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Sacrectomía total sin reconstrucción - Parte 2
En la segunda parte de la técnica de sacrectomía total utilizando sierras Gigli, demostraremos su evolución, destacando el uso de la laparoscopia. Discutiremos su aplicación para guiar las sierras Gigli desde la cavidad pélvica hacia la región dorsal del paciente.
La primera vez que utilizamos la laparoscopia fue en un caso que involucraba a una paciente con una lesión osteolítica en el foramen sacral S-3.
Ella presentaba síntomas clínicos de dolor y adormecimiento en la pierna izquierda. La radiografía reveló un foramen agrandado en la vértebra sacral S-3. La tomografía computarizada mostró un área bien definida, y la resonancia magnética exhibió una lesión circunscrita, delimitada por una pseudocápsula gruesa. En la sección sagital, observamos la formación de un tumor sacral y su continuidad con la raíz nerviosa, sugiriendo ser un schwannoma. Se realizó una arteriografía para un estudio más profundo. La reconstrucción por tomografía indicó que la lesión probablemente era de crecimiento lento, crónica y benigna.
Un cirujano realizó la laparoscopia, abriendo el retroperitoneo y aislando los vasos ilíacos bajo nuestra orientación, para ligar y cortar la arteria y vena ilíacas internas izquierdas. A continuación, el tumor fue expuesto y confirmamos su continuidad con la raíz S-3, asemejándose a una cola de caballo. Luego, colocó el tumor dentro de un guante quirúrgico y aspiró el contenido, removiendo todo por el tubo laparoscópico. La paciente logró caminar al segundo día después de la cirugía.
Discutimos la posibilidad de realizar la disección de tumores sacrales pasando las sierras Gigli laparoscópicamente. Para adquirir la curva de aprendizaje, comenzamos con un caso de sarcoma de Ewing afectando el sacro debajo de S-3. En este caso, solo necesitábamos pasar una sierra horizontalmente. El tumor fue resecado con éxito oncológico.
Un alambre de Kirschner se coloca como guía, y posicionamos dos segmentos del tubo: el primero es más corto y saldrá por la espalda del paciente, mientras que el segundo empujará al primero y será removido primero, conforme al diagrama. Repetimos esta operación para el paso de las otras sierras. De esta manera, tenemos las tres sierras posicionadas con seguridad para realizar las osteotomías por el abordaje posterior. Actualmente, usamos la laparoscopia para realizar todos los procedimientos que anteriormente se hacían por el abordaje anterior.
El caso de una paciente con un cordoma de gran volumen, involucrando todo el sacro y con dificultad para defecar y orinar, que estaba postrada en cama durante ocho meses en otro hospital, fue decisivo en la aprobación de esta técnica. La paciente tenía úlceras de presión y postura de flexión de cadera y rodilla. Fue operada utilizando la técnica de la sierra Gigli, posicionada laparoscópicamente, y luego realizamos la liberación y alargamiento de los flexores de la cadera y rodilla, realineando los miembros inferiores. Este caso de cordoma, a pesar de su gravedad, fue operado con éxito, y la sacrectomía total con asistencia laparoscópica fue exitosa. La paciente inició fisioterapia y rehabilitación de las funciones excretoras de la vejiga y el intestino mediante maniobras abdominales. Puede caminar con la ayuda de un andador y está reintegrada a la vida diaria, de forma independiente, a pesar de los déficits motores en los músculos dorsiflexores del tobillo.
La sacrectomía con asistencia laparoscópica es ventajosa, presentando tiempos de cirugía más cortos, reducción de la necesidad de transfusiones de sangre y resultados funcionales satisfactorios. Actualmente, no vemos necesidad de realizar reconstrucciones.
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Sacrectomía total sin reconstrucción - Parte 1
En algunos casos de tumores óseos y traumas graves, las fallas de prótesis o osteosíntesis pueden representar un desafío significativo. Es en este escenario donde la artrodesis de rodilla emerge como una alternativa viable. Esta técnica puede realizarse de diversas maneras, siendo una de ellas con una prótesis del tipo diafisaria o mediante una solución biológica empleando injerto autólogo y osteosíntesis.
Por ejemplo, cuando nos encontramos con la falla de una prótesis primaria infectada o en situaciones de tumores óseos agresivos o traumas, la artrodesis puede convertirse en una alternativa a la amputación.
Consideremos este caso de condrosarcoma recidivante, tras dos intentos quirúrgicos sin éxito, en el que la necesidad de una resección amplia se hace presente, y la reconstrucción con una artrodesis puede ser la única alternativa para evitar la amputación. En estos casos, la artrodesis utilizando una prótesis diafisaria puede ofrecer la oportunidad de preservar este miembro.
El éxito requiere una resección cuidadosa, con la eliminación de los tejidos comprometidos, preservando los vasos poplíteos y nervios de la región. A continuación, se realiza la reconstrucción con una prótesis modular del tipo diafisaria, que en este caso fue especialmente moldeada, con la confección de un segmento de polietileno, buscando dar un formato más estético para la región del “neo rodilla”, minimizando el defecto dejado por la extensa resección del segmento afectado por el tumor y cumpliendo el objetivo de garantizar una resección amplia, con márgenes oncológicas seguras.
En este otro ejemplo de un tumor de células gigantes, que destruyó todo el platillo tibial y el 1/3 proximal de la tibia, el enfoque puede ser biológico. En este paciente, aprovechamos el hueso autólogo del propio lugar, en este caso de los cóndilos femorales, para rellenar la falla ósea dejada por la resección de la neoplasia.
Es importante resaltar que la técnica exige precisión y cuidado, tanto en la resección como en la reconstrucción. La placa utilizada en la fijación debe posicionarse de manera que garantice una alineación adecuada y evite rotaciones indeseadas. La integración de la artrodesis con el injerto autólogo biológico es fundamental para el éxito del procedimiento.
En casos de traumatismos graves, con gran destrucción ósea debido a traumas de alta energía, la artrodesis puede ser la única opción viable para restaurar la estabilidad del miembro y evitar la amputación. Estos casos, que estamos mostrando, fueron presentados en el Congreso Internacional de Trauma en la Rodilla, en Ribeirão Preto – SP, mostrando nuestra experiencia con estas dos técnicas de artrodesis, utilizando prótesis diafisaria u osteosíntesis con reconstrucción biológica. Para más información sobre estas técnicas y para apreciar otros casos clínicos similares, visite el sitio web www.oncocirurgia.com.br.
A través del intercambio de conocimientos y experiencias, podremos avanzar en el desarrollo para el tratamiento de condiciones ortopédicas complejas.
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Endoprótesis en Revisiones de Artroplastias
Prótesis Endomedulares en Revisiones de Artroplastias
Las prótesis endomedulares no convencionales, utilizadas en la oncocirugía ortopédica, se han destacado como una alternativa en casos de complicaciones y fallas en las artroplastias, ofreciendo un enfoque que merece especial atención.
La publicación de nuestra conferencia, realizada en el Curso de Cirugía Avanzada de Cadera en noviembre de 2022, en el Hospital Sirio Libanés – São Paulo/SP, representando al Instituto del Cáncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer hospital de cáncer de Brasil, tiene como objetivo divulgar esta técnica distintiva como solución para casos complejos de revisión en artroplastias fallidas.
En los Estados Unidos se realizan cientos de miles de artroplastias de cadera anualmente, siendo las revisiones alrededor del 20% de ellas. Una parte significativa de los costos, evidenciando la importancia de soluciones eficaces para estos casos.
La clasificación de Paprosky, utilizada por los cirujanos de cadera, que clasifica los defectos femorales, buscando ofrecer un parámetro para orientar el tratamiento, cita la utilización de prótesis endomedulares en último lugar. El dogma inculcado a los cirujanos de “preservar siempre el stock óseo” ha resultado en numerosas cirugías de revisión, representando un alto costo social y creando grandes desastres para los pacientes.
Analizamos dos casos de prótesis de cadera, que fueron revisadas numerosas veces, para ilustrar la complejidad de estas situaciones y la necesidad de mantener la mente abierta para los enfoques innovadores.
Es fundamental reconocer que las revisiones de artroplastias representan desafíos únicos, exigiendo una planificación quirúrgica detallada, un conocimiento de los materiales y técnicas quirúrgicas descritas, así como una comprensión profunda de las condiciones clínicas y expectativas de nuestro paciente.
La alternativa del empleo de prótesis endomedulares no convencionales y la “resección en bloque” del segmento problemático afectado, debe ser considerada, permitiéndonos ofrecer todas las alternativas y optar por la de menor morbilidad y mayor probabilidad de rápido restablecimiento funcional para el paciente anciano.
A medida que avanzamos en la práctica médica, es esencial continuar explorando y refinando estas técnicas para ofrecer el mejor cuidado posible a nuestros pacientes.
Tumor de células gigantes
Características, Diagnóstico y Tratamiento
El tumor de células gigantes, también conocido como TGC, es una neoplasia mesenquimatosa que se caracteriza por la proliferación de grandes células multinucleadas, llamadas gigantocitos. Estas células se parecen a los osteoclastos y se encuentran dentro de un estroma de células mononucleadas. Debido a su peculiar morfología histológica, el diagnóstico preciso suele requerir un análisis exhaustivo del cuadro clínico y radiográfico para evitar confusiones con otros procesos patológicos.
La principal manifestación de un tumor de células gigantes es el dolor local intermitente, a menudo acompañado de un aumento de volumen en la región afectada y restricción de los movimientos de las articulaciones adyacentes. El período de evolución varía de 6 a 12 meses, dependiendo del hueso afectado, siendo común el reporte de traumatismo como desencadenante inicial de los síntomas.
Este tipo de tumor suele afectar a un solo hueso, principalmente huesos largos como el fémur, la tibia, el húmero y el radio. Sin embargo, en casos más raros, puede ocurrir en huesos del esqueleto axial, con predilección por el sacro. La incidencia es más común entre la tercera y cuarta décadas de la vida, afectando a ambos sexos por igual.
Radiográficamente, el TGC se presenta como una lesión epifisaria caracterizada por rarefacción ósea, inicialmente excéntrica y posteriormente comprometiendo la corteza. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante análisis histológico, que revela la presencia de células gigantes multinucleadas y estroma de células fusiformes.
El tratamiento de los tumores de células gigantes está bien establecido y apunta a la resección segmentaria de la lesión, siempre que sea posible, garantizando márgenes de seguridad tanto para el hueso como para los tejidos blandos. En los casos en los que la resección segmentaria no es factible, como en la columna cervical, está indicado el legrado endocavitario seguido de terapia adyuvante. Entre las opciones terapéuticas adyuvantes se encuentran el láser de CO2, el fenol diluido en alcohol al 4%, el nitrógeno líquido y la electrotermia.
La técnica electrotérmica ha demostrado ser eficaz para complementar el curetaje, proporcionando una limpieza más completa de la cavidad tumoral. Después de la electrotermia, se realiza el fresado de la cavidad utilizando instrumentos adecuados, como el taladro lento, para garantizar la eliminación completa de las células tumorales restantes.
El relleno de la cavidad tratada se puede realizar con diferentes materiales, como injerto óseo autólogo, sustitutos óseos o metilmetacrilato, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. El seguimiento postratamiento es fundamental para controlar la recurrencia de la enfermedad y garantizar la eficacia del tratamiento realizado.
En resumen, el tumor de células gigantes es una patología compleja que requiere un abordaje multidisciplinar para garantizar el mejor resultado terapéutico y la calidad de vida del paciente. Los avances en las técnicas de diagnóstico y tratamiento han contribuido significativamente a mejorar el pronóstico de estos pacientes, ofreciendo opciones terapéuticas cada vez más efectivas y seguras.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Oficina : Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP
Teléfono: +55 11 3231-4638 Celular:+55 11 99863-5577 Correo electrónico: drpprb@gmail.com
Sarcoma de Ewing
Diagnostico y tratamiento
Diagnóstico y tratamiento del sarcoma de Ewing. El sarcoma de Ewing es un tumor maligno compuesto por células pequeñas, redondas e indiferenciadas que representa un desafío clínico importante debido a su naturaleza agresiva y rápida diseminación. Este tipo de neoplasia tiene una incidencia máxima en la primera y segunda décadas de la vida, siendo menos común a partir de la tercera década y presenta una proporción de 2:1 entre el sexo masculino y femenino.
Aunque el origen exacto de las células del sarcoma de Ewing ha sido objeto de controversia, estudios recientes sugieren un origen neuroectodérmico. Estos tumores surgen frecuentemente en la región metadiafisaria de los huesos tubulares largos y en la pelvis, y sus características macroscópicas incluyen una lesión ósea de color gris blanquecino y consistencia blanda. Una característica distintiva es la formación de una reacción laminar delgada, que da como resultado una apariencia radiológica de “piel de cebolla” y una gran cantidad de lesión extracortical.
En el examen histológico, el sarcoma de Ewing presenta células pequeñas, redondas y uniformemente distribuidas, similares a los linfocitos, pero de mayor tamaño. La técnica de impregnación con plata revela una escasez de fibras de reticulina, que comúnmente se encuentran solo alrededor de los vasos sanguíneos y en el linfoma. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor, hinchazón, hipersensibilidad local y aumento de la velocidad de sedimentación globular, que inicialmente puede parecerse a una osteomielitis.
El diagnóstico diferencial implica la distinción con osteosarcoma, granuloma eosinofílico, rabdomiosarcoma y osteomielitis. El tratamiento adoptado actualmente consiste en politerapia preoperatoria seguida de cirugía de resección de la lesión, complementada con politerapia postoperatoria. La reconstrucción del segmento se puede realizar tras la resección, mediante endoprótesis o soluciones biológicas con injertos óseos autólogos. En niños se pueden utilizar técnicas de autotrasplante de la placa de crecimiento, trasladando la placa del peroné a la tibia o a otras localizaciones como el hombro y la muñeca, en estos casos con la ayuda de la microcirugía.
La evaluación de la respuesta a la quimioterapia preoperatoria es fundamental, ya que tiene valor pronóstico y orienta el tratamiento posterior. Esta valoración se clasifica en grados, en función del porcentaje de necrosis tumoral observado. Con los avances en el tratamiento de quimioterapia, los pacientes han logrado excelentes respuestas y perspectivas de “cura”, lo que ha impulsado el uso de soluciones biológicas en el tratamiento quirúrgico, con el objetivo de evitar complicaciones asociadas a endoprótesis o injertos de banco, cuya durabilidad puede ser limitada.
Por lo tanto, una comprensión integral del sarcoma de Ewing, desde el diagnóstico hasta las opciones terapéuticas, es esencial para brindar la mejor atención posible a los pacientes afectados por esta desafiante neoplasia maligna.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Oficina : Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP
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Sarcomas en tejidos blandos
Introducción:
La cirugía oncológica ortopédica abarca el tratamiento de lesiones musculoesqueléticas, incluidas neoplasias óseas benignas y malignas, lesiones pseudotumorales y neoplasias de tejidos blandos benignas y malignas. El sarcoma de tejidos blandos es una neoplasia maligna derivada del mesodermo, presentándose en tejidos blandos, como músculos, fascias, tendones, etc., diferenciándose de los carcinomas, que tienen origen embrionario en el ectodermo.
Etiología:
La mayoría de los sarcomas de tejidos blandos no tienen una causa definida, pero algunos factores de riesgo están bien descritos, como radioterapia previa, linfedema, síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatosis tipo I, propensión genética individual e infección por VIH.
Incidencia:
Es un tumor raro, que representa aproximadamente el 12% de las neoplasias pediátricas y sólo el 1% de todos los tumores malignos en adultos. En Estados Unidos se estima que cada año se producen 12.000 nuevos casos, lo que provoca alrededor de 4.700 muertes. Alrededor del 60% de los sarcomas de tejidos blandos surgen en las extremidades, predominantemente en el muslo, seguido de la pared torácica y el retroperitoneo.
Clasificación:
La clasificación del sarcoma de tejidos blandos se basa en el subtipo histológico, como liposarcoma, sarcoma sinovial, rabdomiosarcoma, etc. También se utiliza el grado histológico, dividiéndose en Grado 1 (bien diferenciado), Grado 2 (moderadamente diferenciado) y Grado 3 (poco diferenciado).
Cuadro clínico:
El cuadro clínico inicial se caracteriza por un bulto tumoral palpable, muchas veces indoloro, de crecimiento progresivo, principalmente en el muslo. Algunos pacientes pueden experimentar dolor y parestesia debido al efecto compresivo del tumor. La fiebre o la pérdida de peso son síntomas excepcionales.
Puesta en escena:
En el momento del diagnóstico, el sarcoma de tejido blando rara vez metastatiza y ocurre con mayor frecuencia como tumores de gran volumen, profundos a musculares y de alto grado. El patrón de diseminación es principalmente hematógeno, con predominio de metástasis pulmonares.
Exámenes de imágenes:
Los exámenes incluyen radiografía, resonancia magnética, tomografía, PET-CT y gammagrafía. La biopsia está indicada para el diagnóstico histológico y se puede realizar de varias formas, incluida la biopsia percutánea con aguja, la biopsia incisional (quirúrgica), la ecografía o la biopsia guiada por tomografía.
Patología:
El patólogo juega un papel crucial en el diagnóstico, realizando exámenes como la congelación, para asegurar la representatividad de la muestra, y posteriormente el estudio microscópico en parafina, para el diagnóstico histopatológico, así como para determinar el grado histológico del tumor. La inmunohistoquímica es un recurso importante para complementar el estudio de la muestra.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
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Osteosarcoma de superficie
Aspectos Clínicos, Diagnóstico y Tratamiento
El osteosarcoma de superficie, también conocido como paraóstico o yuxtacortical, es una forma específica de este tipo de tumor óseo que se origina en la superficie externa del hueso, sin afectación de la médula ósea. En este tipo de lesión, la zona de crecimiento del tumor es visible en la superficie del hueso, lo que indica una región más inmadura del hueso. El osteosarcoma de superficie puede presentar dos representaciones histológicas distintas:
– Grado Bajo: Caracterizado por la ausencia casi total de mitosis atípicas y morfológicamente similar al hueso maduro. El diagnóstico suele confirmarse mediante evaluación clínica y pruebas de imagen.
– Alto Grado: Tiene características clínicas similares, pero presenta atipia y un patrón polimórfico de neoplasia inmadura.
Clínicamente, el osteosarcoma de superficie generalmente presenta una evolución lenta y tiende a ocurrir en individuos en la tercera y cuarta década de la vida. Las ubicaciones más comunes incluyen la región metafisaria posterior y distal del fémur, el cavo poplíteo, el húmero proximal y el radio distal.
Radiológicamente, esta forma de osteosarcoma se caracteriza por una lesión densa de neoformación ósea tumoral, con su base en continuidad con la corteza del hueso afectado. La superficie de la lesión puede tener una capa cartilaginosa, que representa el área más inmadura del tumor.
Uno de los principales diagnósticos diferenciales es la miositis osificante, que presenta una zona central inmadura en la lesión, mientras que la periferia está más madura y calcificada.
El tratamiento del osteosarcoma superficial de bajo grado implica generalmente la resección oncológica de la lesión, que puede ser parcial, parietal o segmentaria, seguida de reconstrucción con un injerto óseo autólogo o endoprótesis. El osteosarcoma de alto grado se trata de manera similar al osteosarcoma central, con protocolos que incluyen quimioterapia, cirugía y luego quimioterapia adyuvante.
En resumen, comprender los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos del osteosarcoma de superficie es crucial para asegurar un abordaje eficaz y personalizado para cada paciente, con el objetivo siempre de conseguir los mejores resultados clínicos y una buena calidad de vida.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
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Osteocondroma
Diagnostico y tratamiento
El osteocondroma, también conocido como exostosis osteocartilaginosa, representa la lesión ósea benigna más común, aunque su incidencia puede ser incluso mayor a la reportada en la literatura debido a que muchos pacientes presentan osteocondromas asintomáticos.
Esta condición generalmente se desarrolla en la primera y segunda décadas de la vida, ubicándose en la región metafisaria de los huesos largos. Radiográficamente se caracteriza por presentar un tumor compuesto por cartílago y hueso. Una característica distintiva es que el hueso esponjoso central de la exostosis continúa con la médula del hueso afectado, mientras que la capa cortical densa del tumor continúa con el hueso cortical normal. En la superficie de la lesión hay una banda de cartílago a través de la cual se produce el crecimiento de la lesión, de ahí el nombre de “osteocondroma”, un tumor que forma cartílago y hueso.
Los osteocondromas pueden presentarse como bases sésiles (con una base agrandada) o bases pedunculadas. Pueden ser únicos o múltiples, lo que caracteriza la osteocondromatosis múltiple hereditaria.
El tratamiento estándar de los osteocondromas es la cirugía, que generalmente implica resección, especialmente cuando la lesión compromete la estética, comprime estructuras vasculares o nerviosas o limita la función. Es importante señalar que estos tumores suelen seguir creciendo mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento.
Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de la madurez esquelética, puede indicar bursitis postraumática o, lo que es más preocupante, malignidad a condrosarcoma, que requiere resección con márgenes oncológicos.
El riesgo de malignidad es bajo: los osteocondromas solitarios tienen una tasa de malignidad de aproximadamente el 1%, mientras que la osteocondromatosis múltiple puede llegar hasta el 10%.
En resumen, un conocimiento integral de las características, el diagnóstico y el tratamiento del osteocondroma es fundamental para garantizar un abordaje terapéutico eficaz y adecuado, buscando siempre el bienestar y la calidad de vida del paciente.
Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
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