un caso la reducción y fijación fue considerada adecuada por los asistentes y en tres inadecuada.

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de segundo año, observamos que hubo concordancia en siete (77,8%) de los nueve casos, en dos de estos la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en cinco inadecuadas. En un caso en el que hubo acuerdo de los asistentes (considerado adecuado) los residentes de segundo año lo consideraron inadecuado.

Al evaluar los siete casos en los que no hubo acuerdo entre los asistentes con más de cinco años de experiencia, observamos que en un caso los residentes, ya sean de tercer o segundo año, tampoco estuvieron de acuerdo. En cuatro casos, los dos evaluadores residentes de tercer año tampoco estuvieron de acuerdo y en tres casos los dos evaluadores residentes de tercer año estuvieron de acuerdo y consideraron la reducción y fijación inadecuada. De los siete casos en los que los asistentes no estuvieron de acuerdo, los evaluadores residentes de segundo año consideraron la reducción y fijación adecuadas en un caso e inadecuadas en cuatro.

Discusión

Los fijadores externos, dispositivos de fijación más versátiles que permiten diversos tipos de montajes y configuraciones, pueden colocarse de manera rápida, se aplican en el tratamiento de las fracturas en situaciones de urgencia y emergencia (control de daños) y de forma percutánea, con un menor daño a los tejidos blandos.

Este procedimiento, tanto provisional como definitivo, sigue siendo rutina en muchos servicios y varía del 32% al 89% de la elección de un grupo de ortopedistas en un estudio previo. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos.

En nuestra muestra, encontramos una frecuencia del 13,3% de infección después del uso de fijador externo para control de daños. Aunque compatible con los datos de la literatura, que varían del 0,5% al 30%, nos preocupamos por considerar este índice muy alto entre las posibles complicaciones.

La primera cuestión siempre recordada en la búsqueda de la etiología de la infección es el entorno en el que se realiza el tratamiento, en nuestro caso un hospital escuela. Parece una correlación causa y efecto débil, porque el procedimiento se considera de pequeña complejidad y había al menos un médico con tres años de entrenamiento en el equipo quirúrgico.

Otro factor que está involucrado en la complicación de la infección después de la osteosíntesis interna es la infección del trayecto de los pinos de Schanz. En nuestros pacientes, la presencia de sospecha clínica de infección fue indicación del cambio del pin por instalación en otra ubicación o la continuación del tratamiento con osteosíntesis mediante fijador externo.

La reducción y fijación se consideraron inadecuadas en el 60% de las evaluaciones, un valor considerado muy alto, y en promedio los asistentes y residentes de tercer año consideraron la reducción y fijación adecuadas en solo

Referencias

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Metástasis en el fémur

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculina. Los autores describen un caso de fratura patológica debido a metástasis ósea de carcinoma de mama masculino. El paciente tenía un nódulo mamario en el lado derecho con una historia de seis años, que no fue diagnosticado cuando fue tratado por una fractura de fémur hace ocho meses. Se destaca en este trabajo la importancia de realizar un examen físico completo y cuidadoso. De esta manera, se puede evitar el diagnóstico tardío de neoplasias y metástasis óseas. Se evidencia la importancia de considerar el cáncer de mama en pacientes con fracturas patológicas, incluso en hombres. Se presenta este caso debido a que es una enfermedad rara en hombres. También se mencionan los aspectos generales del tratamiento de las metástasis óseas.

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculino.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una neoplasia que se origina más frecuentemente en los conductos excretores de la glándula y también en sus ácinos. Ocupa un lugar destacado como causa de muerte en la mujer, pero es muy raro en el hombre. Por cada 100 casos de cáncer de mama, solo uno es del sexo masculino. Ocurre en la edad adulta, generalmente por encima de los 50 años. Debido a la escasez de parénquima mamario en el hombre, el cáncer se infiltra más rápidamente y puede adherirse a la piel con ulceración. Se comporta de manera similar a los carcinomas ductales invasivos en la mujer, pero generalmente presenta menos desmoplasia. La diseminación es similar a la de la mujer, con metástasis tempranas en los ganglios axilares. Las metástasis en los pulmones, cerebro, huesos y hígado también son frecuentes, a través de la vía hematogénica. El fémur es el hueso más afectado. El objetivo de este trabajo es informar un caso raro de metástasis ósea de carcinoma de mama masculino, debido a su rareza y propensión a diagnósticos erróneos.

REPORTE DEL CASO

Un paciente masculino de 69 años de edad llegó al departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de São Paulo después de una caída al suelo hace cuatro horas, con dolor y disfunción del miembro inferior derecho. Se observó acortamiento y deformidad con rotación externa del miembro inferior derecho en la admisión. No se observó ninguna otra anormalidad en el examen físico en ese momento. En la radiografía en proyección anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera derecha, se observó una fractura oblicua larga sin conminución u otra lesión ósea en la región subtrocantérea del fémur derecho. Los análisis bioquímicos y hematológicos de sangre, las radiografías de tórax y el electrocardiograma fueron normales. El paciente fue sometido a reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura con una placa angular de 95°.

Fig. 1 e 2 – Radiografias do fêmur proximal direito, com fratura, realizadas à admissão do paciente. Rx após osteossíntese
Fig. 1 y 2: Radiografías del fémur proximal derecho, con fractura, tomadas al ingreso del paciente. Rx después de la osteosíntesis.
El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin signos de infección u otras alteraciones significativas. Después del alta, comenzó a ser seguido mensualmente a través de exámenes clínicos y radiográficos. Los controles radiográficos mostraron aparentemente una buena evolución de la fractura, pero en el sexto mes de postoperatorio, el paciente regresó con quejas de dolor y aumento rápido y progresivo del volumen del muslo. Las radiografías de la pelvis (anteroposterior) y de la cadera derecha (lateral) mostraron una lesión lítica en el área previamente fracturada y aflojamiento del material de síntesis.
Fig. 3 e 4 – Radiografias após 2 e 3 meses respectivamente.
Fig. 3 y 4: Radiografías después de 2 y 3 meses, respectivamente.
El paciente fue remitido al Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para el estudio del caso. En esta ocasión, se encontró la presencia de un tumor en la mama derecha con aproximadamente 2,5 cm de diámetro, con retracción del pezón, que no había sido detectada previamente, acompañada de compromiso ganglionar axilar. Al examen rectal, se encontró un aumento de la próstata con bordes regulares y consistencia blanda, considerada normal para la edad. En el examen ortopédico, el paciente presentaba aumento de volumen en el muslo derecho, dolor a la palpación local y cojera con el apoyo de muletas. La movilidad de la cadera derecha era la siguiente: flexión de 100°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 15°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°. Los exámenes neurológicos y vasculares eran normales.
Fig. 5a e 5b – Quebra da plca. Realizada biópsia incisional do nódulo que o paciente apresentava na mama direita. O diagnóstico anatomopatológico foi de carcinoma ductal infiltrativo.
Fig. 5a y 5b: Fractura de la placa. Se realizó una biopsia incisional del nódulo que el paciente presentaba en la mama derecha. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante.
Fig. 6 – Realizada ressecção tumoral e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni com quadril articulado. Radiografia em projeção ântero-posterior.
Fig. 6: Se realizó la resección tumoral y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni con cadera articulada. Radiografía en proyección anteroposterior.

O paciente fue sometido a una biopsia por trocar de la lesión en el fémur y una biopsia incisional de la masa en la mama. Los resultados de los exámenes anatomopatológicos fueron los siguientes: metástasis de adenocarcinoma en el fémur y carcinoma ductal infiltrante en la mama. Se realizó la resección del tercio proximal del fémur derecho y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni. La evolución en el postoperatorio inmediato fue satisfactoria. Dos semanas después de la cirugía, el paciente comenzó la quimioterapia con ciclofosfamida, fluoracilo y farmorubicina con el fin de facilitar la resección de la mama y el vaciamiento ganglionar. Actualmente (seis meses después de la operación), el paciente, aún en tratamiento de quimioterapia, presenta cojera con el apoyo de muletas, examen neurológico normal y la siguiente movilidad de la cadera derecha: flexión de 90°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 20°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama masculino, además de ser raro, es altamente agresivo, con metástasis tempranas en los ganglios linfáticos axilares. Según un estudio realizado por Gallardo et al. en 303 casos de metástasis ósea por cáncer de mama, solo el 1,33% correspondió a pacientes masculinos. No se ha encontrado en la literatura un tratamiento específico para el carcinoma de mama masculino. El tratamiento para la metástasis ósea del cáncer de mama, cuando no hay inminencia de fractura, es principalmente la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios han investigado la eficacia de diferentes regímenes de quimioterapia en el alivio del dolor óseo en pacientes con metástasis ósea de cáncer de mama. En cuanto al tratamiento de la fractura patológica, se consideran factores como la edad, el estadio de la enfermedad primaria, el tamaño de la metástasis y el estado general del paciente al elegir el mejor tratamiento. En pacientes con un estado general grave o una gran extensión tumoral, cuando las opciones quirúrgicas son muy limitadas, el tratamiento puede ser expectante. Si el paciente está en condiciones de someterse a una cirugía, pueden realizarse diferentes procedimientos, como la reducción y osteosíntesis con placa y cemento óseo, la resección de la lesión y la colocación de una endoprótesis no convencional para permitir el retorno precoz a la deambulación, o incluso la amputación en casos extremos. Es importante destacar la importancia del examen físico completo en todos los pacientes para evitar pasar por alto, como en este caso, una tumoración en la mama de varios años de evolución. Un examen físico minucioso, incluso en casos en los que no se sospecha una fractura patológica, puede permitir un diagnóstico precoz de la lesión, mejorando así el pronóstico. También es importante considerar el carcinoma de mama como un tumor primario en el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas sugestivas de metástasis en hombres.

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REFERENCIAS

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AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Tumor de células gigantes

El tumor de células gigantes es una neoplasia de naturaleza mesenquimal, caracterizada por la proliferación de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células mononucleadas (fig. 1a). También se conoce como osteoclastoma y tumor giganto-celular, siendo común el uso de las siglas TCG o TGC. Fue descrito por primera vez por Sir Astley Cooper en 1818. Posteriormente, Paget (1853) lo denominó “tumor marrón o mieloide”. Nelaton (1860) describió sus características clínicas e histológicas, resaltando su agresividad local y dándole el nombre de “tumor a mieloplaxias”. Gross (1879) insistió en su benignidad y destacó las dificultades en el diagnóstico diferencial con “la variante aneurismática del sarcoma medular”. Con el advenimiento de la radiología, se mejoró el diagnóstico diferencial de esta lesión y Bloodgood (1923) propuso la denominación de “tumor benigno de células gigantes.

Tumor de células gigantes

En las últimas décadas, se ha discutido mucho sobre la naturaleza del tumor giganto-celular. Para Geschikter y Copeland (1949) y Willis (1949), el tumor giganto-celular sería una neoplasia de osteoclastos en medio de estroma mesenquimal, dada la similitud entre el gigantócito y el osteoclasto normal.

Jaffe et al. (1940) describieron su origen como derivado de las células del estroma. Sherman (1965) afirmó que el hueso desaparecía en el lugar de crecimiento del tumor y los gigantócitos resultarían de la fusión de las células mesenquimales del estroma, teniendo en cuenta la similitud entre la microscopía óptica de los núcleos del estroma y de las células gigantes. Los trabajos de histoquímica y cultivo de tejidos realizados por Schajowicz (1961) no demostraron diferencias significativas entre los gigantócitos tumorales y los osteoclastos normales. Por otro lado, estudios utilizando microscopía electrónica confirmaron que las células gigantes son sincitios constituidos por células del estroma. Así, las células mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea darían origen al estroma tumoral, cuyas células, a su vez, al diferenciarse, formarían conglomerados con las características de los gigantócitos. Las numerosas células gigantes que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células fusiformes, son los elementos más importantes de este tumor. El aspecto histológico del TGC presenta características comunes a diversas lesiones tumorales y seudotumorales, por lo que es necesaria un análisis conjunto con las características clínicas y de imagen para confirmar el diagnóstico.

Figura 1
Los principales diagnósticos diferenciales, tanto desde el punto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, son: cisto ósseo aneurismático, osteosarcoma teleangectásico y condroblastoma. El TGC generalmente afecta un solo hueso. Cuando se encuentra una lesión sugestiva de este tumor en varios huesos, se debe verificar la posibilidad de que se trate de un “tumor marrón del hiperparatiroidismo”, que presenta un aspecto radiográfico similar pero con múltiples lesiones y sugerentes alteraciones del calcio y fósforo séricos. El TGC ocurre en la tercera y cuarta décadas de vida, afectando igualmente a ambos sexos. La manifestación principal es el dolor local intermitente, acompañado o no de aumento de volumen en la región afectada. El tiempo de historia es variable y depende del hueso y de la región afectada.
Figura 2
Algunos pacientes buscan tratamiento debido al dolor, otros debido a la percepción del tumor o a una fractura patológica. Generalmente, relacionan el inicio de la historia clínica con algún trauma. Dado que el tumor es epifisario, es frecuente el compromiso articular con limitación de los movimientos, con alteración funcional progresiva, pudiendo ocurrir derrame intraarticular, simulando un cuadro clínico de procesos meniscales o de artritis. El TGC es más frecuente en la epífisis distal del fémur y proximal de la tibia, seguido de las regiones proximal del húmero y distal del radio. En el esqueleto axial es raro y, cuando ocurre, predomina en el sacro. Cuando se localiza en el ilíaco o en el sacro, generalmente presenta gran volumen, dolor intenso y puede causar manifestaciones neurológicas. En la radiografía se observa una lesión de rarefacción ósea epifisaria, inicialmente excéntrica y respetando los límites de la cortical. Con la evolución, puede ocurrir ruptura de la cortical y compromiso articular. La tomografía computarizada puede ayudar a evaluar el grado de compromiso articular y de erosión cortical, facilitando la elección de la mejor técnica de reconstrucción quirúrgica.
Figura 3
La gammagrafía ósea se caracteriza por una zona de hipercaptación uniforme en la epífisis afectada. Más recientemente, también podemos utilizar la resonancia magnética para evaluar los límites del tumor y sus características de lesión sólida homogénea, que pueden presentar áreas de contenido líquido, derivadas de necrosis tumoral o asociadas con áreas de cisto ósseo aneurismático. El tratamiento del tumor de células gigantes está actualmente bien establecido. Se debe optar, siempre que sea posible, por la resección segmentaria de la lesión, con un margen de seguridad oncológica tanto en el hueso como en los tejidos blandos. Esta cirugía proporciona una mayor oportunidad de curación, con un menor riesgo de recurrencia. Sin embargo, en las regiones donde la resección segmentaria no sea factible, se debe realizar la curetaje endocavitario de manera cuidadosa, complementando con terapia adyuvante, como láser, CO2, fenol diluido al 4%, nitrógeno líquido o electrotermia. El metilmetacrilato tiene un bajo efecto adyuvante. Cuando se emplee para rellenar la cavidad, deberá ser precedido por una de las terapias adyuvantes mencionadas.
Figura 4
Figura 5
En el pasado, el curetaje presentaba altos índices de recurrencia debido a la falta de apertura ósea que permitiera una limpieza eficaz y por no utilizar adyuvantes locales. Actualmente, cuando se indica el curetaje endocavitario, se recomienda realizar una amplia apertura ósea para proporcionar una visión amplia de la lesión. En el DOT de SCMSP, complementamos el curetaje con fresado de la cavidad; para ello utilizamos el Lentodrill con fresa odontológica esférica.
Figura 6

Empleamos la eletrotermia como adyuvante local, utilizando para ello el bisturí eléctrico. Esta técnica de eletrotermia es eficaz, ya que con la punta curva del bisturí podemos alcanzar áreas de acceso más difícil. La eletrotermia, además de la cauterización, también complementa el curetaje, ya que las células tumorales remanentes en las pequeñas “cavidades” de la pared ósea son destruidas y se desprenden, facilitando su eliminación. La eletrotermia debe preceder al fresado, evitando una posible diseminación de las células debido a la rotación del Lentodrill. En la región de la rodilla, frecuentemente indicamos el curetaje endocavitario seguido de eletrotermia y fresado con Lentodrill. Esto se debe a que la resección segmentaria de esta región implicaría artrodesis o sustitución por endoprótesis o injerto homólogo osteoarticular.

Figura 7
La artrodesis de la articulación de la rodilla genera una gran limitación para el paciente, lo que restringe su indicación. Las sustituciones protésicas en pacientes jóvenes pueden traducirse en problemas en un futuro cercano y su indicación debe ser criteriosa. El injerto homólogo osteoarticular presenta numerosas restricciones. Por lo tanto, para la región de la rodilla, inicialmente indicamos la terapia más conservadora: curetaje seguido de adyuvante local, fresado y relleno con injerto óseo autólogo. Para los casos avanzados, con destrucción importante de la estructura ósea, en los que tanto la función articular como el control local de la enfermedad puedan verse comprometidos con la técnica del curetaje, indicamos la resección segmentaria y reconstruimos con endoprótesis y, excepcionalmente, realizamos artrodesis. Queda un breve comentario sobre el relleno de la cavidad tratada. Este puede hacerse con injerto óseo autólogo, con injerto homólogo o con metilmetacrilato. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y desventajas.
Figura 8
Figura 10
Figura

El metilmetacrilato permite visualizar fácilmente posibles recidivas, es de fácil aplicación y permite la carga precoz; sin embargo, no es una solución biológica y pueden ocurrir fracturas en la región.

Figura 11
El injerto óseo es una solución biológica y definitiva; sin embargo, dificulta la visualización de posibles recidivas tempranas, que pueden confundirse con la reabsorción fisiológica durante el proceso de integración del injerto, además de requerir aproximadamente seis meses en promedio para la carga total. El injerto homólogo no autólogo tiene un período de integración más largo, no siempre está disponible, pero, por otro lado, acorta el tiempo quirúrgico. El injerto autólogo tiene la ventaja de la inmunocompatibilidad y una integración más rápida, pero prolonga el tiempo quirúrgico. Debido al riesgo de transformación maligna, la radioterapia solo puede considerarse como opción de tratamiento en tumores de células gigantes ubicados en estructuras de difícil acceso quirúrgico. Por lo tanto, especialmente para la región de la rodilla, el ortopedista familiarizado con el tratamiento de lesiones oncológicas debe evaluar los aspectos clínicos, radiográficos, el grado de destrucción articular, la profesión del paciente, en fin, todos los factores pertinentes, para realizar la mejor indicación terapéutica. Las complicaciones inherentes a este tumor son las recidivas, hundimientos de la superficie articular, que pueden llevar a desviaciones en varo, valgo, antecurvatum o retrocurvatum. Excepcionalmente, pueden ocurrir metástasis pulmonares o malignización.
 
(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. 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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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Vía de acceso medial a la cadera
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Vía de acceso medial

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

Vía de acceso medial a la cadera. Las vías de acceso para el abordaje medial de la cadera descritas en la literatura se han mostrado insuficientes para el tratamiento de los tumores que afectan simultáneamente las regiones anterior, medial y posterior. Los autores describen una vía de abordaje medial a través de una inguinotomía que facilita la resección de los tumores en esta área. La desinserción de la musculatura aductora constituye una etapa importante de esta técnica que permite una exposición amplia y una mejor manipulación de los tejidos. No hubo complicaciones postoperatorias derivadas del uso de esta vía en los nueve casos en los que se empleó. Las ventajas incluyen: facilidad, rapidez, poco sangrado intraoperatorio, seguridad en relación a las estructuras neurovasculares y la amplia exposición que proporciona.

INTRODUCCIÓN

El abordaje medial a la articulación coxofemoral se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la luxación congénita de cadera y de las afecciones neuromusculares. Sin embargo, su uso fuera de este contexto es limitado y las técnicas encontradas en la literatura mundial son escasas en comparación con otras vías de acceso a la cadera, utilizadas para abordajes anterior, lateral y posterior.

A partir de un caso de condromatosis sinovial que afectaba las regiones anterior, medial y posterior de la cadera (fig. 4, AL), el autor principal comenzó a utilizar un abordaje quirúrgico mediante inguinotomía medial, con desinserción de la musculatura aductora, diferente a las vías mediales descritas en la literatura, ya que estas no permiten, de manera aislada, una exposición adecuada de la región.

El objetivo de este trabajo es describir una vía de acceso medial a la cadera, mediante una inguinotomía, con desinserción de la musculatura aductora, que proporcione simultáneamente un amplio acceso a las regiones anterior, medial y posterior y facilite la resección de tumores en esta ubicación.

MÉTODO

El paciente se coloca en decúbito dorsal horizontal. Se inicia con la asepsia de toda la región, incluyendo el abdomen, el dorso y el perineo, además de todo el miembro inferior, que se prepara para permitir movimientos libres durante la cirugía, facilitando así el acceso a las regiones anterior y posterior a través de movimientos de rotación externa e interna (fig. 4D). Se posiciona el miembro inferior del lado afectado en flexión, abducción y ligera rotación externa, posición semiginecológica (fig. 1). La incisión en la piel comienza medialmente a la palpación del pulso de la arteria femoral, se dirige hacia el tubérculo púbico, punto de inserción del ligamento inguinal en el pubis y centro de la incisión, y se prolonga posteriormente hacia la tuberosidad isquiática (fig. 2). Luego, se procede a la disección a través del tejido celular subcutáneo, cauterizando los pequeños vasos (fig. 3, A y B). La incisión en la fascia tiene la misma dirección que la de la piel. Se continúa con la desinserción del músculo pectíneo del ramo iliopúbico, de los músculos aductor largo, aductor corto y grácil del pubis y parte del músculo aductor mayor del ramo isquiopúbico (fig. 3, C y D). El nervio obturador, que pasa entre el músculo pectíneo y el aductor largo, queda protegido cuando esta musculatura es desplazada (fig. 3D). El músculo psoas ilíaco se despega de la cápsula articular y se aísla hasta la confluencia de los vasos circunflejos, permitiendo la mayor exposición posible (fig. 3, E y F). En este punto, se coloca un separador tipo Langembeck o Homman debajo del psoas ilíaco para alejar y proteger el nervio y los vasos femorales. Se realiza una incisión en la porción medial de la cápsula articular (fig. 3G) y se puede continuar con la resección tumoral o con el procedimiento en cuestión (fig. 3H). La cápsula se cierra con sutura absorbible. Se coloca un drenaje aspirativo y se reinser.

Tabela 1

Sin embargo, no siempre cumplen con las necesidades de una exposición amplia para la resección adecuada de tumores en esta ubicación (figs. 2, A y B; 3, A y C), ya que los músculos aductores, cuando se alejan, no permiten un campo visual satisfactorio, especialmente en adultos.

La vía de Smith-Petersen(12) permite el acceso a la región anteromedial de la cadera cuando la articulación se coloca en flexión y máxima rotación externa, pero no expone la región posteromedial. En las vías posteriores(2,4,7), la pared posterior del acetábulo puede dificultar la exposición adecuada de la cabeza femoral. En casos extremos, la única alternativa que queda para el cirujano es la luxación de la cadera, un procedimiento peligroso en términos de preservación de la circulación de la cabeza femoral. En niños, también existe la preocupación por la fisis de crecimiento. Estos factores nos llevaron a buscar una técnica que permitiera una exposición más fácil de la región, con el objetivo de una manipulación menos traumática de los tejidos. La vía lateral con osteotomía del trocánter mayor(6), aunque permite el acceso anterior y posterior, no expone la región medial.

El abordaje medial de la cadera que estamos describiendo puede parecer arriesgado a primera vista. Esto tal vez se deba a un pensamiento fundamentado en dos aspectos: primero, la proximidad de los vasos femorales y segundo, el empleo poco frecuente, por parte de los ortopedistas, de los accesos mediales en general. La experiencia adquirida con las resecciones de tumores del anillo obturador mediante la técnica de Radley et al.(11) y con la realización de hemipelvectomías(8) posibilitó la visualización de este acceso y permitió la extrapolación de las técnicas empleadas en estos casos para el tratamiento de tumores de la región medial de la cadera.

Las ventajas de la inguinotomía son varias. La vía no requiere grandes desprendimientos ni osteotomías, factores que aumentan la morbilidad postoperatoria. La preocupación intraoperatoria por los grandes vasos femorales se minimiza, ya que, cuando se alejan, están protegidos y, con la flexión de la cadera, se anteriorizan, alejándose de la región. El sangrado intraoperatorio es mínimo. La dirección de la incisión corre paralela a las líneas de Langerhans, lo que proporciona una buena cicatriz. La tensión de la piel en el postoperatorio es mínima en la posición de reposo del paciente, donde las extremidades están normalmente en aducción. El lugar de la incisión se cubre fácilmente con la ropa (incluyendo la de baño) y el vello púbico. El aspecto cosmético es el mejor posible (figs. 5 y 6).

Se trataron nueve pacientes (tabla 1) con tumores en la cadera, operados a través de la vía descrita. Todos los pacientes presentaban algún grado de limitación articular, con mejoría en todos los casos después de la cirugía. No se encontraron complicaciones derivadas del uso de esta vía de acceso. La desinserción de la musculatura aductora no causó ningún déficit de fuerza de aducción ni limitación de la abducción (fig. 4, H-L). No hubo alteraciones de la sensibilidad en el postoperatorio. La musculatura aductora se reinser…

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13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Historial de la Formación de Ortopedistas

Historial de la Formación de Ortopedistas. Tratamiento de Tumores Óseos.

A mediados del siglo XX, circulaban por los pasillos del Hospital los doctores Walter Edgard Maffei y Bartolomeu Bartolomei, ambos médicos, de baja estatura, que se revelaron como gigantes de la Medicina.

En enero de 1952, Maffei buscaba estructurar el Departamento de Patología, recibiendo al recién graduado por la USP, de la promoción de 1951, José Donato de Próspero. El profesor Donato, en ese entonces, veía a un ortopedista circular frecuentemente por las dependencias de la anatomía patológica, lo que al principio lo intrigaba: ¿Cómo se atrevía un fontanero de huesos a examinar piezas y a mirar en el microscopio?

La persistencia de ese personaje atrajo la curiosidad de Donato. Este observaba, intrigado, que solo dos afecciones ocurrían en el área de la ortopedia, pues las piezas recibidas frecuentemente eran diagnosticadas como osteomielitis o como osteosarcoma. Nadie disecaba ni estudiaba de manera criteriosa las piezas de amputación.

En esa época, el Departamento de Patología se situaba en el último piso del Laboratorio Central y el fenómeno Bartolomeu insistía en estudiar esas piezas, invadiendo diariamente el santuario de Maffei.

En 1958 ocurre la visita de Huppert Sissons, patólogo del Royal Institute de Londres, que tenía una dedicación especial a la patología ósea.

Este visitante permanece cuatro semanas frecuentando los Departamentos de Patología y Ortopedia, seguido de cerca por Donato de Próspero, quien se hizo muy amigo de él e intercambiaron correspondencia durante años. Desde entonces, Donato de Próspero empieza a invadir el espacio de Bartolomeu Bartolomei. Se convierte en un asiduo participante de las reuniones de Ortopedia y solicita permiso al Departamento para archivar las radiografías que le interesaban. El estudio de este valioso material se compartía con el médico radiólogo Alfonso Vitule.

La colección de radiografías recopiladas por Donato de Próspero se transformó en un archivo precioso que hasta hoy se encuentra bajo la custodia del actual Grupo de Oncología Ortopédica. Esta preocupación por documentar fue fundamental para el conocimiento y crecimiento de la especialidad, que hoy se encuentra compilada en el Libro Tumores Óseos de la Editorial Rocca.

En esa época, las radiografías, cuando mucho, se guardaban en los maleteros de los tres automóviles Ford Galaxy de Bartolomeu Bartolomei, que era un verdadero mago.

En 1963, Elio Consentino concluye su formación en ortopedia e inicia su trayectoria profesional en la Santa Casa de São Paulo, donde convivió con Bartolomeu y Donato. Más tarde, ellos crearían el Grupo de Tumores Óseos, dando inicio a la formación de numerosos ortopedistas en la especialidad de oncocirugía ortopédica.

En 1970, este grupo de interesados en la patología ósea recibe la visita de Fritz Schajowicz, quien invita a José Donato de Próspero a formar parte del selecto grupo de nueve patólogos, de diferentes naciones, que harían la Clasificación Internacional de Tumores Óseos, a pedido de la Organización Mundial de la Salud.

Durante los años siguientes, se produjeron numerosos contactos por cartas, intercambios de láminas y reuniones para concluir el trabajo, y en 1978 se publicó la Clasificación de la OMS.

Durante todos estos años siguieron ocurriendo las reuniones de ortopedia, ahora ya divididas en subgrupos de especialidad. En 1994, Pedro Péricles Ribeiro Baptista asume la dirección del Grupo de Oncología Ortopédica.

Participaron activamente en el Equipo Multidisciplinario, con asistencia regular a las reuniones anatomo-clínicas que se realizaban todos los miércoles entre las 13:00 y las 15:00 h los Doctores Claudia Kazue Yamaguchi, Hea Yung Yo, Guinel Hernandez Filho y Abdalla Youssef Skaf por la radiología, José Donato de Próspero y Maria Fernanda Carriel Amary por la patología, Cássio Perleizzon por la radioterapia, Schlomon Lewin y Akemi Ogawa por la medicina nuclear, Andréa Basta por la fisioterapia, Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Alex Guedes y Eduardo Ribeiro Adriano, entre otros.

Varios médicos colaboraron para el fortalecimiento de este Grupo, y muchos de ellos complementaron su formación realizando Pasantías de seis meses a un año.

Aprendieron en la Institución y contribuyeron con la oncología ortopédica los doctores: Bartolomeu Bartolomei (1954-1973 SP), Elio Consentino (1975-2006 SP), Teruo Yoneda (1979-1981 SP), Eduardo Salim Haddad Filho (1981-1982 SP), Javier Perez Torres (1982-1985 Colombia), Moisés Cohen (1983-1984 SP), Pedro Péricles Ribeiro Baptista (1983-2015 SP), Valter Pena (1983-1984 SP), Reynaldo Jesus-Garcia Filho (1985-1985 SP), Paulo Alencar (1985-1985 PR), Eduardo Bertacchi Uvo (1986-1986 ES), Paulo Taniguchi (1986-1986 Ba), José Custódio de Moura (1987-1987 SP), Gilbert Sotomayor Alvear (1988-1989 Ecuador), Maria Guadalupe Repper (1988-1988 México), Ernesto Luiz Michanie (1989-1990 Argentina), Carlos Henrique Ribeiro do Prado (1991-1991 GO), Marcos Hajime Tanaka (1991-1993 SP), Alejandro Enzo Cassone (1992-1992 SP), Cláudio Luiz Wanderley Saab (1993-1993 MS), Julio Cesar Goyano (1993-1993 GO), Lucíola Assunção Alves (1993-1993 MA), Florindo Volpe Neto (1994-1996 RS), Giancarlo Polesello (1995-1995 PR), Marcos Sanmartin Fernandez (1996-1996 España), Rogério de Andrade Amaral (1997-1997 GO), Alex Guedes (1998-1999 BA), Ricardo Fontes Lavieri (1998-1998 SP), Roberto Reggiane (1998-1998 MG), José Augusto Sá Lopes (1998-1998 PI), Ricardo Marzola (2001-2001 SP), Fabrício Lenzi Chiesa (2001-2002), Israel Vargas (2001-2001 Honduras), André Rensi de Mello (20001-2001 SP), Pedro Calabrese (2002-2003 Paraguay), Carlos Arturo Izquierdo (2002-2002 Colombia), Fábio Romualdo (2002-2002 RN), Esdras Fernando Furtado (2002-2003 PB), Adriano Ughini (2003-2003 RS), Aureliano Duarte Bezerra (2003-2003 PE), Érico Raimundo Guimarães Fantini (2003-2003 MG), Rodrigo Pólo da Costa (2003-2003 AM), Eduardo Ribeiro Adriano (2003-2006 SP), Pablo de Andrade Lima Filho (2004-2004 PE), Rafael Monteiro Macedo (2004-2004 TO), Flávio Leão Rabello (2005-2006 GO), Gustavo Henrique Ferreira (2005-2006 MS), Marcelo Rodrigues Alves (2005-2006 RJ), Alexandre Ferracioli Fusão (2006-2007 SC), Daniela Cruvinel Petto (2006-2007 SP) y Leonardo Silva Galloni (2006-2007 RS).

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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