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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

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Técnica De Prótesis Total De Húmero En Osteosarcoma

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografía de húmero anterior izquierdo, que muestra la lesión metaepifisaria con un gran componente extracortical. El tumor se extiende distalmente a través de la diáfisis humeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografía oblicua de húmero izquierdo, con mineralización de la lesión por respuesta favorable a la quimioterapia preoperatoria.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Informe radiológico del húmero izquierdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Gammagrafía que muestra la lesión proximal del húmero izquierdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Gammagrafía del húmero izquierdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Gammagrafía en color que destaca la intensa captura de la lesión.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: TAC posquimioterapia con lesión en húmero izquierdo obliterando el canal espinal y con reacción perióstica espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Gran masa tumoral extracortical y afectación de tejidos blandos.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Amplia afectación del hombro y los músculos deltoides.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografía con densidad de tejido óseo, destacando el volumen tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar en el lado izquierdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Informe de TC, reportando la presencia de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Informe de resonancia magnética del brazo izquierdo.
El aspecto clínico y la función del miembro superior izquierdo se pueden observar en las figuras 27 a 29.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico después de la quimioterapia de inducción.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando el grado de elevación de los miembros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotación interna con movilidad satisfactoria.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Informe histológico.
El estudio de las imágenes y el análisis del examen clínico mostraron la afectación del músculo deltoides, pero con la factibilidad de una cirugía conservadora, con margen, siempre y cuando se reseque completamente el músculo involucrado y se reemplace completamente el húmero con un polietileno modular. endoprótesis. A pesar de la necesidad de sacrificio funcional parcial del hombro, y de la necesidad de reconstrucción artroplástica, con malla Marlex para cobertura proximal de la prótesis y estabilidad del hombro, la preservación del miembro superior fue nuestra indicación, con el objetivo de ofrecer un resto estético y funcional. aspecto del hombro. La cirugía de resección total del húmero izquierdo, incluyendo todo el músculo deltoides, y la reconstrucción con endoprótesis y malla de Marlex se pueden estudiar en las figuras 31 a 75.
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente en posición semisentada, “en posición de silla de playa”.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisión deltopectoral, que se extiende lateral y distalmente hasta el epicóndilo lateral del húmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Disección de piel y subcutánea, evitando el camino de la biopsia y realizando hemostasia con electrocauterio.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposición del epicóndilo lateral del húmero, distante de la afectación tumoral en la diáfisis.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Disección y desprendimiento de la porción inferior y lateral del tríceps y braquial, desprendiendo el periostio y exponiendo el extremo distal del húmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Disección cuidadosa del nervio radial, con una pequeña tira de tejido muscular, preservando la irrigación e integridad del nervio.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Apertura de la cápsula articular del codo en la superficie anterior y medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberación de la cápsula posterior y del nervio cubital, para una luxación segura del codo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Con ayuda de una pinza ósea rotamos internamente el húmero y separamos la piel y el tejido subcutáneo del músculo deltoides, que será resecado completamente como margen de seguridad en los tejidos blandos. En este desprendimiento utilizamos electrocauterio, realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Tras la exposición circunferencial del deltoides, abrimos la cápsula de la articulación glenohumeral y seccionamos, en este caso, el tendón del cable largo del bíceps. La piel, el tejido subcutáneo y todo el trayecto de la biopsia quedan adheridos a la pieza quirúrgica, que será extraída en bloque, con buen margen oncológico.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Luego de seccionar el cable largo del bíceps, realizamos rotación interna del húmero y seccionamos la cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A continuación realizamos rotación externa, completamos la capsulotomía anterior y comenzamos a liberar el haz vascular-nervioso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberación del haz vascular. Las pinzas apuntan al nervio radial, sin pasar por el húmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberación de tejidos blandos de la diáfisis humeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Húmero, tumor, tejidos blandos y trayecto de biopsia resecados con margen oncológico.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Lecho quirúrgico después de la escisión del tumor. Buena hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Muestra quirúrgica, superficie anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Cara posterolateral de la pieza quirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparación del muñón de inserción del cable largo del bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserción del cable largo del bíceps.
El video 1 demuestra la reinserción del cable largo del músculo bíceps braquial.
Vídeo 1: Sutura de malla de Marlex alrededor de la glenoides.
Como pudimos observar se resecó todo el músculo deltoides y el tracto de biopsia, junto con la cápsula articular. Sólo quedó piel y tejido celular subcutáneo para la cobertura proximal de la reconstrucción humeral. Es necesario crear una contención alrededor de la glenoidea para estabilizar la prótesis, evitando su desplazamiento. Este mecanismo de contención debe permitir los movimientos de rotación del húmero para proporcionar una función adecuada. Para obtener este resultado describiremos nuestra técnica en detalle. El video 2 ilustra la sutura de una malla Marlex alrededor de la glenoides, con el objetivo de crear un punto de fijación para la porción proximal de la prótesis humeral que utilizamos en esta reconstrucción.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura de malla de Marlex alrededor de la cavidad glenoidea.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observa el detalle del plisado que se produce cuando cosemos una estructura rectangular sobre una esférica.
Video 2: Fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoidea.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalle de la fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoides, internamente dejando libre el cable largo del bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementación de la sutura de malla en la superficie posterior e inferior de la glenoides.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamiento de la prótesis y alineación del cable largo del bíceps en la ranura de la prótesis, para prueba.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótesis modular de polietileno, utilizada en esta reconstrucción con sus componentes: cabeza humeral de metal, cuerpo de polietileno y vástago proximal y cuerpo distal de titanio (polietileno), con articulación de codo de metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalle del encaje de la cabeza humeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalle del componente cefálico posicionado.
Vídeo 3: Cementación y montaje de la prótesis de húmero proximal, definiendo en este punto 20 grados de rotación interna. Hay un respiradero distal para que escape el exceso de cemento.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Cuerpos proximales y distales cementados, prestando atención a posicionar el segmento proximal en 20 grados de rotación interna, observando como parámetro la alineación del surco bicipital.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: La cabeza humeral gira libremente en el cuerpo de polietileno. En este caso utilizamos el tamaño más pequeño, para facilitar la cobertura por la retirada total de la cápsula articular.
La prótesis de polietileno es más adecuada por su ligereza que una totalmente metálica. El polietileno tiene una elasticidad similar a la del hueso y nos permite crear orificios en puntos estratégicos para la reinserción de tendones y ligamentos, que pueden haber quedado acortados por la necesidad de un margen quirúrgico durante la resección.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fijación del segmento distal de la prótesis, con la superficie metálica para sustituir los cóndilos humerales, en la cápsula articular remanente del codo, con hilos de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: En primer lugar dejamos planchados y reparados los hilos alrededor de la cápsula articular del codo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamiento y reducción de la prótesis de codo sobre olécranon y cabeza radial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Pasando los alambres de ethibond por los orificios de inserción de la prótesis de polietileno, comenzando por el lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserción de la cápsula en la superficie lateral de la prótesis.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular del codo completamente insertada en la prótesis.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura de los tejidos blandos restantes para cerrar y cubrir la prótesis, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Cerrando y cubriendo la cara lateral de la prótesis.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserción del músculo braquial anterior restante en un orificio realizado en el polietileno de la prótesis.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Reducción de la prótesis en la cavidad glenoidea, posicionamiento del tendón del bíceps en el surco y cobertura con la malla marlex que ahora quedará fijada en los orificios de inserción proximales de la prótesis.
Video 4: Demostramos una buena fijación de los alambres y la malla Marlex en la región proximal de la prótesis humeral total. Esta sutura se realiza con un pliegue similar a una falda escocesa, para permitir movimientos de rotación.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrucción completada, todos los tejidos blandos restantes fijados al polietileno. Amplia la figura para ver en detalle el túnel del tendón del bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Pieza seca.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Cortando la pieza y midiendo.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalle del corte de la pieza que muestra la gran afectación extracortical del tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Una semana postoperatoria, aún con los puntos. Obsérvese la depresión proximal por falta del músculo deltoides, que fue resecado.
Video 5: Paciente a una semana del postoperatorio, buen aspecto estético, iniciando fisioterapia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Evaluación una semana después de la cirugía.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Postoperatorio de 15 días.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica a los 15 días, retirando en esta ocasión los puntos.
Video 6: Función de la muñeca a los 15 días de la cirugía. Por ahora, realice únicamente movimientos de manos y muñecas.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografía de prótesis total humeral, con resección del deltoides y reconstrucción con malla de Marlex, suturada con pliegues para permitir el movimiento, el 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz ocho meses después de la cirugía.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Postoperatorio de 8 meses de resección y reconstrucción total humeral con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Después de 9 meses de resección total del húmero y reconstrucción con endoprótesis y malla Marlex.
Video 7: Función en agosto de 2015, nueve meses después de la resección total del húmero izquierdo, con escisión de todo el deltoides y reconstrucción con endoprótesis humeral total mediante malla Marlex, para estabilizar la prótesis de articulación gleno. Buena flexión del codo, excelente función y pronosupinación de la mano y buena rotación del húmero.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Informe del 24/02/2015.
Vídeo 8: Paciente en fisioterapia, flexionando el hombro con ayuda del miembro contralateral, el 09/09/2015
Vídeo 9: Elevación de hombros con ayuda del balón y apoyo en la pared, el 09-09-2015

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Author drpprb@gmail.com Categories Cráneo, Frente, Técnicas 0 comentários

Técnica De Resección Del Osteoma De Cráneo.

Técnica de resección de osteomas de cráneo. Paciente femenina, 48 años, con tumor en la frente desde hace tres años. Se refiere a una aparición lenta y progresiva, indolora, que sólo dificulta la estética. No hubo crecimiento en el último año. Lesión nodular, dura, adherida a planos profundos, de aproximadamente tres centímetros de diámetro. Las figuras 1, 2 y 3 ilustran el aspecto clínico de la lesión y las figuras 4 y 5 muestran el aspecto radiográfico de la imagen.

12. Técnica de ressecção de osteoma do crânio

Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 2: Visão de perfil.
Figura 1: Protuberancia firme en la base de implantación del cabello. Figura 2: Vista de la protuberncia de perfil.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 3: Paciente con el peinado que cubre la lesión.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 4: Radiografía de cráneo con lesión nodular, densa y homogénea en la calota
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.
Figura 5: . Detalle de la condensacion en calota.

Para documentar mejor las imágenes realizamos Tomografías Computadas (TC) (Figuras 6,7,8 y 9)

Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 6: TC de cráneo con lesión que implica las dos tablas, con mayor abultamiento de la tabla externa.
Figura 7 Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8 Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.
Figura 7: TC corte coronal que muestra que la lesión afecta sólo a la cortical externa. Figura 8: TC con reconstrucción 3 D corte coronal, lo que confirma la estrecha relación con la corteza exterior.
Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 9: TAC con reconstrucción 3 D de la lesión en calota.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.
Figura 10: Corte del cabelllo y la planificación de la incisión quirúrgica

El análisis de la historia clínica, el cuadro clínico y las imágenes de una lesion homogénea compacta con limites precisos, productora de hueso maduro permitió llegar al diagnostico de Osteoma. Se realizo la resección quirúrgica de la lesión por indicación estética. La cirugía fue hecha bajo anestesia general  e infiltrado local con anestesico  con vasocontrictores para disminuir el sangrado. (Figuras 10 a 20 )

Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 11: Preparación del campo quirúrgico. y colocacion de film adhesivo.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 12: Infiltración local con anestésico con vasoconstrictor.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 13: Incisión, hemostasia y desprendimiento del periostio.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 14: Osteotomía con escoplo.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 15: Superficie sangrienta del lecho quirúrgico.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 16: Regularización de la superficie con la sierra eléctrica.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 17: Regularizacion de la superficie con escoplo.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.

Ostectomia com serra elétrica

La sierra eléctrica no demostró ser el instrumento mas adecuado para la realización de la osteotomía y la regularizacion del lecho quirúrgico. El uso de un escoplo resulto mucho mejor. (Figura 17)

 
Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 19: Fragmentos del osteoma resecado.
Figura 20: Pós-operatório imediato.
Figura 20: posoperatorio inmediato

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Author drpprb@gmail.com Categories Calcáneo, Pie, Técnicas 0 comentários

Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo

Radioablación en osteoma osteoide de calcáneo – Técnica de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografía del tobillo anterior.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografía del tobillo lateral, que revela esclerosis en el calcáneo izquierdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: Una radiografía de tobillo de perfil, con adecuada penetración, muestra esclerosis y destaca un nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: La gammagrafía ósea muestra hiperconcentración en el calcáneo, ya en fase de flujo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Gammagrafía, en fase de equilibrio, con evidente captación en calcáneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: La gammagrafía ósea, en fase tardía, confirma que se trata de una lesión única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Gammagrafía en fase tardía, localizada, que muestra captación intensa.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Informe de gammagrafía ósea, con alta captación en calcáneo, sugiere osteoma osteoide.
Para estudiar mejor la lesión se realizó una tomografía ósea, figuras 9 a 14.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC que muestra la lesión en la región posterior del calcáneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC con lesión lítica, en la cara lateral del calcáneo, con halo de esclerosis.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidad de tejidos blandos.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidad de tejidos blandos, lesión lítica, menor de 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Informe de TC del pie izquierdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Informe de TC del pie izquierdo - Continuación.
Con la hipótesis diagnóstica de osteoma osteoide, el ortopedista que lo acompañaba recomendó tratamiento con radioterapia. En abril de 2014 se sometió a radioablación. Durante los primeros tres meses utilizó analgésicos de forma intermitente. Cuatro meses después de la radioablación, debido a la persistencia del cuadro doloroso, se realizó nueva tomografía el 17/08/2014. Las imágenes de esta tomografía computarizada, tras la radioablación, se analizan en las figuras 15 a 20.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC que muestra la lesión en el calcáneo izquierdo como lo indica la flecha.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, con presencia de la imagen lítica y halo de esclerosis.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidad de tejidos blandos, edema y reacción inflamatoria en la cara lateral del calcáneo.
¿Cuál es el significado de esta imagen? ¿Cicatriz? ¿Persistencia de la lesión? ¿El paciente sigue teniendo los mismos síntomas?
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrucción tridimensional, la flecha resalta la topografía de la lesión del calcáneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Informe de TC del calcáneo izquierdo.
Se indica fisioterapia analgésica y cambio de medicación. Al no mejorar los síntomas, se realizó una resonancia magnética para evaluar mejor el estado.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RMN de hundimiento T1, que muestra la presencia de la lesión - flecha blanca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RMN de hundimiento T1, sección más superficial, la flecha blanca apunta a la ubicación del cambio óseo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RMN axial T1, lesión en la región lateral del calcáneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RMN axial T1, detalle del halo de esclerosis alrededor de la lesión.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesión con halo de esclerosis, nicho central y edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Resonancia coronal T1, sat grasa, con lesión en calcáneo y edema articular, identificando los síntomas.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RMN con hundimiento por agitación en T2, lesión del calcáneo y edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: MRI sag T2 agitación, permanencia de la lesión y edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, grasa sat, con lesión en la porción lateral del calcáneo y edema extraóseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RMN axial T1, lesión con halo de esclerosis.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: Agitación color T2 en resonancia magnética, con cambios articulares evidentes.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RMN en color T2 con agitación, con la imagen de la lesión similar a la anterior al tratamiento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial con agitación T2, halo de esclerosis, lesión y edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RMN axial T2 con agitación, continuidad de la lesión.
La paciente es remitida para segunda opinión, siendo evaluada en diciembre de 2014, figuras 35 a 39.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Informe de resonancia magnética del 26 de octubre de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Leve hinchazón en el tobillo izquierdo y dolor. Figura 37: Aspecto clínico del tobillo con cicatriz de radioablación, aumento de vascularización y edema de tobillo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente con hipotrofia de pierna izquierda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografía de tobillo izquierdo de perfil, con lesión condensante en calcáneo, región subastragalina.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografía de tobillo izquierdo, oblicua, el 13/01/2015.
Luego de un cuidadoso análisis del caso y con evolución insatisfactoria, el paciente fue intervenido quirúrgicamente en enero de 2015, para resecar la lesión y colocar un injerto ilíaco autólogo.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posición intraoperatoria del tobillo, que se opera sin torniquete en la extremidad.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisión horizontal en la región del calcáneo, sólo en la piel y tejido subcutáneo, visualizando la vascularización de la región y realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposición de la hemostasia, los puntos negros representan la cauterización de los vasos. No hay sangrado en el campo quirúrgico, vascularización de la región y hemostasia cuidadosa.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberación y separación en el nervio del peroné calcáneo, con sus ramas.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Aislamiento del tendón.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualización del tendón tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposición del sitio de la lesión, campo quirúrgico sin sangrado, buena hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomía con cincel curvo, evitando la lesión del calcáneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto tras la resección de la lesión del calcáneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografía de la parte anterior del pie izquierdo, antes de la colocación del injerto ilíaco. Las flechas rojas delimitan la longitud del área resecada y la flecha amarilla indica la profundidad del bloque resecado.
La extracción de un injerto ilíaco también debe realizarse con acceso quirúrgico y hemostasia adecuada. Para hacer esto, es necesario hacer una incisión en la piel por encima de la cresta ilíaca, solo la piel y el tejido subcutáneo, realizar una hemostasia cuidadosa con electrocauterio y retraer la piel distalmente, sin pasar por la inserción del músculo oblicuo abdominal. Este hay que retirarlo de la cresta, como si estuviéramos “ rugiendo ” el hueso con un bisturí eléctrico. No se debe cortar el músculo , como suelen hacer los cirujanos principiantes, ya que habrá sangrado. De esta manera podemos lograr un acceso amplio, seguro y sin pérdidas de sangre innecesarias, figuras 51 a 58.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisión en el hueso ilíaco izquierdo, para extracción del injerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposición de la inserción del músculo oblicuo en la cresta ilíaca. Observe atentamente que no haya sangrado en el campo quirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: Las flechas indican la desinserción del músculo oblicuo abdominal, sin sangrado.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: En detalle, la cresta ilíaca siendo "rugida" con el electrocauterio, al momento de desprender el músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continúa en la tabla interior con el desprendimiento del periostio y el perimisio del músculo oblicuo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto tras la retirada del injerto ilíaco izquierdo. La flecha apunta al periostio de la tabla interna del ilíaco unido al perimisio del músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Prácticamente sin pérdida de sangre, colocación de hemostático para tejido óseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocación de un hemostato de tejido blando en el sitio de extracción del injerto ilíaco y reinserción del músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloque de injerto retirado de la ilíaca, mostrando la tabla interna y parte de la cresta ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloque de injerto de ilíaco, lado del hueso esponjoso que se separó de la mesa exterior. La tabla externa del hueso ilíaco se conserva completamente, manteniendo el contorno anatómico de la pelvis.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparación del bloque de injerto óseo autólogo, eliminando el tejido cartilaginoso de la parte de cresta ilíaca de este injerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartílago del injerto prácticamente eliminado.
Vídeo 1: Preparando el injerto.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidad calcánea, previa resección de la lesión, que será reconstruida con la colocación del injerto ilíaco autólogo ya preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Colocación del injerto ilíaco. La flecha amarilla marca el injerto modelado con el contorno de la abertura de la cavidad, creada al eliminar la lesión.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Injerto colocado y modelado comprobado.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Injerto ya colocado e impactado en la cavidad. Buen modelado y buena fijación.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocación del hemostato de tejido blando y cierre de la herida quirúrgica.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografía del postoperatorio inmediato, posterior a la colocación del injerto ilíaco. El círculo amarillo resalta la reconstitución de la anatomía del calcáneo, la flecha roja resalta el injerto colocado.
El calcáneo es un hueso de carga, y su reconstrucción con injerto óseo autólogo tiene la mejor integración, permitiendo una recuperación temprana de la función del paciente.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografía del postoperatorio inmediato, de perfil, tras la colocación del injerto ilíaco autólogo.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente con inmovilizador de tobillo después de la cirugía.
Regrese al consultorio 8 días después de la cirugía.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto de la herida a los 8 días de la cirugía.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalle de la cicatrización.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Un mes de postoperatorio, el 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Evaluación después de 30 días. Detalle de cicatriz.
Vídeo 2: Seis semanas de postoperatorio, el 25/02/2015.
Vídeo 3: Movilidad normal del tobillo.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz ilíaca izquierda, zona de retirada del injerto, en marzo de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografía del 01/03/2015, frontal, injerto consolidado, en integración.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2015, perfil, injerto en integración.
Video 4: Paciente caminando con carga completa – tres meses postoperatorio.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Sarcoma de Ewing de húmero en niños

Sarcoma de Ewing de húmero en niños. Un paciente de cuatro años y cinco meses presentó dolor y un tumor en el húmero izquierdo en enero de 1991. La biopsia reveló sarcoma de Ewing. La puesta en escena no reveló otro foco. Continuó tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, observándose buena respuesta radiológica al tratamiento, con mineralización de la lesión y deformidad angular por plasticidad neoplásica, figuras 1 a 4.

Sarcoma de Ewing de húmero en un niño – Manejo – Técnicas de resección y reconstrucción con placa especial – Injerto autólogo combinado de peroné e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografía de húmero, frontal, con lesión de rarefacción ósea metafisaria, comprometiendo la placa de crecimiento, el 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografía oblicua, que muestra que la lesión se extiende hasta la mitad de la diáfisis.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografía frontal, después de quimioterapia neoadyuvante, mostrando buena respuesta radiográfica, el 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografía de perfil, posterior a TC neoadyuvante, con deformidad angular, el 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirugía del 20/05/1991, disección de piel y tejido celular subcutáneo y exposición del segmento de húmero a resecar. Estudio de colocación de placa y nervio radial aislado.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Resección del segmento metadiafisario, incluida la placa de crecimiento y posicionamiento de la hoja de la placa, en el espacio realizado en la cabeza humeral, antes de la extirpación del tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Injerto autólogo de peroné para reconstrucción.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrucción del defecto óseo con injertos autólogos de segmento de peroné (flecha azul) e iliaco tricortical (flecha amarilla).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto del segmento óseo resecado, con margen oncológico.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Sección de la pieza, fijada en formol, en preparación para su desincrustación.
La radiografía de control al mes del postoperatorio y la función del miembro operado se muestran en las figuras 11 a 14.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografía del primer mes después de la cirugía.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografía al mes postoperatoria, reconstrucción con injerto autólogo de peroné (flecha azul) e injerto de cresta ilíaca (flecha amarilla).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente en tratamiento de quimioterapia adyuvante, en el segundo mes postoperatorio, buena cicatrización de la herida quirúrgica, buena rotación interna del MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Dos meses después de la operación, elevación activa del MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografía de control del 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografía de control del 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, buena rotación externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, observa el acortamiento del lado operado, el 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, elevación activa del miembro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente 21 años después de la cirugía, observa el acortamiento del MSE, el 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografía de control del 11/11/2011, oblicua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografía de control del 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: 22 años después de la cirugía. Tenga en cuenta la estética y la discrepancia de MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotación interna normal del miembro operado, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Buen funcionamiento del MSE, 22 años después de la cirugía.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevación activa de los miembros superiores, acortamiento del húmero, pero con buena función.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto del perfil, 22 años después de la cirugía.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto de la cicatriz en la pierna izquierda, sitio de extracción del segmento de peroné, injerto autólogo.
Video 1: Buena estética, a pesar del acortamiento, buena función, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografía de control, oblicua, después de 22 años.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografía de control, perfil, después de 22 años.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografía de pelvis, de frente, sitio de extracción del injerto de cresta ilíaca izquierda, después de 22 años.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografía de la pierna izquierda, que muestra la reconstrucción del peroné, en el lugar de extracción del injerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Gammagrafía ósea de control, frontal, a los 22 años, el 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Gammagrafía ósea de control, posterior, después de 22 años, el 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Buena función y estética, en octubre de 2012, después de 22 años de la cirugía.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente en julio de 2014. Estética y funcionalmente bien.
Las figuras 37 a 42 ilustran etapas de la evolución de este caso de Sarcoma de Ewing, tratado quirúrgicamente con una solución biológica.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: El 15/07/1991, a la edad de cinco años, recibiendo quimioterapia adyuvante, dos meses después de la operación.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: El 19/06/1995, tres años y diez meses después de la cirugía.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente con acortamiento del lado izquierdo, debido a resección de la placa de crecimiento proximal del húmero. Estética y funcionalmente bien.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bien, sin quejas, aspecto estético en 2013, 23 años postoperatorio.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto de la cicatriz quirúrgica en el húmero izquierdo, funcionalmente bien, en 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Después de 24 años postoperatoria, paciente embarazada, quinto mes de embarazo, buena función MSE, en febrero de 2015.
En mayo de 2015, la paciente tuvo su primer hijo y dio a luz a un niño. En 1991 aún no habíamos realizado el autotrasplante de cartílago de crecimiento, reconstruyendo este segmento con un peroné vascularizado con la placa de crecimiento, en sustitución de la placa del húmero, que al ser resecada. Sin embargo, el miembro superior acepta mejor la discrepancia de longitud, coronando la alternativa que utilizábamos en su momento.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura. Paciente de 9 años de edad, que refirió dolor en miembro inferior izquierdo, evaluado en enero de 2001, se le realizó una radiografía de pelvis, figura 1.

Reconstrucción de lesión de cuello femoral con fractura; Vía de acceso y placa especial con injerto autólogo; Quiste óseo del cuello femoral con fractura en un niño.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografía de pelvis, del 20/01/2001, con lesión de rarefacción ósea en cuello femoral izquierdo, flecha amarilla. Paciente iniciando pubertad, con potencial de crecimiento claramente evidente al analizar la línea de Risser, flecha azul.

En la radiografía de esa ocasión se pudo observar una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral, que no se notó. La queja fue interpretada como dolores de crecimiento y el paciente fue seguido durante tres años.
A mediados de 2004, el médico que la acompañaba pidió a otro colega que evaluara la radiografía de la paciente, en una reunión en el pasillo del hospital. Ambos no ven la lesión y creen que podría tratarse de una “inclinación de pelvis”, debido a la probable discrepancia de los miembros y optan por solicitar un escanografía de los miembros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografía de pelvis, frontal, de mayo de 2014, que muestra una lesión lítica en el cuello femoral izquierdo, con la corteza medial aún intacta (analizar la imagen con aumento).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometría de miembros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografía en posición de Lowenstein, enfocada en la cadera izquierda.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografía de pelvis del 14/10/2004, de frente, con aumento de tamaño de la lesión y fractura del cuello femoral izquierdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografía de pelvis en posición de Lowenstein, documentando la fractura de cadera izquierda.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografía de pelvis alar, de octubre de 2004, que muestra la desviación posterior de la cabeza femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Gammagrafía ósea en fase de flujo, con aumento de captación en cadera izquierda.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Gammagrafía ósea fase tardía, frontal, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista posterior, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Tras estas radiografías se realizó el diagnóstico de quiste óseo simple con fractura de cuello femoral. El paciente fue remitido para nuestra evaluación y le propusimos cirugía de reconstrucción del defecto óseo, legrado de la lesión y reconstrucción con injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, del mismo lado, con corrección de la deformidad angular. Para esta cirugía planificamos y creamos una placa especial que permitió la colocación de un tornillo de rosca completa, fijando internamente el bloque de injerto, que serviría como columna en la reconstrucción, figuras 11 a 19.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planificación de la reconstrucción, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planificación de la reconstrucción, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparación de una placa especial para reconstrucción. Ampliación del primer orificio de la placa para permitir la entrada del tornillo especial de rosca completa.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Tornillo de rosca completa, fabricado especialmente para esta situación.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Corrección del ángulo de inclinación del tornillo.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Ajustes de escarificación y ancho de orificio.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresando y lijando los bordes del nuevo agujero.
Para realizar esta técnica es necesario un acceso quirúrgico adecuado, que permita un abordaje amplio y que este acceso tenga una buena exposición, para no dificultar la reconstrucción, reducción u osteosíntesis. El acceso quirúrgico y la reconstrucción se muestran en las figuras 20 a 81.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisión posterolateral en el muslo, curvándose muy por detrás del trocánter mayor.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: La fascia lata debe seccionarse como se muestra en la figura. La flecha azul resalta la sección del contorno que cubre el trocánter mayor.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Reflejo de la fascia lata, flecha azul. Las flechas amarillas resaltan el contorno del borde posterior de la fascia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Disección del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Esta incisión permite un acceso que deja la cara lateral del muslo completamente expuesta, sin necesidad de retirar la parte posterior de la fascia lata. Esta situación es fundamental para facilitar la reducción y fijación con la placa angulada.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificación del tendón en forma de Y del músculo recto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Sección de la porción circunfleja del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Disección de la porción medial del cuello femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocación del retractor de Bennet medialmente al cuello femoral, disección de la porción lateral al cuello y colocación del segundo retractor de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura en forma de T de la cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposición de la cabeza femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserción del vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserción del vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Desprendimiento del músculo vasto anterior y lateral, desperiostizando la porción anterolateral de la región metafisaria proximal del fémur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactación de la fractura del cuello femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tracción y reducción de la cabeza femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Legrado de la lesión y extirpación de la membrana del quiste óseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alineación de reducción y corrección de la deformidad en varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudio del posicionamiento de la placa y comprobación de la corrección de la deformidad angular y rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeza, cuello y metáfisis del fémur expuestos y alineados. Cavidad del quiste curada, limpiada y preparada para la reconstrucción.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Paso de una aguja de Kirschner para que sirva de guía para el tornillo de fijación del injerto óseo autólogo en bloque.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Colocación de la placa angular en el cuello, para guiar el cincel que guiará la hoja.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introducción del cincel guíasierra de placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalización de la profundización del cincel guía.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Comprobación del posicionamiento de la hoja en la cabeza femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisión sobre la cresta ilíaca izquierda, para retirar un injerto óseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisión en el borde de inserción del músculo oblicuo abdominal, realizada con electrocauterio.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Desprendimiento del periostio de la tabla interna del hueso ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Desprendimiento del periostio de las placas óseas ilíacas, desprendiéndose los músculos del músculo oblicuo y glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realización de un orificio en el bloque de injerto que se utilizará en la reconstrucción y creación del paso del hilo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Pasando una aguja de Kirschner a través del orificio, para que sirva de guía para la osteotomía para retirar el injerto óseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Injerto resecado en un fragmento grande.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloque de injerto que se clavará en el cuello femoral y se fijará con un tornillo de rosca completa.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloque de injerto con alambre guía.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Paso previo del tornillo roscado para prueba final y moldeado del injerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Ampliación anterior del orificio de entrada de la hoja, para corregir la rotación.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularización del canal de entrada de la pala y comprobación de su medida de longitud.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte 0,8 cm de la hoja, por seguridad, para evitar la perforación de la cabeza femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Corte complementario de 0,8 cm en el largo de la hoja de la placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamiento de la placa y perforación de la corteza.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Creación del canal del hilo en la corteza femoral.
Tenga en cuenta que la fascia lata no aparece en el campo operatorio. Si no utilizáramos este tipo de acceso, tendríamos una cuerda sobre la superficie lateral del muslo, dificultando el posicionamiento de la placa y la reducción de los fragmentos.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Comprobación de la reducción.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Corrección del posicionamiento del injerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Paso de la aguja de Kirschner por el interior del orificio del bloque de injerto que estaba incrustado en el interior del cuello femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Comprobación final de reducción y posicionamiento del injerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Paso final de la fresa en la cortical y en el injerto en bloque para la colocación del tornillo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocación del tornillo y fijación del bloque de injerto óseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retiro de injerto en tiras para complementar el relleno de la lesión del cuello femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: Se retira el injerto de la mesa interior, manteniendo intacta la mesa exterior para preservar el contorno de la anatomía ilíaca.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactación final de la placa y colocación de tornillos diafisarios.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactación de las tiras de injerto alrededor de la columna del injerto en bloque, colocadas en el centro del cuello y transfijadas con un tornillo.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Cualquier lesión cavitaria causada por el quiste óseo debe rellenarse con un injerto para permitir la reparación completa de la anatomía del cuello femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto de la tabla externa del hueso ilíaco tras la retirada del injerto del lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: La impactación del injerto es importante para una buena reconstrucción.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocación de una astilla de injerto para cubrir la ventana ósea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impacto del desconchado del revestimiento de la ventana.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocación de una cuña ósea para contener el injerto.
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Figura 76: Cuello y metáfisis reducidos, cavidad rellena con injerto autólogo, osteosíntesis completada.
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Figura 77: Reconstrucción completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Cierre de la cápsula articular del cuello femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximación de la porción refleja del tendón del recto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura del tendón de la porción refleja del recto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendón reconstruido.
Después de la cirugía se tomaron radiografías de control, figuras 82 y 83.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografía del postoperatorio inmediato, frontal.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografía del postoperatorio inmediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Función del paciente el 15/04/2005, siete meses después de la cirugía.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga en una sola pierna después de siete meses de cirugía de reconstrucción del cuello femoral, con injerto autólogo y placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexión de cadera y rodilla, sin peso, siete meses después de la cirugía.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total en una sola pierna, siete meses después de la cirugía de reconstrucción del cuello femoral con injerto autólogo y placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexión simétrica de caderas y rodillas, con carga completa, siete meses después de la cirugía.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografías de control del 12/04/2005, perfil, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografías de control del 12/04/2005, de frente, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexión activa de rodilla y cadera operadas, sin carga, un año después de la cirugía.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, una sola pierna, sobre la cadera operada, un año después de la cirugía.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga completa, perfil, un año después de la cirugía.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexión con carga completa, frontal, un año después de la cirugía.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografía de pelvis anterior, con caderas simétricas y con integración total del injerto autólogo, reconstituyendo el cuello femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografía de cadera operada, integración total del injerto autólogo, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente de diez años, un año después de la cirugía, iniciando pubertad, con buen pronóstico.
El injerto autólogo proporciona una integración ósea más temprana y mejor. El paciente se encuentra bien, con movimiento normal de la cadera operada. El 19 de marzo de 2016 reevaluamos clínicamente y con estudios de imagen al paciente, figuras 98 a 108 y video 1.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografía de la cuenca en marzo de 2016, doce años después de la reconstrucción. Detalle del hueso ilíaco izquierdo, zona donante del injerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografía de cadera operada, después de doce años. Buena congruencia conjunta.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografía de perfil, después de doce años, buena alineación del cuello femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografía de congruencia de cadera izquierda después de doce años.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografía de cabeza femoral, después de doce años, observamos pequeñas áreas quísticas remanentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografía de cuello femoral operado, después de doce años, imagen con artefacto de cuchilla y tornillo.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografía de extremo, hay vástago de placa, en diáfisis femoral, en marzo de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente de 24 años, doce años después de reconstrucción de cadera, sin quejas.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Peso completo, una sola pierna, después de doce años de reconstrucción biológica de cadera.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexión con carga completa, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abducción normal de cadera, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Video 1: Paciente el 19/03/2016, doce años después de la cirugía. Buen funcionamiento de la cadera.
La paciente, ahora casada, se encuentra bien y satisfecha con su papel. Sin quejas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Muñeca, Radio, Técnicas 0 comentários

Tumor de células gigantes del radio

Tumor de células gigantes del radio: Paciente femenina, 26 años, con dolor en muñeca izquierda desde hace dos meses. Consultó inicialmente en enero de 2000, cuando se le tomaron radiografías y tomografías, mostrando las siguientes imágenes (Figuras 1 a 6).

Tumor radial de células gigantes – Técnica de resección del tumor – Técnica de obtención de injerto autólogo de peroné – Técnica de reconstrucción de muñeca

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 1: Lesión de rarefacción ósea epifisiaria de radio, con abombamiento de la cortical radial y anfractuosidades. La cortical del lado cubital se encuentra preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 2: Radiografía evidenciando la insuflación de la cortical, en una lesión epifisiaria lítica de radio.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 3: Tomografía, con densidad para los tejidos blandos, muestra una lesión epifisiaria lítica de radio, con la cortical insuflada, sin tumor extracortical. Figura 4: TC, densidad para tejido óseo, con cortical insuflada, sin tumor extracortical.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figura 5: TC, densidad para los tejidos blandos, muestra la lesión circundada por una cortical fina, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, sin embargo no hay invasión de tejidos blandos. Figura 6: TC, densidad para tejidos blandos, evidencia una lesión delimitada externamente por la cortical, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, tanto volar como dorsal, sin embargo no hay tumor extra cortical ni invasión de los tejidos blandos.

     En Mayo de 2005, con sospecha de tumor de células gigantes, fue referida a un segundo hospital, cinco meses después de la primera atención. Se hizo nueva  referencia ahora para nuestra atención, en Octubre del mismo año (Figuras 7 a 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 7: Radiografía frente, después de cinco meses.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 8: Radiografía perfil, después de cinco meses, cuando la paciente es evaluada en otro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 9: Después de diez meses. Empeora la lesión, con fractura de la de la cortical y hundimiento de la superficie articular.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 10: Rx, después de diez meses, progresión el tumor, con erosión circunferencial de la cortical, deformando la articulación de la muñeca.

     La demora de la atención compromete el tratamiento. La lesión evoluciona, destruye la estructura ósea, fractura y requiere procedimientos quirúrgicos mayores. En esta ocasión fue realizado el estadiamiento del tumor, que no presentó otro foco de enfermedad. Fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi con anestesia local y control radiológico, planificación de resección y aspecto clínico pre operatorio (Figuras 11 a 18). 

Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 11: Gran erosión de la cortical radial y también del lado cubital, que se encontraba preservada diez meses antes.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 12: Aspecto radiológico el 01/11/2000, antes de la biopsia. Gran agresividad local del tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 13: Control radiológico de la biopsia, con aguja de Jamshidi.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 14: Radiografía con regla, planificando la resección.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 15: Radiografía con regla del peroné que será utilizada en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 16: Aspecto volar pre operatorio de la muñeca. El paciente debe asumir la rotación con el hombro, ya que tiene limitada la supinación.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 17: Tumor en muñeca, visión dorsal.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figura 18: Muñeca en posición neutra.

     El diagnóstico histológico de la biopsia confirma la sospecha clínica de tumor de células gigantes (Figura 19 a 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 19: Histología revelando neoplasia benigna, con numerosas células gigantes en medio de un estroma de células, cuyos núcleos se asemejan a los núcleos de las de las células de las células gigantes. TCG
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 20: Con mayor aumento, observamos que los núcleos de las células gigantes son semejantes a los núcleos de las células del estroma.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 21: Las células gigantes parecen ser un conglomerado de células del estroma, que se aglutinan, característico del TCG.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 22: Células del estroma del TCG.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 23: Conglomerado de las células del estroma en a; que se aglutinan por fusión en sus citoplasmas en b y forman célula gigante en c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figura 24: El campo contiene estroma, células aglutinadas y el sincitio, formando las células gigantes.

     El estudio de resonancia magnética muestra lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura e infracción de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular (figuras 25 à 36).

Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 25: Rm cor T1, lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 26: RM cor T1 con supresión grasa.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 27: Rm ax T1, lesión con señal intermedia, desplazando ligamentos y tendones, que hacen impresión sobre el tumor. No ha infiltrado los tejidos blandos. Este tumor generalmente desplaza los tejidos blandos, sin infiltrarlo.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 28: RM coronal t2 con supresión grasa, alta señal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 29: RM coronal FFE, sin evidencia de focos de osificación.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 30: RM coronal t1, con supresión grasa, lesión de alta señal.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 31: RM axial t1, con supresión grasa, alta señal. Figura 32: RM axial t1, con saturación grasa, destaca que los tendones estan libres.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 33: RM sagital DP, lesión de alta señal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 34: RM coronal t1 con captación de contraste apenas en la periferia de la lesión.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 35: RM axial t1, lesión con captación de contraste en la periferia y en septos del tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM axial t1, contraste escaso en la periferia y en los septos del tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figura 37: Después de la biópsia, aspecto clínico pre-operatorio de la muñeca izquierda.

Con este estudio, confirmamos la agresividad local del tumor y la gran destrucción de la extremidad distal del radio izquierdo, con fractura por infracción, deformidad articular y hundimiento del radio. En esta situación el tratamiento intralesional esta contraindicado, debido a las altas posibilidades de recidiva local, además de perdida de la función. Oncológicamente esta indicada la resección segmentaria del radio y reconstrucción de la muñeca. La artrodesis puede ser una alternativa, mas preferimos preservar la función y la anatomía de la muñeca, siempre que sea posible. En este caso optamos por reconstruir con injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral, que imita mejor al radio.

     La cirugía es realizada en decúbito dorsal horizontal, preferiblemente sin uso de vaciamiento del miembro. Los detalles de la resección los mostramos en las figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 38: Paciente en DD, con MSIzq apoyado en mesa, después de asepsia y antisepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 39: Incisión dorsal, arciforme, iniciando 1,0cm distal a la apofisis estilóide cubital, curvandose distalmente y diriguiendose a la apófisis estiloide del rádio, prolongandose proximalmente acompañando la proyección cutánea del radio.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 40: Abertura de la piel, tejido sub-cutaneo y fascia del antebrazo. Los túneles extensores son abiertos longitudinalmente, liberando los tendones adyacentes al tumor, unicamente por sus vainas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 41: Tenotomia del braquioradial en su inserción a la apófisis estiloide del rádio. Desplazamiento de los tendones extensores, exponiendose el segmento radial planificado.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 42: Ligadura de vasos nutricios dorsales del rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 43: Hemostasia y exposición del segmento distal del rádio a ser resecado.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 44: Osteotomía del rádio, 1,5 cm proximal al tumor, protegiendose los tejidos blandos con separador de Bennet.
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Figura 45: Después de la osteotomía, liberación del periostio posterior, desinserción parcial de la membrana interosea del rádio.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 46: El segmento distal del radio es liberado cuidadosamente y levantado con una pinza para acceso y liberación volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 47: Realizandose capsulotomia rádio-carpiana procurandose preservar el máximo posible del complejo capsular que facilitará la reconstrucción entre el carpo y el injerto peroneal.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 48: Identificandose las estructuras volares y liberandose la rádio-cubital distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 49: El pronador cuadrado, adherido a la superficie volar del rádio, constituye el margen oncológico volar y debe ser resecado en bloque con el segmento óseo.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 50: Revisión de hemostasia del lecho operatorio después de la resección.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 51: Cara volar de la pieza resecada, con el músculo pronador cuadrado como margen.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 52: Cara articular, sin lesión de la superficie, los surcos de los túneles tendinosos señalan los límites oncológicos de la resección.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 53: Cara de la osteotomía evidencia macroscópicamente la resección con margen oncológico circunferencialmente.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 54: Cara radial integra, con buen margen oncológico y la impresión de los surcos tendinosos.
Figura 55: Face ulnar, integra.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 55: Cara cubital integra. Figura 56: Cara dorsal, con los surcos de los tendones extensores.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figura 57: Aspecto macroscópico del corte de la pieza quirúrgica, sin tumor extracortical y por tanto sin invasión de los tejidos blandos, conforme afirmamos anteriormente.

Después de la resección del segmento distal del radio y la revisión cuidadosa de la hemostasia, colocamos compresas humedecidas con suero fisiológico en lecho quirúrgico y enfajamos con faja crepe.

     Pasamos para la segunda etapa: la obtención del injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral. Es preferible utilizar un injerto obtenido del mismo lado, pues la cara lateral del peroné y la tuberosidad de inserción del ligamento colateral lateral imitan mejor la cara dorsal del radio del mismo lado. De esta forma la pieza del peroné sustituirá a la estiloide radial.

     Es importante obtener este injerto con capsula articular de la articulación tibio-peroneal proximal en toda la circunferencia de la epífisis peroneal.

     De esta manera tendremos tejidos blandos para la reconstrucción circunferencial de la nueva articulación peroneo-carpal. A continuación detallamos la obtención del injerto del peroné (Figuras 58 à 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 58: Rodilla izquierda en discreta flexión, para obtención del injerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 59: Iniciandose posteriormente al tendón del bíceps, cinco cms encima de la interlinea articular, en dirección a la cabeza del pérone y prolongandose sobre el por cerca de 12 cms.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 60: Apertura de la piel y subcutaneo, hemostasia y exposición de la aponeurosis de los músculos extensor y flexor largo de los dedos a septo que divide los compartimientos anterior y lateral de la pierna y b visualizando el tejido graso que envuelve el nervio ciático poplíteo externo, sub aponeurótico.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 60: El septo debe ser abierto cuidadosamente, para exponer las siguientes estructuras: 1 tendon largo del bíceps; 2 músculo extensor largo de los dedos; 3 músculo flexor largo de los dedos y 4 nervio ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 62: Apertura del septo y separación del extensor y flexor de los dedos, exponiendose la diafisis del peroné, e início del aislamiento del nervio ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 63: La diáfisis del peroné y el nervio ciático son disecados. El nervio debe ser manipulado cuidadosamente, sin estirarlo.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 64: La extremidad proximal del peroné es resecada, desinsertandose los músculos extensor largo de los dedos, extensor largo del hállux, flexor largo de los dedos, sóleo y membrana interósea. El tendón del bíceps femoral y el ligamento colateral lateral son seccionados desinsertandose 1,0 cm para facilitaer la reinserción de la capsuloplastia de la muñeca.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 65: Dimensionandose el tamaño del segmento a ser resecado para el injerto.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 66: Realizamos la osteotomía en este momento, vigilando la movilidad del segmento proximal, facilitando la capsulotomia circunferencial de la extremidad proximal del peroné. Esta osteotomía debe ser recta, perpendicular a la diáfisis.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 67: Liberación de la articulación tibio-peroneal proximal, seccionandose los ligamentos anterior, posterior y parte del ligamento arqueado, que servira para el anclaje de la reconstrucción de la muñeca.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 68: Liberación circunferencial de la cápsula, preservandose cerca de un centímetro, para facilitar la capsuloplastia entre el peroné y el carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 69: Lecho operatorio después de la resección y hemostasia. 1 vasos interóseos; 2 arteria y vena tibial anterior y 3 nervio ciático.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 70: El injerto, obtenido de la extremidad proximal del peroné, debe poseer parte de la capsula articular en toda su circunferencia, para posibilitar una reconstrucción adecuada de la muñeca.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 71: Segmento proximal del peroné, con cápsula articular, que será utilizado en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 72: Retirada del injerto óseo esponjoso a través de ventana en cara articular de la tibia ( articulación tibio-peronea proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 73: Reinserción del ligamento colateral en la ventana osteotendinosa con puntos de ethibond 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 74: Cierre del área de obtención del injerto peroneal.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 75: Injerto obtenido para sustituir el segmento resecado. Observe el tejido capsular preservado en el injerto, en toda su circunferencia. Una placa DCP con siete orificios será utilizada para la fijación del injerto de rádio remanente.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 76: L a reconstrucción de la muñeca iniciandose por la capsuloplastia de la cara volar, suturandose el remanente de la cápsula articular de la muñeca con la del injerto peroneal.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 77: Primer punto uniendo los extremos laterales y volares del injerto de la muñeca.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 78: Segundo punto, continuando la capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 79: Completandose la capsuloplastia circunferencialmente, creandose una nueva articulación rádio-cubital.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 80: Después de suturar el injerto, tomandose la medida del requerida necesaria para que la distancia del rádio sea restablecida.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 81: Realizandose la osteotomía del injerto, adecuada al requerimiento necesario para llenar el defecto.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 82: En este momento, estudiandose la prono-supinación y realizandose la marcación de la rotación adecuada en la que será fijado el injerto al rádio.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 83: Marcación con bisturí eléctrico, del grado de rotación para la fijación.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 84: Moldeamiento de la placa y posicionamiento, dejando tres orificios para la ijación de los pernos distales al injerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 85: Presentación para el pasaje de los pernos, protegiendo los tejidos blandos con separador de Bennet.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 86: Seis pernos, tres distales y tres proximales, son fijados, dejandose el septimo orificio sin fijación. Después de la fijación, colocandose el injerto óseo autologo obtenido de la tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 87: Seguidamente se realiza el cierre, creandose poleas tendinosas para la recosntrucción de los túneles, buscandose propiciar la mejor función de la muñeca.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 88: Aspecto volar de la herida operatoria.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal de la herida operatoria.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 90: Radiografía de frente de la fijación del injerto en el postoperatorio inmedito.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografía de perfil de la fijación del injerto en el postoperatorio inmediato.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 92: Inmovilización postoperatoria con yeso braquio-palmar por tres semanas.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 93: Radiografía de frente de la pieza quirúrgica. Figura 94: Radiografía de perfil de la pieza quirúrgica.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 95: Radiografía de frente después de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciado el movimiento activo del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografía de perfil despues de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciada la movilización activa del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 97: Radiografía de frente después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefracción, indicando que e proceso de reabsorción y neoformación ósea se encuentra en marcha.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografía de perfil después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefacción indicando que el proceso de reabsorción y neoformación ósea de encuentra en marcha.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 99: Pronación de 90 grados, en pre-operatorio. Figura 100: Supinación de 0 grados, en pre-operatorio.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 101: Para conseguir apoyar la cara dorsal de la muñeca es necesario la rotación del hombro. Aspecto pre-operatorio.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 102: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Flexión de los dedos. Figura 103: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Extensión de los dedos.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 104: Aspecto de la cicatrización y alineamiento de la muñeca izquierda. Después de tres semanas de la cirugía.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 105: Flexión de los dedos después de siete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensión de los dedos, después de siete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 107: Pronación después de siete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 108: Supinación después de siete semanas.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 109: Después de tres meses, buena cicatrización operatoria, mejor flexión de los dedos.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 111: Pronación después de tres meses, aspecto simétrico de la muñecas.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinación después de tres meses. Trofismo simétrico de las muñecas.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 113: Buena función con la muñeca izquierda, que es la dominante en esta paciente.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 114: Trofismo y simetría de las muñecas.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 115: Medición de la fuerza de la muñeca derecha.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 116: Fuerza simétrica de las muñecas, después de tres meses.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 117: Consolidación después de seis meses, callo homogeneo.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 118: Radiografía de perfil, después de seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 119: Aspecto después de seis meses.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 120: Paciente seis meses depués de la cirugía.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 121: Función de flexión dorsal, después de seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 122: Función de flexión volar, después de seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 123: Fuerza de prensión, después de seis meses.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 124: Rotación neutra de las muñecas simétricas.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronación simétrica de las muñecas.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figura 125: Supinación simétrica de las muñecas.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

Bdc6c33585d0cf5d2a8cb83141aFigura 127: Após nove meses.cd037f 3
Figura 127: Después de nueve meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 128: Pronación después de nueve meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 129: Supinación después de nueve meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 130: Pronación después de diez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 131: Supinación después de diez meses.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 132: Post-operatorio de dos años, pronación.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 133: Post-operatorio de dos años, supinación.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 134: Post-operatorio de dos años, desviación radial.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 135: Post-operatorio de dos años, deviación cubital.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 136: Post-operatorio de dos años, buena flexión dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 137: Mejoría significativa de la flexión volar, después de dos años de la cirugía de transposición de peroné al rádio.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Vídeo 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós-operatório.

Vídeo 5: Atitude indiferente e espontânea dos punhos. Boa simetria e função em 29/15/2015. Pós-operatório de quinze anos.

Vídeo 6: Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo peso após 19 anos de cirurgia, em 22 de agosto de 2019.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Técnica de autotrasplante de cartílago de crecimiento

Técnica de autotrasplante de cartílago de crecimiento. Paciente de doce años y cinco meses, que presenta dolor y tumoración en tercio proximal de pierna derecha en abril de 1999, figuras 1 y 2, y tomografía figuras 3 a 8.

Técnica de Autotrasplante de Cartílago de Crecimiento – Tibialización del Peroné Proximal – Reconstrucción Biológica – Injerto Autólogo en Osteosarcoma de Tibia

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 1: Radiografía de 1/3 proximal de tibia derecha, de fecha 29/04/1999, con lesión de la metáfisis proximal, con áreas de rarefacción y áreas de condensación ósea, con erosión de la cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografía de perfil, con lesión de la metáfisis proximal de la tibia, con límites imprecisos, sin afectación de la epífisis tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formadora de hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad ósea.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formando hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad para tejidos blandos.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para hueso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad ósea.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, sin evidencia de lesión medular, pero con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Después de estadificar la lesión, se realizó una biopsia de la pierna por vía anterolateral. El examen anatomopatológico confirmó que se trataba de osteosarcoma. En octubre de 1999 el estudio de resonancia magnética post quimioterapia neoadyuvante mostró una lesión metafisaria que afectaba la porción anterolateral de la placa de crecimiento, figuras 9 a 16.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: Resonancia magnética T1, el 02/10/1999, después de quimioterapia, con lesión de baja señal, en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y disminución del volumen tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: Resonancia magnética, coronal, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y reducción del volumen tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Resonancia magnética en corte sagital, con saturación grasa, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha, justo debajo del cartílago de crecimiento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: MRI, T2, Stir, Dp, corte sagital y más en el centro de la tibia, con lesión metafisaria alejada de la placa de crecimiento.
La lesión toca el cartílago de crecimiento, pero no invade la epífisis, figuras 9 y 10. En la figura 11 podemos ver la lesión debajo de la línea de crecimiento, y en la figura 12, a cierta distancia del tumor. En la resonancia magnética sagital observamos que la lesión toca el cartílago de crecimiento en algunos tramos, pero no invade la epífisis en ninguno de ellos.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: Resonancia magnética después de Qt, en octubre de 1999, con buena respuesta al tratamiento de quimioterapia. Disminución del edema y mineralización de la lesión.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial post-Qt con osificación del tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, sección inferior, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografía preoperatoria, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografía preoperatoria, perfil, de octubre de 1999, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Gammagrafía de octubre de 1999, preoperatoria.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeo óseo, anterior, de octubre de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeo óseo, posterior, de octubre de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeo óseo, fase tardía, localizado, de octubre de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirugía realizada el 25/10/1999, marcaje de la incisión quirúrgica, resección del trayecto de la biopsia anterolateral de tibia y ortesis confeccionada especialmente para el paciente, que será utilizada en el postoperatorio.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisión quirúrgica, resecando el trayecto de la biopsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Disección del tejido subcutáneo y desinserción de los tendones del pie anserino.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Disección del ligamento rotuliano con electrocauterio, que quedará insertado en la epífisis femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitación del contorno del ligamento rotuliano - flecha azul, apertura del perimisio del músculo tibial anterior - flecha roja y posicionamiento de la placa a medida, que fijará la epífisis tibial a la diáfisis - flecha amarilla, durante reconstrucción.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalle de la resección en bloque de la lesión incluyendo el trayecto de la biopsia - flecha azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Reflejo de los tendones del pie ansus y exposición del ligamento colateral medial, superficial y profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Después de marcar el recorrido de los tornillos de la epífisis tibial con agujas de Kirschner, la disección continúa en sentido distal, dejando el periostio de la tibia como margen medial (flecha azul), el perimisio del músculo tibial anterior como margen lateral (flecha roja) y el el periostio se refleja por debajo del nivel de la osteotomía - flecha amarilla, conservándolo.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Sección del ligamento colateral medial y marcación de la osteotomía proximal de la tibia en el lado medial, curvilínea para preservar la epífisis.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Disección del músculo tibial anterior, dejando como margen lateral algunas fibras musculares, el perimisio y el periostio.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Comprobación de la posición de la placa y la orientación de las agujas de Kirschner, antes de la osteotomía.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomía de la diáfisis tibial, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Disección de la porción proximal del peroné, que será trasplantada a la tibia, junto con la placa de crecimiento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoción del cartílago articular de la epífisis del peroné proximal, exponiendo el hueso epifisario - flecha amarilla, facilitando la consolidación con la epífisis tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento resecado de la metáfisis tibial proximal, epífisis tibial con las tres agujas guía. Buena hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Disección y exposición de la diáfisis del peroné distal que se clavará en la diáfisis tibial.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomía tibial para clavado.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para posibilitar el posicionamiento del peroné, dentro del canal medular tibial, es necesario crear una ventana en la diáfisis de la tabla posterior de la tibia, para no dañar la arteria nutricia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Ventana creada, con la eliminación de un segmento de la corteza posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Peroné incrustado en la tibia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fijación interna extensible, elaborado bajo un molde especial para este paciente. Segmento proximal en T, con tres orificios - flecha amarilla, varilla ya curvada y preformada - flecha azul y dispositivo deslizante triangular, para adaptarse a la tibia, con encaje - flecha roja.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial diseñada y modelada para este paciente, montada en la corredera de fijación interna extensible.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocación de los tres tornillos proximales en la “T” de la placa especial y fijación a la epífisis tibial.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteosíntesis completada, estabilizando la reconstrucción del autotrasplante del peroné, con su cartílago de crecimiento, a la tibia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalle del dispositivo fijado distalmente. Permite que el vástago de la placa se deslice, con el crecimiento de la epífisis del peroné.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Cierre del plano muscular y revisión de la hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura de la piel.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Pieza resecada, rodeada por el periostio medialmente y por el periostio y perimisio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalle del corte de tibia superior, intraepifisario y curvilíneo, eliminando todo el cartílago de crecimiento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Pieza cortada por la mitad, mostrando el margen proximal y el tumor extracortical, con triángulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalle del corte de la pieza quirúrgica, buen margen de resección.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Corte preparado para descalcificación y estudio histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografía de la pieza quirúrgica, de frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografía de la pieza quirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografía de control intraoperatorio, frontal.
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Figura 58: Radiografía de control intraoperatorio, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Después de tres días, el 28/10/1999, cicatrización de herida quirúrgica, con signos de deterioro de la piel, en la región de la rodilla.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalle del daño cutáneo en la región de la rodilla. Probable compresión por el apósito (gasa con sangre seca, endurecida y vendaje a presión).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto el 10/11/1999, dos semanas después de la cirugía, delimitación del área de necrosis.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto el 10/11/1999, tras desbridamiento de la zona de necrosis. Se retiraron los puntos, buena cicatrización en el resto de la incisión.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico después de cuatro meses, el 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico el 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico a los siete meses, con valgo en miembro operado, el 22/05/2000. Caminar con apoyo discreto.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico después de siete meses, sin carga, el 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexión de rodilla 90 grados, sin carga, después de siete meses, el 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalle de la herida quirúrgica y valgo, siete meses después de la cirugía.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: ¡¡¡Mejora de Valgus!!!...??? Después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Mejoría en flexión, 135 grados, sin carga, después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto de la cicatrización a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: ¡¡¡Valgo corregido!!! ... ¿¿¿Como??? Después de un año, el 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, extremidad alineada, un año después de la cirugía.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Buena función de la rodilla, un año después de la cirugía.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético de la cicatriz, un año después de la cirugía.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2000, cinco meses después de la cirugía, con valgo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografía del 01/03/2000, perfil, cinco meses después de la cirugía.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografía del 24/07/2000, ocho meses después de la cirugía. Mejora del valgusismo a medida que la fisis del peroné va creciendo y empujando la epífisis tibial, horizontalizando los tornillos y corrigiendo la deformidad.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma que corrobora este crecimiento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma del 07/11/2000, un año después de la cirugía, que muestra la horizontalización de los tornillos y la alineación de la rodilla.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Corrección total del valgusismo. Tornillos epifisarios horizontales, corregidos por el crecimiento de la epífisis del peroné trasplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente al año y tres meses. Extremidades alineadas, valgusismo totalmente corregido, carga completa y buena función de rodilla, el 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total en una sola pierna y buena función de la rodilla, después de un año y tres meses, el 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: La gammagrafía del 06/02/2001, después de un año y tres meses, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Gammagrafía localizada, lado derecho, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Gammagrafía localizada, lado izquierdo, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.

El autotrasplante del peroné vascularizado, con su placa de crecimiento, está demostrando ser una solución biológica eficaz. El peroné se “tibializa” y su placa de crecimiento continúa creciendo, reemplazando la placa de crecimiento tibial, que fue resecada junto con el tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente al año y siete meses de la cirugía, el 08/05/2001. Trabajando en una granja, ocupándose del ganado a diario.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexión con carga completa, el 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total en una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Buen trofismo y buena función del miembro operado, el 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Miembro inferior alineado y con la pierna operada más corta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: El peroné continúa aumentando de espesor, "tibializándose". Radiografía del 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: El peroné aumenta de espesor, "tibializándose". Radiografía de perfil del 08/05/2001.

Miembro inferior alineado y clínicamente con la pierna más corta, ya que el acortamiento se produjo desde el inicio, debido a la inclinación de la epífisis, provocando deslizamiento inferior del vástago de la placa, ya demostrado con la inclinación de los tornillos epifisarios.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente el 07/08/2001, bien.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Extremidades alineadas, paciente bien, el 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopata, buen trofismo, el 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexión con carga, paciente ganando altura y masa muscular, el 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma del 07/08/2001, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma del 08/07/2001, de perfil, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente dos años después de la cirugía, buena función de la rodilla el 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexión con carga completa después de dos años, el 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Levantamiento de pesas total con una sola pierna dos años después de la cirugía.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total en una sola pierna, perfil, dos años después de la cirugía.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Dos años y seis meses después de la cirugía, el 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexión con carga después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga en una sola pierna después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Buena función y trofismo después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga completa, buena alineación después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexión con carga completa, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexión de 145º, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexión y rotación externa de rodilla, buena función con solución biológica, autóloga y definitiva, sin necesidad de revisiones. Paciente curado, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma del 30/07/2002 que confirma la corrección del valgusismo y la efectividad del método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma del 30/07/2002, de perfil, que muestra hipertrofia del peroné.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 118: Carga completa, una sola pierna, después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 119: Función simétrica, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexión con carga completa de 150º, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Ampliación con carga completa normal, después de tres años, el 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Buen funcionamiento, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografía del 21/10/2002, después de tres años, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografía de perfil, fechada el 21/10/2002, después de tres años, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Video 01: Función normal del miembro operado después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, una sola pierna, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexión con carga completa, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografía del 31/12/2002, después de tres años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografía de perfil, del 31/12/2002, después de tres años y dos meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Después de tres años y ocho meses, función normal del miembro operado, el 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Función y estética después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total en una sola pierna, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografía del 03/06/2003, después de tres años y ocho meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Después de cuatro años, función normal del miembro operado, el 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Ampliación con plena carga normal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Función simétrica, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografía del 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexión con carga completa, apariencia de perfil, simetría y función normal, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Video 2: Función simétrica y normal de los miembros inferiores, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga completa, una sola pierna, después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Ampliación con plena carga normal, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Buen funcionamiento, después de tres años, el 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografía del 13/12/2005, después de seis años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografía de perfil, de fecha 13/12/2005, después de seis años y dos meses, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexión con carga completa de 160º, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanecer en la costa de São Paulo - noviembre/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de camión.

Han pasado diez años desde la evaluación de 2005. El paciente, que ahora tiene 28 años, regresa el 15 de noviembre de 2015. Actualmente trabaja como conductor, transportando azúcar a granel desde el estado de Minas Gerais hasta el puerto de Santos. Recorre 800 kilómetros conduciendo un camión, utilizando su pierna derecha para acelerar y frenar. La reconstrucción de la pierna, realizada con autotrasplante de cartílago de crecimiento, resulta ser una excelente alternativa a las endoprótesis para niños en crecimiento, con buenos resultados funcionales. Una solución biológica, autóloga y definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Después de 16 años, función normal del miembro operado, el 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Ampliación con carga plena normal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, una sola pierna, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexión con carga completa, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente con extremidades alineadas, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frontal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, después de 16 años, el 15/11/2015.
Video 3: Flexión y extensión normal, paciente bien después de 16 años.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografía del 15/11/2015, después de 16 años, con excelente hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, ya tibializado, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografía de tórax normal, del 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica, extremidades alineadas, excelente trofismo muscular, después de 16 años.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga completa, con extensión y alineación normal, después de 16 años de tratamiento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga completa, una sola pierna, con extremidad alineada, después de 16 años.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexión con carga completa simétrica, después de 16 años. el 15/11/2015.
Video 4: Paciente no refiere limitaciones funcionales. Practica deportes y conduce tu camión sin ninguna dificultad. Valoración el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Codirector. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artículo publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia - Vol. 36, N° 7 - Julio de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artículo publicado en VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Rodilla, Técnicas, Tibia 0 comentários

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotatoria

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotacional. Paciente femenina de 14 años y 8 meses de edad, refirió dolor en rodilla derecha durante una semana después de realizar ejercicio en educación física. La radiografía simple realizada muestra una lesión lítica de aproximadamente 1,5 cm de diámetro en la superficie posteromedial de la región metafisaria de la tibia derecha, la cual se interpreta como un fibroma no osificante (Figura 1).

Osteosarcoma de Tibia – Prótesis parcial rotacional – Técnica de Capsuloplastia y Ligamentoplastia de Rodilla

La madre insiste en que el radiólogo le realice una resonancia magnética, ya que en la familia había antecedentes de neoplasia (Figuras 2 a 9).
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1.A: Radiografía inicial con lesión de rarefacción ósea en región metafisaria proximal medial de tibia derecha.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografía inicial de perfil, discreta rarefacción posterior en metáfisis proximal de tibia derecha.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2.A: RMN coronal T1, lesión con baja señal de la región meta epifisiaria proximal y medial de la tibia derecha.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2.B: RMN sagital T1, lesión con baja señal en región meta epifisiaria proximal medial y posterior de la tibia derecha.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3.A: RMN coronal T2, con supresión grasa, lesión heterogénea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3.B: RMN coronal FFE, con focos de osificación y calcificación.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4.A: RMN sagital T1, lesión heterogénea meta-epifisária, postero-medial, con señal intermedia y borde esclerotico aparente.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4.B: RMN sagital T2, lesión heterogénea meta-epifisária, con áreas de baja, intermedia y alta señal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5.A: RMN coronal con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, poca captación de contraste y con edema periferico.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5.B: RMN sagital con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, contraste en su interior y edema periferico.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RMN axial T1, lesión de baja e intermedia señal, en la porción posterior medial de la región metafisaria proximal de la tibia derecha.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RMN axial T1, con supresión grasa, evidenciando erosión de la cortical y tumor extra óseo que bordea externamente la cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RMN axial T2, lesión sólida de baja señal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RMN axial T1, evidencia lesión heterogénea con captación de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografía (TC) axial, lesión de rarefacción ósea, agresiva localmente, con destrucción de la cortical postero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11.A: TC coronal, lesión con erosión de la cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11.B: TC sagital, erosión e insuflación de la cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Gammagrama óseo, fase arterial, hipercaptación en metáfisis proximal de la tibia derecha.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13.A: Fase tardía mostrando lesión única en hueso.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13.B: En mayor aumento, detalle comparativo de las rodillas. Figura 13.C: Captación posterior de la tibia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC de tórax, corte superior, se evidencia lesión secundaria.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC de tórax, corte medio, sin alteración.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC de tórax, sin alteración.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC de abdomen.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC de pelvis, revelando quistes anexiales.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Informe de la TC de pelvis y abdomen.

El análisis de este cuadro clínico, paciente de 14 años de edad (adolescente), con alteración de laboratorio (↑VHS y ↑FA) y de imagen

(lesión metafisaria agresiva), apuntan para una hipótesis diagnóstica de osteosarcoma y muy remotamente a fibroma condromixoide, 
como diagnóstico diferencial.

Después del estadiamiento sistémico y local de la lesión, con los estudios de imagen y laboratorios, fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi guiada por radioscopia (Figura 20 a 21). 

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biopsia con aguja Jamshidi y control por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21.A: Detalle de la cicatriz puntifirme, después de la biopsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histología de la biopsia, neoplasia inmadura con intenso polimorfismo, hipercromasia, mitósis atípicas y áreas de neoformación ósea.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalle ampliado del polimorfismo e hipercromasia, caracterizando un osteosarcoma de alto grado.

El tratamiento de este tumor es quimioterapia preoperatoria, seguida de cirugía de resección de la lesión con márgenes oncológicos y quimioterapia postoperatoria.

Después de la quimioterapia (preoperatoria) le fueron realizados los estudios de imagen para evaluación clínica de la respuesta a la quimioterapia de inducción y planteamiento quirúrgico (Figura 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24.A: Rx de frente, después de la quimioterápia (QT) pre-operatoria.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura: 24.B: Rx de perfil, post-QT, con respuesta radiográfica satisfactoria, sin aumento de la lesión.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25.A: RMN coronal T1, post-QT.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25.B: RMN sagital T1, post-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RMN axial T1, post-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RMN coronal T2, post-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RMN axial T2, post-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RMN axial T1, con supresión grasa y captación de contraste, post-QT.

Con una buena respuesta clínica y de imagen, fue confeccionada una prótesis  a la medida especial para este paciente, que permita la reconstrucción funcional, después de la resección del segmento proximal de la tibia, con preservación de los meniscos y reconstrucción capsulo ligamentaria.

Después de realizados tres ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, esperamos la recuperación hematológica de la paciente y realizamos cirugía de resección de la lesión, con márgenes oncológicos y reconstrucción con prótesis especial parcial de tibia proximal (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente en decúbito dorsal horizontal, luego de asepsia y antisepsia. Observe el detalle de la cicatriz puntiforme de la biopsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisión medial de la rodilla, resecando el trayecto de la biopsia y extendiendose anteriormente en dirección a la cresta tibial.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Disección de la piel y tejido celular subcutaneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberación de la fascia y el tejido fibroso en bloque, para cubrir la reconstrucción y el cierre en capa.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberación de la fascia que recubre la pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
figura 35: Abertura de túnel que recubre la inserción de los tendones semitendinoso, sartorio y gracilis.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimiento medial de la fascia en conjunto con los tendones referidos.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserción del periostio de la tibia conjuntamente con el tendón patelar, abajo del área de protección medial del tumor en tibia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuación de la disección desde el tendón conjunto, utilizando bisturí electrico y osteotomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar la continuidad del decolamiento proximal y lateral, observando que le tendón patelar es cuidadosamente liberado. Esto permitirá su reinserción firme en la prótesis y proporcionará una mejor función del cuadriceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: En detalle la liberación realizada. Medialmente el indicador señala los tendones de la pata de ganso disecados en conjunto con la fascia que los recubre. Esto también permitirá una mejor reinserción de la protesis y cobertura. Observe que la cara medial de la región comprometida continua cubierta por tejidos blandos.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 40: Disección cuidadosa medial y posterior en profundidad, exponiendose la vena poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserción del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia utilizando bisturí eléctrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendón patelar liberado. Continuandose con la disección conjunta de los meniscos que son desinsertados de la tibia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberación de la capsula posterior y ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberación del músculo tibial anterior de la inserción de la fascia lata de la tibia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal y el ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberación de la cápsula posterior y músculo poplíteo, sóleo y sindesmosis tibio-peronea.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo el segmento proximal de la tibia está disecado con margen oncológico y preparado para la resección.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Los tejidos blandos son protegidos con un separador y una sierra de Gigle es posicionada para la osteotomía.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: El segmento a ser resecado es medido con ayuda de una regla metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realizando la osteotomía, perpendicular al eje largo de la tibia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento resecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Los meniscos son preservados en conjunto con el complejo capsulo-ligamnetario de la rodilla.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Puntos con hilos de Ethibond 5 son anclados circunferencialmente, iniciandose en la porción posterior de la capsula articular.
Ab41f0c4ba80d7c019b0cd88058AFigura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.283c6 2
Figura 56: Ethibond 5 anclado en inserción del ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: Posicionamiento del componente metálico, diseñado a la medida, especialmente para esta paciente.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Puntos con hilo de acero som anclados a la capsula y a los orificios del componente metálico que va a sustituir el plato tibial.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua la inserción circunferencial de la capsula articular al plato tibial metálico. Fué fijado inicialmente en la porción postero-lateral, depués lateral y ahora vemos la fijación antero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento resecado y componente de polietileno y titanio, que va ser empleado para reconstruir la tibia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fijación lateral con hilos de acero, continuada con hilos de Ethibond en la porción anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de plato metálico de la endoprótesis, con perno central rotatório, totalmente fijado a la capsula articular de la rodilla y al anclaje de reconstrucción ligamentaria, colaterales y cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresado del canal medular de la tibia para cementado de la barra metálica de titanio de la prótesis.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocación de la prótesis y reducción de prueba.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada de la prótesis, luego del test.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Verificación de hemostasia y preparación para el cementado del componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cementado de la prótesis tibial, que posee orificios en el polietileno para anclar el tendón rotuliano, demás ligamentos, tendones y músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cementado, alineandose a la cara anterior de la prótesis con la cresta tibial.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Manteniendose la alineación y compresión hasta el secado completo del cemento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Pasaje de los hilos para la fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaje del perno central al plato metálico y reducción.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Alineación, comprobación de flexo-extensión y fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserción del tendón rotuliano. El punto es pasado primero por el tendón de afuera hacia adentro, después por el orificio de la prótesis y nuevamente por el tendón, ahora de adentro hacia afuera.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Test de flexo-extensión a cada punto realizado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar los tendones de la pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserción de la pata de ganso a la prótesis.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura del borde medial del tendón rotuliano a la pata de ganso
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porción medial del tendón rotuliano suturado a la pata de ganso. La prótesis esta siendo revestida con tejidos blandos, a través de la inserción de los ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximación del músculo sóleo y fascia profunda para completar la cobertura de la prótesis.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura del periostio y fascia del tendón rotuliano con la fascia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Cierre de los tejidos blandos profundos con Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completandose el cierre de la fascia profunda, cubriendo completamente la prótesis.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua el cierre por planos, aproximando los tejidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Colocación de drenaje aspirativo y cierre de subcutaneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Cierre de piel con puntos separados de Nylon 4.0.

     El video muestra el rango de movimiento, durante la operación, que la prótesis parcial de tibia permite. Esta prótesis está hecha de polietileno y de titanio, especialmente para esta paciente y requiere tener el tamaño adecuado para adaptarse al tamaño de los cóndilos femorales.

Video 1: Postoperatorio inmediato, Prótesis estable con buena flexo-extensión de la rodilla.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86: Pieza de osteosarcoma diagnosticado precozmente, resecada con margen oncológico en cara anterior, lateral y medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 86.B: Región postero-medial cubierta por tejido muscular, macroscópicamente normal, como margen de seguridad oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87.A: Corte coronal evidenciando la lesión en la porción meta-epifisaria medial de la tibia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87.B: Corte de pieza resecada con margen oncológico.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Post-operatorio de un mes. Paciente en QT post-operatoria, utilizando inmovilizador de rodilla, deambulando con muletas, sin descarga del miembro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Ejercicios isométricos para fortalecimiento muscular y de mobilización activa de la articulación de la rodilla, sin carga. El paciente es orientado para el ejercicio
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótesis parcial con ligamentoplastia necesitará cerca de seis meses antes de inciar la carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Postoperatorio de seis meses. La radiogtafía control permite observar la formación de tejido con espesor de 3mm, que envuelve la prótesis. Todavía se pueden palpar los hilos de sutura sobre la piel. La QT difiiculta la ganancia muscular.
Video 2: Post operatorio de 6 meses, en quimioterapia adjuvante y fisioterapia motora, permitiendo solamente hasta este momento,  la carga parcial de la pierna operada.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Inicio de carga parcial, seis meses después de la cirugía.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: La paciente consigue descargar la pierna operada, con apoyo. Los tejidos capsulo-ligamentarios ya estan fuertemente adheridos para establizar la rodilla.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta actitud de flexión de la rodilla operada. Nececitará fortalecimiento del cuadriceps y ganar amplitud articular que será más fácil ahora que podemos autorizar la carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: La paciente consigue apenas 45 grados de flexión activa, sin carga. Postoperatorio de seis meses!

Video 3: Postoperatorio de ocho meses, recibiendo quimioterapia adyuvante. Esta paciente comenzó a caminar con carga parcial del miembro operado después de seis meses de la cirugía. Este tiempo fue necesario para la formación de una reacción fibrótica alrededor de la prótesis y para garantizar la fijación del tendón patelar a esta reacción fibrótica.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Solo después de ocho meses fue autorizada la carga total del miembro operado. Ahora no necesita apoyarse de las paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótesis parcial de tibia, con preservación de los meníscos y ligamentoplastia, estable y bien alineada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total y estabilidad articular, ocho meses después de la cirugía.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografía de perfil, después de ocho meses, buena flexión y alineamiento.
Video 4: Post operatorio de ocho meses, inicio de carga total, con buena función.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Postoperatorio de diez meses, y sin quejas. Discreta hipotrofia del miembro inferior derecho.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sin apoyo. Buena estabilidad.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensión completa del miembro inferior derecho. Carga total sin apoyo.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexión de 45 grados con carga. Bien.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexión de 145 grados, muy similar al lado no operado cuando es realizada sin carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografía de frente, postoperatorio de diez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografía de perfil, postoperatorio de diez meses.
Video 5: Post operatorio de un año y dos meses, mejoría signficativa de la función.
Video 6: Post operatorio de un año y dos meses, habilidad total de la rodilla operada.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Postoperatorio de un año y dos meses. Carga total monopodal, buena estabilidad y alineamiento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexión con carga, un año y dos meses de postoperatorio.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografía de frente. Prótesis estable y alineada, después de dos años de cirugía.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografía de perfil, postoperatorio de dos años.

Video 7: Post operatorio de un año y ocho meses de la cirugía.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, buen trofismo del miembro inferior derecho. Postoperatorio de dos años y tres meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dos años y tres meses después de la cirugía. Bien.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexión de 130 grados, con carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexión normal, comparandose los dos miembros sin carga.
Video 8: Post operatorio de dos años y tres meses. Buena función, casi imperceptible la diferencia entre miembros inferiores.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de punto de mononylon que se exteriorizo tardíamente del subcutaneo, después de dos años y siete meses.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografía de frente y perfil, dos años y siete meses de postoperatorio.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografía de frente con tres años de la cirugía.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografía de perfil después de tres años.
Video 9: Post operatorio de dos años y siete meses. Sin quejas, buena evolución y función.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Rodillas estéticamente y funcionalmente semejantes a los tres años y ocho meses después de la cirugía.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Postoperatorio de cuatro años y cuatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Buena extensión de la rodilla.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Buena flexión de la rodilla.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Radiografias después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Postoperatorio de cinco años.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico después de cinco años.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexión con carga simétrica, después de cinco años.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético de la cicatriz quirúrgica, después de cinco años.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: En detalle, la cicatriz quirúrgica después de cinco años.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografía de frente. Postoperatorio de cinco años.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografía de perfil. Postoperatorio de cinco años.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Postoperatorio de cinco años y seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Después de cinco años y seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensión normal y simétrica de los miembros inferiores, después de cinco años y seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexión de 145 grados, con carga, cinco años y seis meses después de la cirugía.
Video 11: Post operatorio de cinco años y seis meses. Sin queja. Excelente función.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografías de frente y perfil, después de cinco años y seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
144: Carga monopodal, después de seis años y tres meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexión con carga total, después de seis años y tres meses.
Video 10: Post operatorio de seis años y tres meses. Excelente función.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 145: Radiografía de frente. Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografía de perfil, postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografía de frente. Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, después de siete años y cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexión con carga total simétrica de 145 grados. Postperatorio de siete años y cinco meses.

Video 12: Post operatorio de ocho meses. Paciente sin quejas, excelente función, logrando sus habilidades.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Postoperatorio de ocho años.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexión con carga total después de ocho años.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura154: Radiografía de frente. Postoperatorio de nueve años.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografía de perfil. Postoperatorio de nueve años.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Postoperatorio de 9 años.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Rodilla estable y alineada con carga monopodal, después de nueve años.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensión simétrica y completa de los miembros inferiores, después de nueve años de la cirugía.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Flexión con carga total. Rodilla estable y alineada, después de nueve años de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Osteoma Osteoide Del Cuello Femoral En Un Niño

Osteoma osteoide del cuello femoral en un niño. Un paciente masculino, de ocho años y cinco meses, refirió dolor en la cadera derecha durante cinco meses. Las radiografías de cadera mostraron una lesión esclerótica con un nicho central en el cuello femoral derecho. (Figuras 1 a 4).

Osteoma osteoide de cuello femoral en un niño – Manejo – Planificación – Técnicas de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 1: Radiografía de pelvis, caderas de perfil, se observa una imagen nodular de aproximadamente 0,5 cm en cuello femoral derecho.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figura 2: Cuello femoral derecho a mayor aumento, la flecha apunta a la lesión de rarefacción ósea y un halo de esclerosis a su alrededor.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 3: Radiografía de pelvis, mirando hacia las caderas, con la imagen de la lesión en la corteza medial. Las flechas resaltan el ensanchamiento del cuello femoral a la derecha.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.
Figura 4: Detalle de cadera derecha agrandada, lesión en la corteza medial del cuello femoral derecho, rarefacción ósea con halo de esclerosis.
La gammagrafía ósea reveló la presencia de una imagen única, con intensa captación en colon. (Figuras 5 a 7).
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 3: Radiografía alar, gran tumor extracortical, intra y extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Para la planificación quirúrgica, en la sala de radioscopia, bajo anestesia, se localiza el cuello femoral y se realiza un pequeño orificio en la cortical, más cercano al centro del nicho, realizando controles en el perfil y frente (Figuras 8 a 11).
Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 8: Radiografía de la pelvis anterior, que muestra el cuello femoral agrandado a la derecha, esclerosis en la región de la calca y áreas de rarefacción medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figura 9: En radioscopía, con una aguja de Kirschner se localiza el punto más cercano posible al centro del nicho.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 10: Visualización del fémur mediante escopia y posicionamiento del alambre cerca del nicho de la lesión.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.
Figura 11: Realización de un agujero más cercano al centro de la lesión, para dejar una marca en el cuello.
Después del marcado, se realiza una tomografía para calcular, al milímetro, la distancia desde el agujero realizado hasta el centro de la lesión (Figuras 12 y 13).
Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 12: Después del marcado, realizamos una tomografía para visualizar el agujero y calculamos la distancia entre esta marca y el centro de la lesión. En este caso, la marca estaba exactamente en el centro del nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figura 13: Cuando la marca no está en el centro de la lesión, medimos la distancia desde el agujero al centro de la lesión en milímetros, así durante la cirugía, al encontrar la marca podemos determinar el centro del nicho.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figura 14: Rev. Bras. Orto. - Vol. 32, nº 3 - marzo de 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figura 15: Rev. Bras. Orto. - Vol. 31, nº 11 - noviembre de 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 16: El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, con la extremidad en abducción.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figura 17: Incisión paralela a la línea inguinal, distal a ella, aproximadamente un cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 18: Divulsión y separación de los músculos aductores y pectíneos y exposición de la cápsula articular de la cadera.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figura 19: Disección de los vasos circunflejos mediales del cuello femoral.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 20: Incisión en la cápsula articular, paralela al cuello y hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figura 21: Apertura de la cápsula articular, proximal e incisión en forma de T.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 22: Exposición de la cabeza femoral y los vasos circunflejos mediales.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figura 23: Ligadura de los vasos circunflejos mediales, para ampliar la exposición del acceso al cuello femoral distalmente.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 24: Apertura de la cápsula articular en la base del cuello, finalizando el acceso en forma de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figura 25: Desprendimiento del periostio del cuello femoral y visualización del orificio realizado con la aguja de Kirschner.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 26: Colocación de una aguja en el orificio para realizar una radiografía de control.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figura 27: Intraoperatoriamente, al abrir el cuello femoral, visualizamos el agujero creado y lo documentamos radiográficamente.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 28: Utilizamos un trépano de 1,3 cm de diámetro, con centralizador, para resecar la lesión en bloque.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figura 29: Adjuntamos un perforador a este trépano, que se activa con cuidado.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 30: El corte circunferencial se realiza hasta una profundidad de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figura 31: Con ayuda de un cincel fino y estrecho, presionamos con cuidado la palanca para retirar el fragmento del bloque.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 32: Cuello femoral tras resección de la lesión posteromedial.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figura 33: Radiografía intraoperatoria que muestra el área de resección medial del cuello femoral.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 34: Radiografía para evaluar la resección completa del nicho. La aguja está en el centro del "nido", una zona de enrarecimiento rodeada de esclerosis ósea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.
Figura 35: Para obtener una buena imagen, es necesario fotografiar la pieza dentro de un recipiente de vidrio que contiene un medio líquido que contiene 50% suero fisiológico y 50% alcohol, para simular los tejidos blandos y permitir la visualización del nicho.
Este defecto óseo representa más del 25% del cuello femoral y puede tardar alrededor de tres años en repararse. En esta localización el riesgo de fractura de cuello es muy alto y debemos tener cuidado y reconstruir el fallo con un injerto autólogo, preferentemente.
Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figura 36: Exposición del ala ilíaca, del mismo lado, para obtener un injerto autólogo.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figura 37: Remoción de un injerto en bloque, “tricortical”, manteniendo el cartílago apofisario del ilíaco y el periostio de las tablas interna y externa, para reconstruir la anatomía.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 38: A - injerto de ala ilíaca resecada, a moldear según el segmento B, resecada con trépano.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figura 39: Injerto modelado (A), según el segmento resecado (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 40: Injerto preparado y listo para ser colocado en el defecto.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figura 41: Defecto reconstruido con injerto autólogo, de cresta ilíaca ipsilateral.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 42: Radiografía de control postoperatorio, tras resección de la lesión y reconstrucción con injerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figura 43: Radiografía de perfil, después de resección y reconstrucción.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figura 44: Cierre de la cápsula articular.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figura 45: Cápsula articular reconstruida y revisión de hemostasia.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado.
Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 46: Trépano con el segmento resecado. Figura 47: Lesión extirpada en bloque, con ayuda de un trépano calibrado para su tamaño.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figura 48: Pieza resecada en bloque, con trépano y cincel.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figura 51: Miembros inferiores simétricos.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 52: Carga en una sola pierna sobre la extremidad operada.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figura 53: Flexión de cadera con carga completa. Buena función articular postoperatoria.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 54: Radiografía postoperatoria tardía, que revela la reconstitución anatómica de la cadera.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.
Figura 55: Radiografía de Lowentein del lado operado. Reconstrucción anatómica.
El osteoma osteoide es una neoplasia ósea benigna que, resecada en bloque, cura la lesión, sin necesidad de ningún otro tratamiento complementario. En lugares con alto riesgo de fractura, como el cuello femoral, la reconstrucción con un injerto autólogo es imperativa para permitir la restitución anatómica de la articulación, permitiendo la función normal de la cadera.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Diáfisis, Técnicas, Tibia 0 comentários

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialización del peroné

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialización del peroné. Paciente de un año de edad, que presenta deformidad angular progresiva en pierna derecha. Atendido por un ortopedista quien realizó radiografías, tomografía y recomendó yeso para corregir la deformidad, Figuras 1 a 9.

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografía panorámica de frente de las extremidades inferiores, realizada el 25 de Enero de 2008, sin alteraciones en las superficies femorales.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: La radiografía de la pierna derecha revela alteración en la diafisis de la tibia, con áreas de rarefacción y deformidad angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: La imagen de lesión y rarefacción cortical de la tibia, radiografía del 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observese la deformidad angular en antecurvatum y rarefacción de la cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografía de 29/01/2008, realizada con inmovilizador de yeso, destacando la lesión cortical que se encuetra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe un tejido displásico subcortical óseo en crecimiento.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografía en 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Se puede verificar a través de la radiografía que la deformidad no tiene relación con la superposición del yeso.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografía con densidad para los tejidos blandos, revelando la extensión de la lesión en el plano axial.

Después de este tiempo, con el empeoramiento de la deformidad, los padres llevan la paciente para nuestra evaluación.

Se diagnosticaron que era displasia osteofibrosa, enfermedad de Kempson-Campanacci. 

Quitamos la inmovilización y estadiamos, con radiografías esqueléticas, dada la baja edad de la paciente, figuras 10 a 17.

Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto de la inmovilización corta y mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Además de no corregir, la inmovilización esta causando una escara en la región del calcáneo
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografía de frente, realizada el 18/02/2008, con evolución de la lesión.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: Lo mismo se observa en la radiografía de perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografía del miembro superior sin alteración, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografía de la cadera sin alteraciones. 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografía del miembros inferiores con lesión en la tibia, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: En mejor detalle, el compromiso de la tibia derecha en radiografía de perfil.

Después de esta etapa, se explica sobre el pronóstico de esta enfermedad a los padres e indicamos la necesidad de intervención quirúrgica. La familia se fue al extranjero, donde consultado otro profesional de la especialidad ysiguió con el, volviendo a nuestra evaluación en diciembre de 2009, con lo que las imágenes que siguen de aquel periodo de acompañamiento, figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografía de frente de la pierna en 22/05/2008, que muestra la evolución de la lesión.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografía de la pierna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto de la radiografía de frente, el 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto de perfil, el 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolución en radiografía de frente, el 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolución en radiografía de perfil, el 17/03/2009
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometría el 23/10/2009, con discreto acortamiento de la deformidad en antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto de la lesión en radiografía de frente, el 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto de la lesión en radiografía de perfil, deformidad en antecurvatum, el 23/10/2009
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografía del 23/10/2009, revelando la extensión diafisaria de la lesión.

Debido a la proximidad de las fiestas de Navidad, propusimos reevaluación en el principios del año y planificación de la cirugia de resección de la lesión y tibialization del peroné para la reconstrucción.

El paciente se reevalúa a principios de febrero de 2010, con la RM, figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial donde observamos el compromiso circunferencial de la lesión, el 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe la estreches del canal medular de la tibia, el 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico el 17/12/2009, con significativo acortamiento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidad el 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, medición de la entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, con saturación grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte en 1/3 medio de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte en 1/3 superior de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010. Observen que el canal medular del perone es mucho mas estrecho y no será posible enclavar un alambre de Kirchnner para la fijación.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: RM sag T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, con supresión grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la distancia entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la longitud de la tibia, el 04/02/2010.

Llevamos a cabo la planificación para la resección de la lesión y la osteotomía de la tibia y el peroné, las figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma de la tibia de frente, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma de la tibia, oblicua, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma de la tibia en perfil, el 04/02/2010, medición de la distancia entre la lesión y las interlineas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico de la pierna. En esta ocasión realizamos la confección de un molde inguino pedico con yeso , para la confección de la ortesis que será utilizada para la inmovilización en el post operatorio.

En esta ocasión realizamos un molde con yeso para la fabricación de aparato ortopédico, que se utilizará para la inmovilización después de la cirugía, las figuras 48 y 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtesis confeccionada a la medida, surco inferior, realización de prueba, antes de la cirugía.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Ótesis confeccionada a la medida, canaleta superior e inferior, realizando prueba antes de la cirugía.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirugía realizada el 19/02/2010. Incisión anterolateral de la pierna derecha. Paciente operada sin utilización de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: La cirugía es realizada con cuidadosa hemostasia para no descompensar a la paciente.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abriendose la fascia del músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Con una gasa disecandose los tejidos blandos, abriendo los planos musculares del tibial anterior, dejando la fascia interna como margen en la cara lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: La cara medial, disecandose el subcutaneo y periostio medial dejando plano de tejido blando como margen de este lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Un alambre de Kirschner fino identifica la interlinea articular del tobillo para la medición del nivel de osteotomía de la tibia proximalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificación de interlinea articular del tobillo y medición del nivel de osteotomia de la tibia distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcación de los niveles de osteotomía de la tibia, proximal y distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserción de la membrana interosea de la pierna y liberación del segmento tibial a ser resecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Protección con separador y realización de la osteotomía proximal de la tibia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Protección con separador y realización de la osteotomía distal de la tibia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento con la lesión resecada. Observe que la hemostacia es cuidadosa, no hay sangramiento, evitandose perdida sanguinea innecesaria.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A continuación, se diseca el segmento distal del perone, un centimetro distal a corte de la tibia, donde será realizada la osteotomía peroneal.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protegiendose con un separador y realizandose el corte peroneal a un centimetro distal al corte de a tibia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A continuación, se prepara el segmento proximal del perone para la osteotomía proximal. Cuidado con el nervio ciático poplíteo externo. Sin disecar los tejidos blandos en exceso, evitando un daño.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomía peroneal proximal, realizandose con micro sierra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Con cuidadosa palanca, se separan los segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Lecho quirúrgico con buena hemostasia. Segmento del perone preparado para la trasnferencia.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Primero se enclavija el segmento distal donde el canal medular es mas estrecho. Si es necesario, se ensancha un poco el canal o se afina el perone en el segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que este segmento del perone debe ser cuidadosamente enclavijado para no fracturarlo.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: A continuación, se enclavija proximalmente, donde el canal de la tibia es mas largo y se hace mas facil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposición del perone para la tibia realizada con exito.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: En detalle, el control estricto de la hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento de la tibia con la lesión, resecado. Lamina de injerto homólogo de tibia escogido para fortalecer la reconstrución.

En la planificación preoperatorio solicitó la preparación de piezas de hueso homólogo, de banco de tejido, de la tibia, para su uso como apoyo.

Encavilhamos generalmente el peroné con alambre de Kirchnner, pero en este paciente no era posible debido a que el canal medular del peroné era demasiado estrecho.

Lo injerto homólogo de tibia se elige y se preparó para la reconstrucción auxiliar. Para regularilzar el espesor se utiliza una fresa hasta que alcanza el tamaño adecuado, las figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Hueso homólogo de la tibia preparado, para su uso como apoyo.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularización del homoinjerto de la tibia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Después de determinar la longitud, quitamos el excedente con una sierra odontologia acoplada al mandril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: El segmento del injerto homólogo sera fijado al segmento proximal y distal de la tibia, actuando como placa.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perforación de orificios para el primer tornillo proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Terrajando paso de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocando primer tornillo proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Corrección de rotación y posicionamiento del injerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realización del primer orificio distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocación del primer tornillo distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perforación del segundo orificio distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fijado los cuatro tornillos, finalizamos la reconstrucción. Hemostasia adecuada para el cierre de la herida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Piel suturada, buena perfusión y buen alineamiento de la pierna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento de la tibia resecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografía de la pieza quirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte de la pieza para evaluación macroscópica de la lesión.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planificación pre operatoria, radiografía con medición de frente, con marcación de los niveles de osteotomías.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planificación pre operatoria, radiografía de perfil con medición, marcando los niveles de las osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografía del post operatorio inmediato, perone enclavado en los segmentos de la tibia e injerto homólogo fijado con tornillos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografía a las seis semanas del post operatorio, 02/04/2010, ya observamndo la mineralización del perióstio peroneal que fue resecado.

Se necesita un cuidado especial con los niños. En el tercer día post-operatorio, en el curativo se observa el inicio de una escara por la compresión, la Figura 94 y 95. Los padres recibieron instrucciones de cómo cuidar el vendaje, dejando sin aumento de volumen a nivel local, evitando la compresión y póngase en contacto conmigo en cualquier caso.

Visitado el paciente en el sexto día del postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico. Su sonrisa se confirma nuestra tranquilidad de saber que todo está bien, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Inicio de escara de compresión que se observó en el día del alta.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara en mayor detalle
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto día postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico

Sorprendentemente, al día siguiente, a las 23h00 la madre hace llamadas que indica que el niño estaba inquieto y febril. Instruido para administrar antipiréticos y mantenerme informado. En la mañana del día siguiente, Sábado, 02.27.2010 hecho llamada para obtener la información. La fiebre no cede y el niño está postrado. Voy a visitar a su casa muy preocupado. Sera infección? Al exponer la pierna encuentro este aspecto clínico !!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Apariencia mediante la eliminación de la parte superior de la abrazadera. El eritema bajo el vestidor con banda lateral normal.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Férula con la capa de EVA justo en el centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinilo). La rosácea, sólo hay cuando en contacto con la E.V.A..

Hay proceso eritematoso ocurriendo sólo cuando hay contacto con el revestimiento del aparato ortopédico. Alergia?

Alergia !!!. El paciente era alérgico a lo revestimiento. Alergia al E.V.A. (Etileno Acetato de Vinilo).

Hablando con la madre, recordó que el niño estaba con nalgas llenas de manchas rojas cuando se juega en la estera de goma. Junto con su padre, retiramos todo el revestimiento de EVA de la  óstesis, forramos con pañal de tela y administrado antihistamínico , que se resolvió la complicación.

La paz reinó de nuevo en aquel sábado 27/02/2010. Tenga en cuenta que el rango de la reacción alérgica es solamente un contacto con E.V.A..

El paciente regresa a la oficina después de seis semanas de la cirugía, figuras 100 a 102 y 1 video.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Con seis semanas de la cirugía, la paciente acude a consulta para evaluación. Bien, sin quejas el 02/04/2010.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Aspecto clínico de la herida operatoria el 02/04/2010, con seis semanas del post operatorio.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensación de la órtesis, carga parcial, con ayuda de los padres. Después de seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorización de dar carga con órtesis, después de seis semanas.
Video 1: inicio de la carga, después de seis semanas de la cirugía.

          A la semana siguiente ya puede caminar sin ayuda, vídeo 2.

Video 2: Carga total con siete semanas de postoperatorio, el 09/04/2012.

          Reevaluación clínica y de imagen en la décima semana después de la cirugía.

 

 
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografía de frente, después de diez semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografía de perfil, depués de diez semamas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: En detalle el aspecto de la consolidación proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Con penetración mas adcuada, detalle de la consolidación distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, flexión de la rodilla.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, extension de la rodilla.
Video 3: Función de flexo-extensión de la rodilla, después de 14 semanas de la cirugía.
Video 4: Marcha después de 14 semanas de la cirugía, aún usando la ortesis para protección de la reconstrucción.

          Después del tercer mes, liberamos el uso de ortesis y el paciente empieza a caminar sin muletas.

Video 5: Marcha con 16 semanas de postoperatorio, sin la ortesis.
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: El injerto homólogo tiene sus complicaciones. Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorbido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (23/06/2010 , aun con los tornillos)
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico con 18 semanas del post operatorio.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorvido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (28/07/2010, aun con los tornillos). Estos cuatro tornillos son retirados el 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico con cinco meses de post operatorio.
Video 6: Deambulación después de cinco meses.
Video 7: Paciente después de seis meses de la cirugía. 
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografía después de siete meses de la reconstrucción, de frente, el 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico despues de siete meses de la reconstrución, el 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Después de siete meses de la reconstrucción, 27/09/2010.
Video 8: Después de siete meses de la recoinstrucción, 27/09/2010.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico y función normal, depués de un año y un mes de la cirugía, flexión dorsal del tobillo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexión plantar normla, después de un año y un mes de la cirugía.
Video 9: Función normal, marcha sin claudicación, depués de un año y un mes de la cirugía, 28/03/2011.
Video 10: El paciente presenta desenvolvimiento normal, después de 13 meses del postoperatorio.

Como mencionamos en las figuras 112 y 114, el homoinjerto tiene sus limitaciones. Cuando comienza a ser integrado, que está empezando a ser reabsorbido para después ocurrir la re-osificación. En esta fase hay el debilitamiento del hueso estructural. En este caso ocurre una fractura de estrés en el mismo hueso “trasplantado”. Considere las figuras 121 a 125, siguiente.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografía del 29/05/2012, con fractura de stress ! ! !
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografía del 29/05/2012, perfil, con fractura de stress ! ! !
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: En detalle la fractura de stress ! ! !
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografía del 30/07/2012 con callo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Callo hipertrófico, de perfil.

El paciente tenía cojera por el dolor. El homoinjerto recibe parte de la carga lo que impide el engrosamiento del peroné, retrasando el fenómeno de la tibialization. En los casos anteriores, no use injertos de banco de hueso y no tenía dificultades con la integración del peroné, que tibializou sin dificultad.

A pesar de esta complicación, se ha formado en el callo hipertrófico y la cojera desapareció.

Video 11: Paciente el 04/10/2012, depués de la consolidación del injerto. 
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente el 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de la cirugía y once meses después de la fractura de stress del hueso del banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Funcion después de dos años y dos meses de la reconstrucción.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografía del 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de cirugía y once después de la fractura de stress del hueso de banco. Observe que la cicatriz del callo se encuentra mas distal, debido al crecimiento de la tibia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografía de perfil, 20/04/2013.

La fisis proximal de la tibial , en la rodilla, crece más que la fisis distal, en lo tobillo, lo que conduce a la migración distal de la cicatriz del callo óseo.

Video 12: El paciente camina con discreta claudicación, similar a la marcha de pseudoartrosis, el 20/04/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocurre nueva reabsorción del injerto del banco, deshaciendo el callo hipertrófico y reapareciendo un trazo de fratura de stress. Nueva formación de callo, rehaciendo la consolidación. Radiografía del 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: La desventaja del hueso del banco de tejidos es confirmada con esta segunda complicación, reabsorcion del injerto homólogo, radiografía del 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Nuevo callo hipertrófico, radiografía del 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia de perfil del 22/07/2013, callo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico del 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: El callo hipertrófico hace protrusión en 1/3 medio distal de la tibia.
Video 13: Paciente el 22/07/2013.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: El 11/10/2013 La paciente cae cuando salta la cuerda en la escuela, sufriendo una fractura de perone y del injerto óseo del banco de tejidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fractura del perone, después de caer saltando la cuerda en la escuela. Fragilidad local de la ¨pseudo-artrosis hipertrófica¨ del injerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Los padres enviaron las imagenes por SMS y orienté al ortopedista que los atendió a realizar una inmovilización con férula inguino pedica y enviar para el consultorio.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar la fractura incruentamente y confeccionamos un yeso inguino pedico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografía de control de frente el 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografía de control en perfil, el 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografía de control después de seis semanas, de frente, el 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografía de control después de seis semanas, perfil, el 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografía de control después de ocho semanas, de frente, el 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografía de control después de ocho semanas, perfil, el 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fractura consolidada, radiografía de control después de diez semanas, de frente, el 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fractura consolidada, después de diez semanas, perfil, el 19/12/2013.
Video 14: Buena función el 20/12/2013.
Video 15: Autorizada la carga total, discreta claudicación. 
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente después de tres meses de la fractura del perone y después de 4 años de la cirugía, en 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal después de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexión con carga, depués de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fractura de perone consolidada y remodelada, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/07/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 152: Callo hipertrofico del injerto homólogo de la tibia, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/02/2014.
Video 16: Función el 15/01/2014, aún con discreta claudicación.
Video 17: Mejoría significativa de la marcha, sin claudicación, con buena función, depués de cuatro meses de la fractura, el 12/02/2014, depués de cuatro años de la transferencia del perone para la tibia.
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografía frontal, del 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografía de perfil, el 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografía ampliada de la reconstrucción con autoinjerto de peroné e injerto homólogo, del 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente el 10/11/2015, aspecto clínico cinco años y nueve meses después de la cirugía.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses de posoperatorio, en carga de peso bípedo.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses postoperatorio, aspecto clínico de perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses postoperatorio, carga de peso en una sola pierna, sobre la pierna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, el 10/11/2015, flexión activa, con carga.
Video 19: Paciente después de 5 años y 9 meses de postoperatorio, flexión y extensión normal de rodilla, sin carga.
Video 20: Paciente del 10/11/2015, cinco años y nueve meses después de la cirugía, miembros simétricos, marcha sin cojera, flexión y extensión de miembros inferiores normales, con carga completa.
Video 21: Equilibrio y carga completa sobre el miembro operado, retirando la sandalia, cinco años y nueve meses después de la cirugía, el 10/11/2015.
Video 22: Equilibrio y carga completa sobre el miembro operado, en sandalias, cinco años y nueve meses después de la cirugía, el 10/11/2015.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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